MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR

1. MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR

2. Maksillofasial travmalarda; Yumuşak doku yaralanmaları Yumuşak doku yaralanmaları ile birlikte kemik kırıkları Kemik kırıkları

3. Çene yüz bölgesinde görülen travmaların %60’ından fazlasında diğer bölgelerde de kırık mevcuttur.

4. Etyoloji Trafik kazaları Kavga Darp Spor Ev kazaları İş kazaları Ateşli silahla yaralanmaları

5. Etyoloji ve Görülme Sıklığı En yaygın sebepler trafik kazaları ve şiddete maruz kalmadır. Avrupa’da %35.6 ile trafik kazaları, Amerika’da %69 ile şiddet en yaygın sebeptir Türkiye’de genel kabul gören bir oran yoktur !

6. Çene Yüz Yaralanmalarında Teşhis Anamnez Klinik Muayene İnspeksiyon Palpasyon Radyolojik Muayene Direk grafiler Bilgisayarlı tomografi

7. Ciddi yüz yaralanması bulunan tüm hastalarda, -emin oluncaya kadar - boyun yaralanması da varmış gibi davranılmalıdır.

8. ACİL YÖNETİM : A B C Havayolu Basitçe, boyun ekstansiyonu olmadan chin lift, jaw thrust ve orofaringeal aspirasyon, sıklıkla hava yolunu temizlenir Mandibula kırıklarında ise kemik desteğinin kaybı,’flail mandibula’’ya yol açarak,dilin hava yolunu tıkamasına sebep olur. Böyle bir durumda, ağzı açın, gazlı bez, bir havlu kenarı veya dilin ön kısmına atılacak geniş bir sütür ile dili öne doğru çekilir.

9. Servikal omurga, klinik ve radyolojik olarak normal olarak değerlendirildikten sonra hastanın dik oturmasına, öne eğilmesine izin verilerek hastanın ağzına aspirasyon sondası verilir.Bu pozisyon, önemli mandibula fraktürü olan hastalarda hayat kurtarıcı olabilir. Basit manevralara yanıt vermeyen hastalar entübe edilebilir.

10. Orta hat travmalı hastalarda, kribriform tabakanın zedelenmiş olması ihtimali nedeniyle, nasotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır. Nazokranial entübasyona ve ciddi burun kanamasına yol açabilir.

11. Entübasyonda dikkat edilecekler; Hızlı ardışık entubasyon fasial travmada özel risk taşır. Bu tehlikeler entübasyona ait başarısızlığı ve takiben bag-valve maska ait yetersizliği kapsar. Paraliziden önce herhangi bir hastada, maske ventilasyonu için tahmin edilmiş zorluğun derecesi değerlendirilir. Maksilla ve mandibulanın biçiminin bozulduğu hastalarda ambu olanaksızdır. Ciddi maksillofasyal yaralanması olan bir hastaya paralitik verildiğinde, acil krikotiroidotomiye hazırlıklı olunmalıdır.

12. Fiberoptik entubasyon, yüzün penetran yaralanmalarında kullanılabilir. Entübasyonun yapıldığı geleneksel supin pozisyonunun kullanımı , harab olmuş maksillanın hava yolu içine çökmesi yüzünden olanaksız olabilir.

13. Kanama kontrolü Fasiyal kanamadan dolayı şok nadirdir. Hipotansif hastalarda kan kaybının diğer nedenlerine bakılmalıdır(İntratorasik ,intraabdominal, retroperitoneal) Maksillofasiyal kanama direkt bası ile kontrol edilir ve yara içi klemplemeden kaçınılır. Çünkü, fasiyal sinir ve parodit kanal gibi önemli yapılar yaralanabilir.

14. Ciddi nazal kanama ; burun deliklerine direkt basınç uygulamasını ya da kombine edilmiş posterior ve anterior tamponlamayı gerektirir. Masif nazofaringel kanamalı hastalarda; burun zemini boyunca yerleştirilmiş ve saline ile şişirilmiş Foley kateter hayat kurtarıcı olabilir.

15. Ciddi faringeal kanama, kafı şişirilmiş endotrakeal tüp etrafındaki farinks ve hipofarinksin tamponlamasını gerektirebilir. LeFort fraktürlü vakalarda, yüzün manuel redüksiyonu, kanamaya yol açabilir.

