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B Delaby, J Gondry, Ph Merviel CGO CHU Amiens

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Thrombo-embolie Veineuse et grossesse traitement hormonal OP, THS, SERM Thrombophilies et dysgravidies. B Delaby, J Gondry, Ph Merviel CGO CHU Amiens. Grossesse et TEV : épidémiologie (1). Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements

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Presentation Transcript
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Thrombo-embolie Veineuse et grossesse traitement hormonal OP, THS, SERMThrombophilies et dysgravidies

B Delaby, J Gondry, Ph Merviel

CGO CHU Amiens

grossesse et tev pid miologie 1
Grossesse et TEV : épidémiologie (1)
  • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements
  • Incidence TEV = 62 / 72 201 : 8,6 / 10 000 accouchements  1 / 1000
  • TVP anté-natale grossesse 41
  • Incidence TEV grossesse : 5,7 / 10 000 accouchements
  • 7,4 / 10 000 F-années
  • TEV post-partum 21
  • Incidence TEV post-partum : 2,9 / 10 000 accouchements
  • 25 / 10 000 F-années
  • TEV après la sortie de l ’hôpital + + +
  • McColl MD, Greer A Thromb Haemost 1997;78:1183-1188

RR= 3,4

grossesse et thromboses pid miologie 2
Grossesse et thromboses : épidémiologie (2)
  • Etude prospective de cohorte : Finlande 1997 : 100 000 grossesses
  • Registre national sérologie anté-natale
  • Registre national des hospitalisations
  • Incidence thromboses veineuses = 96  1 / 1000
  • Incidence thromboses artérielles = 11  0,1 / 1000
  • Hiltunen L ISTH 2001
grossesse et tev pid miologie 3
Grossesse et TEV : épidémiologie (3)
  • EP : 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle
  • (EP, hémorragie délivrance)*
  • Risque relatif
  • TEV grossesse :6versus risque basal#
  • TEV post-partum : 3 - 5versus grossesse$
  • #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97,$Rosendaal 97
dur e du risque de tev d lai entre accouchement et ep fatale
Durée du risque de TEV : Délai entre accouchement et EP fatale
  • Délai après accouchementvoie bassecésarienne
  •  7 j 27 40 % 19 37 %
  • 8 - 14 j 14 20 % 12 23 %
  • 15 - 42 j 27 40 % 21 40 %
  • 6 semaines post-partum: EP fatale après sortie de l ’hôpital + + +
  • 1970 - 1987 England & Wales Greer IA 1994
grossesse et tev pid miologie 4
Grossesse et TEV : épidémiologie (4)
  • Facteurs de risque de TEV
  • -âge maternel > 30§ - 35*°&ans
  • -parité  4 §°& ,
  • -césarienne ° (en urgence)* ; forceps&
  • -hémorragie&
  • -pré-éclampsie °
  • -vomissements*
  • -chirurgie*
  • -infection°&
  • -immobilisation*&
  • -obésité*°
  • -maladie intercurrente majeure°
  • -varices°
  • -ATCD personnels ou familiaux*(1er degré)°,
  • -thrombophilies*
  • #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97, °RCOG 95, $Rosendaal 97, &Toglia 96
grossesse et tev particularit s cliniques 1
Grossesse et TEV : particularités cliniques (1)
  • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97
  • Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92
  • Trimestre de présentation TVP : 3ème trimestre seulement ?
  • Glasgow (n= 36) Hamilton (n=60)
  • 1er trimestre 22 % 22 %
  • 2ème trimestre 19 % 47 %
  • 3ème trimestre 58 % 32 %
  • En fait le risque semble augmenter
  • dès le début du 2ème trimestre
grossesse et tev particularit s cliniques 2
Grossesse et TEV : particularités cliniques (2)
  • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97
  • Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92
  • Membre inférieur atteintgauche> bilatéral > droit
  • Glasgow n=51 84 % - 16%
  • Hamilton n= 60 97 % 3 % 0
  • compression veine iliaque G par artère iliaque Dte
  • artère ovarienne croise la veine uniquement du côté G Greer 99
  • Niveau supérieur thrombus : Ilio-fémoral 72 % > sural 9 % Greer 99
  • association avec circulation collatérale péri-ovarienne ou thrombose
  • douleurs pelviennes
grossesse et tev particularit s cliniques 3
Grossesse et TEV : particularités cliniques (3)
  • TV ovarienne post-partum
  • Incidence : 1 / 3000 accouchements
  • 1 / 9000 voie basse  1 / 800 césariennes
  • ic positif : scanner, IRM > écho-doppler
  • Facteurs de risque : infection utérine, césarienne, thrombophilie
  • Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997
  • Syndrome d’hyper stimulation ovarienne compliqué de thrombose
  • thromboses artério/veineuses rares : 30 cas rapportés
  • sites thromboses : A cérébrales, V réseau cave sup > réseau cave inf
  • induites par hyperstimulation ovariennes lors FIV
  • Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00
dysgravidies
Dysgravidies
  • Thromboses placentaires  Complications obstétricales
  • 1 - 5 % des grossesses
  • pré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsie
  • HELLP syndrome : haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
  • RCIU retard de croissance intra utérin, petit poids naissance
  • hématome rétro-placentaire
  • mort fœtale in utero
  • N-Né mort-né
  • prématurité
  • infarctus à l’examen du placenta ; écho-döppler utéro-placentaire
  • Pertes fœtales inexpliquées
  • avortements tardifs 2ème trimestre
  • avortements précoces récidivants ( 3) 1er trimestre
  • Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999

