بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. اين مجموعه آموزشی با استفاده از کتاب «راهنمای پزشکان در تشخيص و ثبت علل مرگ و مير» تهيه شده است. در اينجا ضـروری است، از آقايان دکتر موسوی و فلاحتکار تشکر و قدردانی نماييم.

3. ثبت مرگ در ایران • انواع طبقه بندی علل مرگ • گواهي پزشكي وقوانيني براي طبقه بندي علل مرگ • جنبه هاي قانوني و حقوقي ثبت علل مرگ

4. ثبت مرگ در ایران • تاریخچه • لزوم ثبت مرگ • روش • مشکلات

5. مرگ(Death): از بين رفتن دائمي تمـام نشانه‌هاي حيات در هر زماني بعـد از تولد زنده ( قطع علائم حیـاتی بدون بازگشـت زندگي بعد از تولد زنده)

6. تاريخچة جمع آوري آمار مرگ و مير و علل مربوطه در كشور : • نشريات آمار مرگ و مير و علل مربوطه در وزارت بهداشت از قديمي‌ترين منابع مكتوب اطلاعات مرگ و مير در كشور مي‌باشد . • اولين نشريه مربوط به سال 1345 است كه اطلاعات مرگ و مير و علل مربوطه را از 12 شهر منتخب كشور جمع‌آوري كرده و اين روند تا سال 1373 به 24 شهر انتخابي افزايش يافت .

7. تاريخچة جمع آوري آمار مرگ و مير و علل مربوطه در كشور :. • از سال 1378 برنامه جمع‌آوري ثبت مرگ بر اساس علت، سن و جنس با استفاده از همة منابع موجود و ممكن در ابتدا در 4 استان و سپس در 10 استـان ( سال 1379 ) و پس از آن در 18 استان ( در سال 1380 ) گسترش يافت.در سال 1381 در 19 استان و در سال 1382 در 23 استان كشور اين برنامه اجرا شد.در سال 1383 در تمام استانهاي كشور به استثناي تهران بزرگ اين برنامه اجرا شده است.

8. ثبت مرگ در ایران • تاریخچه • لزوم ثبت مرگ • روش • مشکلات

9. كاربرد اطلاعات مرگ و مير و علل مربوطه در گذشته ثبت مرگ براي ملاحظات قانوني بوده و بيشتر در تقسيم و اثبات ارثيـه نقش داشته است، ولي امروزه ثبت و اعلام فوت گذشته از جنبة قانوني، كاربردهاي فراوان ديگر در زمينه هاي مختلف دارد .

10. تحليل اطلاعات مرگ و مير و علل مربوطه، موارد زير را نشان مي‌دهد : • تعداد موارد مرگ، متأثر از ساختار و تركيب سني و جنسي يك جامعه است و بـر اســاس اين اطلاعـات جداول عمـر تشكيــل مي‌شود كه اطلاعـات فراواني پيرامـون ساختـار سني جمعيـت، اميـد به زندگي و بسياري شاخص‌هاي ديگر را در اختيار قرار مي‌دهد. امروزه اين جداول براي برنامه‌ريـزان بهداشت و درمـان، جمعيت شناسـان، بيمه گـران، اقتصادانان و…مورد استفاده قرار مي‌گيرد • علل فوت نمايانگر چگونگي بهره‌مندي مردم آن جامعه از خدمات بهداشتي و درماني است .

11. علل فوت نمايانگر چگونگي توزيع عوامل خطر منجر به مرگ در گروههاي سني، جنسي، و…است . • علل فوت نمايانگر چگونگي تفاوت توزيع عوامل خطر منجر به مرگ درجوامع كمتر توسعه يافته و بيشتر توسعه يافته استكنترل روند ميزان بروز علل ثبت شده براي مرگ در يك جامعه منجر به شناخت روند دگرگوني سلامت(health transition)آن جامعه مي‌شود.

12. با يافتن چگونگي توزيع عوامل خطرمنجر به مرگ، مراجعه‌هاي متنوع براي كاهش عوامل خطر شكل مي‌گيرد . • تعيين علل فوت بر اساس گروههاي مختلف سني، جنسي، اجتماعي و درآمـدي مي‌تواند چگونـگي بهـره‌مندي مردم آن جامعـه از خدمـات بهداشتي، درمـاني و ميـزان بهره‌مندي اقتصادي گـروههاي مختـلف جامعه را بيان كند.اين علل نشان‌دهنده چگونگي رشد و توسعه يافتگي جامعه است.