16. Hikaye Üç , yüz odaklı soru hayatidir: (1)Görmeniz nasıl ? (2) yüzünüzün herhangi bir kısmı uyuşmuş durumda mı? (3) Dişleriniz normal kapanıyor mu? Bu üç soru, göz hasarını, fasyal sinir yaralanmasını ve orta ve alt yüz arası hizayı değerlendirmeye yöneliktir.

17. Fizik Muayene Bütün yüz; deri altı hava, kemiksel krepitasyon ve hassasiyet açısından dikkatli bir şekilde palpe edilmelidir. Deri altı havanın varlığı sinüs ya da burun fraktürleri için patognomatiktir. Zigomatik arkların eş zamanlı palpasyonu herhangi bir asimetriyi gösterir.

18. Fizik Muayene Yanak gibi yumuşak dokularda oluşan hassasiyetin tanısı için en iyi yol intraoral palpasyondur. Bu manevra maksillar kırıklar için düz filmlerden daha sensitiftir. Duyu testi. Yüzün duyu kaybı sinir ezilmesine sekonder olabilmekle beraber bu sıklıkla kırığa işaret eder.

19. Fizik MuayeneOrbita muayenesi Göz muayenesi periorbital yaralanmalarda önemlidir. Pupil muayenesi ; - Pupillerin horizantal planda mı? - Nistagmus? - Gözyaşı damlası biçiminde pupil? Hifema ?

20. Görmeniz nasıl? Ağrı? Bulanık/Çift Görme? Göz hareketleri? Monoküler çift görme ;korneal ya da retinal hasar veya lens dislokasyonu ile meydana gelirken binoküler çift görme; ekstraoküler kaslar ve sinirlerin disfonksiyonuna işaret eder. Göz hareketinde ağrı ,orbita yada göz küresine ait hasarı düşündürür.

21. Fizik Muayene Retina ve optik sinir hasarını tespit etmede en iyi yol ; ışık sallama testidir. Anormal pupil (Marcus Gunn) :Pupilin her iki göz arasında sallanan ışığa ilk maruz kaldığında kontraksiyondan önce dilate olmasıdır.

22. Fizik Muayene Subkonjiktival kanama sıklıkla periorbital kırıklarda görülür . Lateral kanama ise sıklıkla zigomatik kırıklarla birlikte bulunur. Periorbital ekimoz (racoon eyes) , periorbital alana direkt travma sonucu , bazilar kafatası kırığını kapsayan orbita, burun ve orta yüz kırıkları sonucu oluşur.

24. Fizik Muayene Medial kantuslar arası mesafe ölçümü? Erişkinlerde, bu mesafe, 35 - 40 mm ya da hastanın kulağının eni kadardır. Telekantus (iç kenarların birbirinden uzakl.ve ciddi orbita yaralanmalarında oluşur) Hipertelorizm (gözlerin birbirinden uzaklaması,interpupiller mesafenin artması,genellikle körlük ile sonuçlanır)

26. telekantus

27. Bimanuel Palpasyon Testi : Periorbital penetran yaralanmalarda ,gizli küre penetrasyonu düşünülür. Orbital septum bozulduğunda , yağ yaradan dışarı doğru çıkar ve bu olası küre perforasyonuna işaret eder. Göz kapaklarında(1/3) meydana gelen yaralanmalar lakrimal sistemi tahrip eder

28. Maksillofasiyal Travmalarda ; Burun Muayenesi Posttravmatik ödem nazal deviasyonu sık sık gizler. Palpasyon krepitasyon, gizli deformite ve deri altı havayı saptayacaktır. En önemli iki bulgu; septal hematom ve serebrospinal sıvı (BOS) rinoresidir. Septal hematom; genişlemiş septum üzerinde belirti veren mavimsi bir kitle gibi görünür.

30. Maksillofasiyal Travmalarda ;Kulak Muayenesi Subperikondral hematoma için pinna(kulak kepçesi) muayene edilir. Kulak kanalları, laserasyonlar ve BOS sızıntısı gözden geçirilmiş olmalıdır. Hemotimpaniumda kulak zarı bombe ve mor-eflatun renkte görünür. Timpanik membran rüptürleri , mandibular kondil kırıkları ile birlikte görülür. Bazilar kafatası kırıklarında Battle sign(+)

32. Maksillofasiyal Travmalarda ; Oral ve Mandibula Muayenesi Çene deviasyonu; kondilar kırık ve çıkığın her ikisinden de kaynaklanabilir. Malokluzyon :alt ve üst çenenin ağız kapalı iken temas edememesi; Le Fort kırıkları, Molarların prematüre okluzyonu, Zigomatik kırıklarla olabilir.

