1 / 31

Preventiv kardiologi Lipider

Preventiv kardiologi Lipider. Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 22.11.12. Preventiv kardiologi- behandlinger. Høyt blodtrykk. Røyking. Diabetes II Metabolsk syndrom Overvekt. Økt LDL kolesterol. Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak. Årsaker Gener Kosthold

Download Presentation

Preventiv kardiologi Lipider

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Preventiv kardiologiLipider Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 22.11.12

  2. Preventiv kardiologi- behandlinger Høyt blodtrykk Røyking Diabetes II Metabolsk syndrom Overvekt Økt LDL kolesterol

  3. Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak Årsaker Gener Kosthold Alder

  4. 18 år med statin-studier 4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPSLIPID 1994 1995 1996 1998 First 5 forsøk viste reduksjon i morbiditet og mortalitetmot placebo MIRACL HPSPROSPERALL-HAT LLT ASCOT-LLA PROVE ITALLIANCECARDSA to Z 2001 2002 2003 2004 • Andre grupper • Fokus på andre høyrisiko-grupper • – akutt koronarsykdrom, eldre, hypertensjon, DM • Andre sammenlikninger • – mot usual care (ALLIANCE, ALL-HAT) • – Mot annen statin (PROVE IT, A to Z) Intensitet av statinbehandling hos pasienter med CHD Slag-pasienter Pasienter med høy CRP Pasienter med aorta stenose TNT IDEAL SPARCL JUPITER SEAS 2005 2006 2009-10

  5. JUPITER – Rosuvastatin vs placebo hos pasienter med høyt CRP Placebo 0.08 Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P<0.00001 for endepunkt HKS død, slag, MI, Ustabil angina, revaskularisering 0.06 Cumulative Incidence Rosuvastatin 20 mg 0.04 0.02 Number need to treat 2 år =95 5 år ekstrapolert=25 0.00 0 1 2 3 4 Follow-up (years) Number at Risk Rosuvastatin 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157 Placebo 8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174 *Extrapolated figure based on Altman and Andersen method Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

  6. Hvilke lesjoner gir hjerteinfarkt? 100 100 14% 80 80 18% 60 60 68% Coronary stenosis before MI (%) 40 40 20 20 0 0 Ambrose1988 Little1988 Nobuyoshi1991 Giroud1992 All 4studies <50% 50%-70% >70% Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

  7. Total kolesterol = HDL kolesterol (~ 25%) VLDL kolesterol (~ 10%) LDL kolesterol (~ 65%) Friedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/l LDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)

  8. Lipidtriaden Kylomikroner, VLDL, ogdereskatabolskerestpartikler (triglyserider) HDL LDL pro-aterogene anti-aterogene

  9. Acetyl CoA HMG CoA HMG CoA Statin reductase Mevalonate 5-Pyrophosphomevalonate Isopentyl pyrophosphate Increased LDL receptor 3,3-dimethyl pyrophosphate expression Isoprenoids Geranyl pyrophosphate Farnesyl pyrophosphate Squalene Lanosterol Cholesterol ¯ Cholesterol (reg. pool) Protease LDLR-gene SREBP SRE

  10. Plasmin Plasminogen Plasma Lp(a) Vessel b VLDL Wall Lp(a) LDL b VLDL Foam Cell HDL OxLDL LDL Oxidation HDL Macrophage Smooth Muscle Cells OxHDL Chemotactic Cholesterol Factors Athersclerotic Lesion

  11. 4S-Placebo 25 Primær prevensjon Sekundær prevensjon 20 4S-Simvastatin LIPID-Placebo 15 CARE-Placebo Prosent av pasienter med koronar hendelse LIPID-Pravastatin HPS-Placebo 10 WOS-Placebo HPS-Simvastatin WOS-Pravastatin CARE-Pravastatin 5 AFCAPS-Lovastatin AFCAPS-Placebo 0 1,29 1,81 2,33 2,84 3,36 3,88 4,40 4,91 5,43 LDL kolesterol, mmol/L Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/L reduksjon i LDL C

  12. Lipider: risikoverdier Totalkolesterol eller total/HDL kolesterol > 4 - 5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol < 1,0 mmol/l (menn) < 1,2 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)

  13. SCORE Menn 10-års risiko for død av HKS Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818

  14. SCORE Kvinner 10-års risiko for død av HKS Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818

  15. Relative risk chart. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818

  16. Lipidforstyrrelser: diagnoser • Familiær hyperkolesterolemi (1/300) • Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) • Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til diabetes type 2 (svært hyppig) • Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider • Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi (med alder) • Hyper-lipoprotein (a)

