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Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine

Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair) Mc Master University, Hamilton JAMA 1992; 268:2420-2425 Members from: Hamilton, Toronto, Kingston, Ottawa, Chapel Hill, Houston, San Antonio and Paris.

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Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine

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  1. Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair)Mc Master University, Hamilton JAMA 1992; 268:2420-2425 Members from: Hamilton, Toronto, Kingston, Ottawa, Chapel Hill, Houston, San Antonio and Paris

  2. Evidence-based medicine Unsystematic observations from Systematic observations replace clinical experience are a valid clinical experience and intuition.way of building knowledge. Pathophysiological principles are Rationales for diagnosis anda sufficient guide for clinical treatment which follow from practice. basic pathophysiology principles may be in fact incorrect. Clinical experience and common Understanding of certain rules of sense allows the evaluation of evidence is necessary to correctlynew tests and treatments. interpret literature on causation,prognosis, diagnostic tests and treatment strategy. JAMA 1992; 268:2420-2424

  3. Définitions Evidence : Caractère de ce qui s’impose à l’esprit avec une telle force qu’il n’est besoin d’aucune preuve pour en connaître la vérité, la réalité. Certitude (Robert) Evidence : Chose qui s’impose à l’esprit, d’une certitude absolue, manifeste indiscutable (Larousse) Evidence : Preuve (Harrap)

  4. Evidence based medicine 1. Evidence based medicine is “The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”. 2. The best evidence is clinically relevant research “especially patient-centered clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests, the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens”. Sackett et al. BMJ, 1996;312:71-2.

  5. La « matière médicale »(Bichat in Considérations critiques sur la classification des médicaments suivies d’un nouveau plan de matière médicale, par GG Lafont-Gouzi, 1803) « Incohérent assemblage d’opinions, elles-mêmes incohérentes, elle est peut-être de toutes les sciences celle ou se peignent mieux les travers de l’esprit humain. C’est un ensemble informe d’idées inexactes, d’observations souvent puériles, de moyens illusoires, de formules aussi bizarrement conçues que fastidieusement assemblées ».

  6. La médecine fondée sur des preuves Avantages Risques Rationalisation des pratiques Priorités aux stratégies les moins médicales coûteuses Protection des malades Frein à l’innovation Plus intellectuel à la routine Incompréhension de l’incertitude clinique par les médecins et les malades Evaluation critique de l’information Terrorisme intellectuelprofessionnelle

  7. Problems in the « Evidence » of « Evidence-based medicine »Alvan R. Feinstein, Ralph I. Horwitz The laudable goal of making clinical decisions based on evidence can be impaired by the restricted quality and scope of what is collected as « best available evidence ». The authoritative aura given to the collection may lead to major abuses that produce inappropriate guidelines or doctrinaire dogmas for clinical practice. Am. J. Med. 1997, 103:529-535.

  8. Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872)

  9. L’usage des saignées pour soulager l’oppression de l’inflammation des pneumonies Critères d’inclusion 77 patients en bonne santé avant la pneumonie Deux groupes non randomisés (41 vs 36) Saignée précoce (âge moyen 41 ans) Nombre de saignées : 2.8 Saignée tardive (âge moyen 38 ans) Nombre de saignées : 2.3 Résultats Durée de la maladie Mortalité RR Saignée précoce 17.8 jours 44 1.8 (0.9—3.5) Saignée tardive 20.8 jours 25 1.0 Conclusion L’effet bénéfique de la saignée est beaucoup moins net que ce que l’on croit communément.

  10. Pierre Louis à Broussais (1834) « M. Broussais ne procède pas ainsi. Ses théories, ses vues thérapeutiques le persuadent qu'un traitement est supérieur à un autre, et il affirme, de la meilleure foi du monde que cela est. Mais à supposer qu’il en fut réellement ainsi, que le tact de M. Broussais ne fut pas sujet à erreur, encore faudrait-il le démontrer.»

  11. Archie Cochrane “Une grande critique de notre profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné”

  12. Pourquoi le besoin d’une médecine fondée sur des preuves ? • La croissance exponentielle des informations • La démocratisation de la statistique • La rapidité d’introduction de nouvelles technologies • La variabilité des pratiques médicales • La non-qualité • La demande du public • La pression financière

  13. La variabilité des pratiques médicales et des résultats Variabilité des personnes - biologiques - psychologiques - sociales Variabilité des méthodes de mesure - informatives - exactes - précises - sensibles Variabilité des choix - médecins - malades Variabilité des mises en œuvre - observance

  14. The need for assessing the outcome of common medical practices WHICH RATE IS RIGHT? J.E. Wennberg New Engl. J. Med. 1986; 314: 310-311

  15. Taux d’intervention pour 10 000 patients par zone géographique de l’Etat du Vermont (J Wennberg, Science 1973)

  16. Variability in medicine Symptom prevalence in hypertensive patients according to the method of interrogation Total (%) Range (%) p* 5 physicians 5 groups of 50 patients Palpitations 30.2 17-48 <.05 Dizziness 20.0 6.5-33 <.05 Headaches 49.8 23-56 NS 250 self-administered questionnaires Palpitations 54.9 50-68 NS Dizziness 43.4 37.7-48.6 NS Headaches 59.2 54-68 NS * X2 between the five physicians G. Chatellier et al.Eur. Heart J. 1982; 3: Suppl. C: 45-52

  17. Les cinq étapes incontournables des progrès sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées 1. Etudes transversales : suggestives - Association - Temporalité ? 2. Etudes longitudinales : suggestives - Association - Temporalité - Cohérence des études 3. Contexte physiopathologique : suggestif - Expérimental - Biomarqueurs: imagerie, peptides 4. Etudes randomisées contrôlées : recommandation - Critère d’évaluation majeur - Critères de substitution - Risques - Signification statistique vs. clinique 5. Suivi en population :confirmation et impact

  18. Intended effects of therapy 1. Randomised controlled trials 2. Prospective follow-up studies 3. Retrospective follow-up studies 4. Case-control studies 5. Anecdotal: case report and series Discovery and explanation 1. Anecdotal: case reports and series, findings in data, literature 2. Case-control studies 3. Retrospective follow-up studies 4. Prospective follow-up studies 5. Randomised controlled trials Hierarchy of study designs D’après JP Vandenbroucke, PLoS Medicine 2008:5; e67

  19. Standards de publication • Essai clinique : CONSORT statement • Étude diagnostique : STARD • Méta –analyse : QUORUM • www.consort-statement.org • Etude d’observation : STROBE • www.strobe-statement.org • Recommandation pour la pratique clinique : AGREE www.agreecollaboration.org • Niveau de preuve : GRADE • www.gradeworkinggroup.org • ………….

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