33. Maksillofasiyal Travmalarda ;Oral ve Mandibula Muayenesi İntaoral muayenede : *her bir dişin manipulasyonuna *mandibulanın gerilimine * intraoral laserasyonlara bakılır Hasta ağzını açıp-kapatırken eksternal kulak kanalı içine yerleştirilen parmak ile çene hareketi süresince mandibular kondil palpe edilebilir.

35. Maksillofasiyal Travmalarda ;Oral ve Mandibula Muayenesi Dil blade ( ya da spatula) testi; mandibular kırıkları tespit etmek için kullanılır. Sağlam mandibulası olan hastalar bladi kıracaktır oysa çenesi kırılmış olanlar tepkisel olarak ağzını açacaktır.

36. Maksillofasiyal Travmalarda ; Radyoloji Radiografik çalışmaların seçimi ve zamanlaması klinik stabiliteye bağlıdır. Baş,göğüs ve abdominal travmanın yönetimi fasiyal görüntülemeden önce gelir. Kritik yaralanmalarda yüzün görüntülenmesi CT ile yapılır ANCAK hastanın durumu stabilize edilene kadar günlerce ertelenebilir.

37. Fizik muayene tek başına klinik olarak önemli kırıkların %90’ını tespit eder. Cerrahi onarım öncesi her zaman BT taraması gerekmez. Acil cerrahi müdahale fasial travmalı hastalar için nadiren gereklidir.

38. Radyoloji: Düz Grafiler Simetriyi değerlendir! Lusensi ve gölgeler tek taraflı mıdır? Süturlar ve sinüsler simetrik midir? Cilt altı hava ve kemik bütünlüğü? Sinüslerde hava – sıvı seviyeleri ? Sinüsün bulutlanması? Maksillar sinüsün superior yüzünde görülen yumuşak doku dansitesi?

39. Radyoloji: Düz Grafiler Waters ya da Oksipito-Mental Grafi ; Bu görüntüleme ile, orbital kenarların devamlılığı değerlendirilir, blowout kırıklarının ilk tanısını sağlar ve maksillar sinüs de hava-sıvı seviyelerini gösterir.

40. Water’s Grafisi Paranasal sinüsler, Maksiller sinüslerin duvarları Zigomatik kemik ve ark Orbita kenarları

41. Radyoloji: Düz Grafiler PA ya da Caldwell grafisi ; Yüzün üst kısmındaki kemiklerin ince detaylarını Etmoid-frontal sinüs ve lateral orbita kırıklarını iyi gösterir.

42. PA kafa filmleri ile (Anterior bölge net görülür) Mandibula Koronoid çıkıntı Ramus Angulus (köşe Gövde ! • Maksilla • Le Fort I, II, III • Blow-out • Zigomatik ark • Zigomatik kompleks • Kafa tabanı

44. Lateral Kafa Grafisi Frontal Sinus Maksiller sinüs Bazen pterigoid çıkıntılar Kondiller

45. Submentoverteks grafisi Temel kullanım amacı zigomatik arkı görüntülemektir.

47. Towne Radyografisi Kondil kırıklarının saptanmasında idealdir Zigomatik ark kırıkları da görülebilir

48. Radyoloji: Bilgisayarlı Tomografi (BT) BT ; komleks maksillofasial kırıkların KESİN tanısını sağlar. En büyük faydası : -->periorbital kırık tespiti --> orbital fissür tespiti --> göz küresi yaralanması -->orta yüz kırıklarının tespitidir.

49. Radyoloji: Bilgisayarlı Tomografi (BT) Genellikle , dilimler şüphelenilen kırığın olduğu yere 90 derecelik düzlemde alınmalıdır. Bununla birlikte, düz filmler hala maksillofasial yaralanmaların gizlenmesinde önemli rol sahibidir.

50. Radyoloji: Manyetik Rezonans (MR) MR, özellikle optik sinir ya da retrobulbar hemoraji olmak üzere yüzün yumuşak dokularının görüntülenmesinde kullanılır. Bununla birlikte MR, kırıkları yeterli oranda gösteremez.