  17. Familiær kombinert hyperlipidemi Klinisk Mekanisme Biokjemi Genetikk • Økt risiko for koronar og perifer aterosklerose • Assosiert med høyt blodtrykk og insulinresistens • Hepatisk overproduksjon av VLDL • Nedsatt opptak av fettsyrer i fettceller • Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider • Lavt HDL kolesterol • Høy apo B og små tette LDL • Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ • Familiemedlemmer har ulike fenotyper • Autosomal dominant med utsatt ekspresjon • Ulike genetiske årsaker

  18. Familiær kombinert hyperlipidemi kol. MI 55 ? kol. 10 år trig. trig. kol. trig. kol.

  19. Polygenetiskog postmenopausal hyperkolesterolemi 180 Kvinner 160 Menn 140 LDL-Kolesterol 120 100 Mean values (mg/dl) 80 HDL-Kolesterol 60 40 20 VLDL-Kolesterol 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Age

  20. Behandlingsmål Veldig høy risiko Høy - vanlig risiko Tilstrebe LDL C < 2,5 mmol/l hvis SCORE 5-10% eller LDL C 3,0 mmol/l hvis SCORE <1-5% • Etablert HKS, diabetes type 2, diabetes type 1 med målorganskade, kronisk nyresykdom, multiple risikofaktorer som gir SCORE 10% • Tilstrebe LDL C < 1,8 mmol/l

  21. Lipidsenkende legemidler Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) Simvastatin (toppdose: 40 mg) Atorvastatin (toppdose: 80 mg) Rosuvastatin (toppdose: 40 mg) Pravastatin (toppdose: 40 mg) Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel) Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-Ezetrol) Nikotinsyre (Niaspan, Treadaptiv) Fiskeolje (Omacor og andre) Fibrater (ikke registrert i Norge)

  22. Hvilken medisin til hvilken profil? Triglyseridnivå bestemmer: Obs sekundære årsaker til økte triglyserider (alkohol, fedme, diabetes type 2, noen medikamenter) Tg < 5 -bruk statin, evt. ezetimibe Tg >5-10 - fibrat, nikotinsyre, fiskeolje (oftest henvises)

  23. Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser 6% nedgang 6% nedgang Reduksjon i LDL-C (%) 6% nedgang 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Statin (mg) Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.

  24. Mindre enn forventet eller fallende effekt av statiner Tar pasienten medisinen? Til riktig tidspunkt? Sekundær hyperlipidemi? Hypothyreose Leversykdom Nyresykdom, spes. proteinuri Diabetes type 2 Økning i vekt? Forandring i kostholdet? Andre medisiner? Bivirkninger (libido, muskel, psykiske plager)?

  25. Myopati Doseavhengig Ikke forskjell mellom ulike statiner i prinsippet Vær på vakt hos elder, folk med lav muskelmasse, ved utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4 Trenger ikke å ha økning i CK Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent) Økning i leverenzymer Doseavhengig Tilstrekkelig å følge ALAT Reversibelt ved seponering Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre FDA har bestemt at leverenzymer trenger ikke å følges opp hvis OK 6-8 uker etter behandlingsstart Bivirkninger av statiner

  26. Muskelsymptomer relatert til statiner Vanderberg & Robinson Curr Atheroscler Rep 2010

  27. Spesielle pasientgrupper • Fertile kvinner • Gravide og ammende • Nyresvikt • Transplanterte • HIV

  28. Kvinne f. 1984 Budsjettansvarlig, gift, 1 barn. Far døde 90, mor døde 54 av cancer, 2 av mors 3 søstre hadde hjerteproblemer men døde sent. 2 brødre av mor døde 60, ukjent årsak. Mormor hjertedød 54, morfar døde 73 Ingen sykdommer/ medikamenter, normal mens Kolesterolverdier over 8 i 3 år, nå 8,3. HDL kolesterol 1,4, triglyserider 1,0 Høyde 177, vekt 72, BT 120/70 Røyker 10/dag Flere prøver? Diagnose? Risiko?

  29. Kvinne 67 år • Gift sekretær, BMI 33 • BT 125/85 (på blodtrykksenkende medisiner) • Røyker ikke og lite alkohol • Tålte ikke atorvastatin • Blodprøver • Kolesterol 8,3, HDL kolesterol 1,4, triglyserider 3,5, LDL kolesterol 5,5 • HbA1c 7,0

  30. Selvstendig næringsdrivende mann 48 år Gift, datter 6 år. Mor døde 56 år gammel av hjerneblød. (Brufen). Ingen tidlig HKS eller hyperkolesterolemi i familien. Røyker 20; alkohol: moderat. Høyde 168, vekt 83, BT 135/85, høy liv/hofte ratio (1,1) Total kolesterol 12, triglyserider 22 (før kol 10-11, trig. 13-17).  Lipiddiagnose og CVD risiko Han tenker på røykeslutt. Gi ham råd.

More Related