13. ميزان اثربخشي كلـيه برنامـه‌هاي بهداشتي درماني و برنامه‌هاي مداخله‌اي كه در جهت ارتقاء سلامتي طراحي شده با كمك تغييرات ميزانهاي مرگ و مير شناخته مي‌شود. • با ثبت مرگ بر حسب علت سن و جنس مي توان عمر از دست رفته (years of life lost ) رامحاسبه كرد . • ثبت مرگ بر حسب علت واقعي، بخشي از حقوق اجتماعي هر شهروند است كه با ثبت غلط، اين حق از متوفي و بستگان او گرفته يا مخدوش مي‌شود

14. نارسایي‌هاي وضع موجود در جمع‌آوري آمار مرگ و مير و علل مربوطه : • كم شماري • ثبت نادقيق • تعاريف مختلف

15. ثبت مرگ در ایران • تاریخچه • لزوم ثبت مرگ • روش • مشکلات

16. براي توليد آمارهاي مرگ و مير و علل آن مي‌توان از روشهاي سرشماري، نمونه‌گيري يا استفاده از آمارهاي ثبتي استفاده كرد. • روش نمونه‌گيري براي مناطقي كه امكان جمع‌آوري اطلاعات به روشهاي ديگر وجود نداشته باشد توصيه مي‌شود. • روش سرشماري به دليل ويژگي گذشته‌نگر، غالباً با كم‌شماري همراه است. براي رفع مشكل كم شماري در اين روش مي‌توان از اين روشهااستفاده كرد: • روشهاي غيرمستقيم • روشهاي تعاقبي • روشهاي ثبتي

17. روشهاي ثبتي: طبيعي‌ترين روشي كه مي‌تواند آمار مرگ و مير را توليد كند و با ماهيت پويايي آن هماهنگي دارد، روش ثبتي است. در اين روش واقعه مرگ در زمان وقوع ثبت مي‌شود و اطلاعات مورد نياز از اين ثبت به‌دست مي‌آيد.

18. مزاياي روش ثبتي : • وجود مستندات قوي براي اثبات رخداد واقعة مرگ • استقلال اطلاع از خواسته‌ها و اغراض شخصي افراد • قابليت به هنگام سازي اطلاعات • سرعت در تهيه آمارهاي مورد نظر • مصونيت از خطاهاي نمونه‌گيري و بسياري خطاهاي غيرنمونه‌گيري • صحت و دقت اطلاعات در صورت ثبت

19. نقاط ضعف روش ثبتي : • فقدان پوشش كامل • ‌نامعين بودن ميزان پوشش . • توجه به اين نقاط ضعف در برنامه‌ريزي‌ها و همچنين بهره‌گيري از منابع متنوع و متعددي كه مي‌توانند وقوع و علت مرگ را نشان دهند، مي‌تواند در كاهش و كنترل اين خطاها بسيار مؤثر واقع گردد .

20. گردشكار فعلي ثبت اطلاعات مرگ و مير : در كشور ما ثبت مرگ بعنوان يك وظيفة قانوني به سازمان ثبت احوال واگذار شده است. بر اساس قانون براي تعيين وضعيت و هويت رسمي و قانوني مردم ثبت چهار واقعه حياتي به اين سازمان واگذار شده است. اين چهار واقعه حياتي عبارتند از: تولد، ازدواج، طلاق و مرگ . « ثبت يك تولد در خانواري كه تابعيت ايراني دارد، افزوده شدن يك فرد با هويتي معين به مجموعه تابعين، و مرگ اوخاتمه تابعيت اوست.»

21. براي اثبات اين پايان، اقدامات زير در بخشهاي مختلف جامعه بايد انجام شود : • احراز وقوع مرگ • احرازهويت متوفي • ‌اعلام وقوع مرگ • تعيين علت مرگ • اجازة تدفين • تكميل اسناد فوت و ابطال شناسنامه براي اينكه اين فرايند و نتايج اصلي و فرعي آن كه همان ابطال شناسنامه و تعيين علت مرگ است، به‌درستي صورت گيرد، اركان مختلفي بايد با هم همكاري نمايند كه عبارتند از:

22. اعلام و تأييد مرگ: توسط هركسي مي‌تواند انجام شود ولي اگر فردي غير از پزشك اين كار را انجام داد نياز به تأييد افراد ديگر نيز هست. • تأييد علت مرگ: اين امر توسط پزشك شاغل در بخش دولتي يا خصوصي و سازمان پزشكي قانوني(بر اساس درخواست افراد يا دادستان) صورت مي‌گيرد. • اجازه تدفين: در گورستانهاي رسمي، براساس گواهي فوت تدفين صورت مي‌گيرد. دفن در گورستانهاي رسمي منجر به صدور اعلاميه فوت به سازمان محلي ثبت احوال و ابطال شناسنامه مي‌گردد. در صورت دفن در گورستانهاي غيررسمي اعلام فوت ظرف مدت ده روز به سازمان محلي ثبت احوال الزامي است.