Thrombophilies

Génotypes impliqués : mère et foetus

dysgravidies pid miologie
Dysgravidies : épidémiologie
  • Etude prospective de cohorte : Finlande 1997 : 100 000 grossesses
  • Registre national sérologie anté-natale
  • Registre national des hospitalisations
  • Incidence fausses couches = 1189  12 / 1000
  • Incidence pré-éclampsies = 1074  11 / 1000
  • Incidence éclampsies = 20  0,2 / 1000
  • Incidence N-Né mort-nés = 223  2 / 1000
  • Hiltunen L ISTH 2001
contraception oestro progestative oii p et risque de tev chez f apparemment en bonne sant 1
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (1)
  • OII/P “minidosées” : 2ème génération : 30 - 40 µg éthynil-oestradiol
  • Risque relatif : 3 - 6versus risque basal
  • Risque absolu : 3 - 4 / 10 000années-F sous OII/P versus1/10 000 basal
  • Risque accru persistant ; maximum 1ère année ; risque cesse arrêt OII/P
  • OII/P “3ème génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène
  • Risque relatif: 6 - 10versus risque basal
  • Risque absolu : 1 / 1000 années-F durant 1ère année
  • Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001
contraception oestro progestative oii p et risque de tev chez f apparemment en bonne sant 2
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (2)
  • OII/P “3ème génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène
  • 3ème G : désogestrel, gestodèneversus 2ème G : lévonorgestrel, norgestrel
  • Risque relatif : 1,4 - 4 méta-analyse IC 95 % [1,6 – 3,2]*
  • OII/P contenant cyprotérone
  • Risque relatif (OR) : 3 - 4 versus OII/P 2ème G contenant lévonorgestrel
  • Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001
contraception oestro progestative oii p et risque de tev chez f apparemment en bonne sant 3
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (3)
  • Risque TEV
  • F 15 - 44 ans apparemment en bonne santé0,5  1 /10 000 F-an
  • F sous contraception
  • éthinylestradiol < 50 µg + levonorgestrel 2 /10 000 F-an
  • éthinylestradiol > 20 µg + désogestrel ou gestogène 3  4 /10 000 F-an
  • Grossesse6 /10 000 grossesses
  • EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01
contraception oii p thrombophilies risque de tev
Contraception OII/P  Thrombophilies : Risque de TEV
  • Incidence TVP per 10 000 F-années Risque relatif
  • Facteur V Leiden[F 15 - 49 ans]
  • basal 0,8 / 10 000 1
  • OII/P 3 / 10 000 4
  • V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7
  • OII/P + V Leiden 28,5 / 10 00035
  • Facteur II G20210A
  • basal 1
  • G20210A hétérozygote 2 - 4
  • OII/P + II G20210A 16
  • Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535
traitement hormonal substitutif m nopause et risque de tev chez f apparemment en bonne sant
Traitement hormonal substitutif ménopauseet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé
  • Risque relatif : 2 - 3,5versus risque basal
  • Augmentation du Risque Absolu lié THS chez  âge > 50 ans
  • 2 / 10 000/années sous THS versus risque basal
  • Risque accru persistant ; maximum 1ère année
  • Oestrogènes per os ; trans dermique
  • oestrogènes conjugués équins ; oestradiol
  • Manson 2001, Rosendaal 2001
  • Essai randomisé THS chez F ATCD TEV : essai EVTET
  • récidive TEV sous THS : 8,5 % / anversus1,1 %/an sous placebo
  • Hoibraaten E Thromb Haemost 2000;84:961-967
ths thrombophilies risque de tev
THS  Thrombophilies : Risque de TEV
  • Risque relatif
  • Facteur V Leiden
  • basal 1
  • THS 3
  • V Leiden hétérozygote 4
  • THS + V Leiden 15
  • Rosendaal FR J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380
serm selective oestrogen receptor modulators et risque de tev
SERM Selective oestrogen receptor modulatorset risque de TEV
  • Tamoxifène, Raloxifène
  • Indications : K du sein, ostéoporose : prévention et traitement
  • Essai MORE 1999* : Raloxifène
  • 7705 F ménopausées médiane de suivi : 40 mois
  • Risque relatif TEV :3,1[1,5 – 6,2]Raloxifène versus Placebo
  • Riggs 2003, Peverill 2003, Brincat 1999, *Cummings 1999
facteurs de risque de tev bertina 1999 risque relatif risque attribuable 1
Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (1)
  • Prévalence pop générale RR de TEV RA population
  • Grossesse 5% 4 10-15%
  • Accouchement,PP 1% 14 12%
  • OII/P 40% 4 50-67%
  • THS 25-40% 4 40-50%
  • p : prévalence dans la population générale
  • RR : risque relatif
  • p (RR - 1) 0,4 x 3
  • RA : risque attribuable = = = 54 %
  • 1 + p (RR - 1) 1 + 0,4 x 3
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