23. براي افرادي كه: • علت فوت آنها مورد ترديد است • هويت آنها احراز نمي‌گردد • دادستان يا افراد ديگري خواهان بررسي كامل علت مرگ آنها هستند گواهي فوت توسط سازمان پزشكي قانوني صادر مي‌گردد.(در اين مورد در ادامه توضيحات بيشتري ارائه خواهد شد)

24. آنچه كه براي بخشهاي مختلف اهميت دارد: • براي سازمان ثبت احوال اطمينان از وقوع مرگ • احراز هويت به منظور ابطال شناسنامه • براي سازمان پزشكي قانوني • احراز هويت متوفي • تعيين علت مرگ در محدودة پاسخگويي به قاضي • تعيين زمان وقوع مرگ . • براي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي • تعيين علل مرگ به همراه ساير مشخصه‌هاي متوفي مانند سن،جنس، محل فوت و ............

25. دروزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي از آنجا كه مأموريت اين سازمان «تأميـن عمر طولاني توأم با سلامتي بـراي آحاد جامعه» است، از علـل بيماري و مرگ به‌ عنوان نمـاد و راهنمـا براي هـدايت برنامـه‌هاي مـرتبط با سلامتي استفـاده مي‌شود. بنـابر اين كـليه منـابعي كـه امكان به‌دست آوردن اطلاعات مرگ ومير در آنها وجود دارد، به‌عنوان پايگاه ديده‌ور تلقي شده و اطلاعات موجود در آنها جمع‌آوري مي‌گردد.

26. منابع جمع آوري اطلاعات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي • پزشكي قانوني شهرستان مراكز بهداشتي درماني روستايي و خانه‌هاي بهداشت بيمارستانها و زايشگاهها در سطح شهرستان اداره ثبت احوال شهرستان گورستان و غسالخانه شهر • مراكز بهداشتي درماني شهري

27. گردش اطلاعات • در پايان هر ماه ليست موارد مـرگ در جمعيت تحـت پوشش مركز بهداشت شهـرستان تهيه مي‌گردد. چون منـابع متعددي براي جمع‌آوري اطـلاعات مورد استفاده قرار گرفته،‌موارد تكراري در ليست مزبور حـذف خــواهد شد. اولـويت حذف به اين شرح است، كه: • اگر مرگي از دو منبع،‌مثلاً‌بيمارستان و مركز بهداشتي درماني روستايي گزارش شده باشد و داراي علت متفاوت باشد، در صورتيكه علت اعلام شده از طرف بيمارستان كد پوچ(Garbage code)يا كد غير ممكن نباشد، علت اعلام شده توسط بيمارستان پذيرفته مي‌شود.

28. علت اعلام شده توسط پزشك مركز بهداشتي درماني بر علل بدست آمده از گورستان ارجحيت دارد . • علت اعلام شده توسط پزشكي قانوني در صورتيكه كد پوچ نباشد بر همه منابع ارجحيت دارد . • ليست تهيه شده با اطلاعات سازمان ثبت احوال شهرستان مبادله و موارد عدم همپوشاني دو ليست، ثبت و مورد پيگيري قرار مي‌گيرد.

29. در پايان هر ماه اطلاعات فوت شدگان در سطح مركز بهداشت شهرستان وارد نرم افزار مي‌شود. در موارديكه اين امكان در سطح شهرستان فراهم نشده باشد، اطلاعات به مركز بهداشت استان ارسال و درآن سطح وارد كامپيوتر مي‌شود . • در جريان ثبت موارد مرگ در صورتيكه علل مرگهاي اعلام شده توسط پزشكان بيمارستانها و پزشكي قانوني مشتمل بر كدهاي پوچ باشد، مركز بهداشت شهرستان موظف است :‌

30. تصوير گواهي و علت را به پزشك يا منبع صادر كننده عودت داده و درخواست نمايد كه از ثبت علل پوچ وگمراه كننده در گواهي فوت خودداري نمايد. • براي پزشكاني كه از كدهاي پوچ استفاده مي‌كنند آموزشهاي لازم را برقرار نمايد. • از ابزار قانوني همچون اختيارات معاونت‌هاي درمان دانشگاهها و سازمان نظام پزشكي به منظور حل ثبت علل بيهوده، پوچ و گمراه كننده استفاده نمايد .

31. دانشگاههاي علوم پزشكي موظف هستند در چهارچوب قوانين بازآموزي جهت حل مشكلات آموزشي پزشكان در زمينه هاي ذيل اقدام نمايند: • شناسايي و استفاده از گواهي فوت استاندارد • تكميل صحيح گواهي فوت • چگونگي شناسايي علل مرگ

32. شناسايي و تفكيك علل زمينه‌اي، علل واسط و علل فوري مرگ • گروهبندي علل مرگ • ضرورتهاي ثبت و گزارش صحيح علل مرگ • شناسايي كدهاي پوچ و علل محتمل از بابت سن و جنس • آموزش دانشجويان پزشكي، دستياران، پزشكان بخشهاي خصوصي و دولتي .

33. ابزارهاي تشخيص علل مرگ و مير : تشخيص علت مرگ تابـع «وجود منابـع اطلاعات كافي و معتبـر از سوابق پزشكي متوفي و تعيين علت درست توسط تشخيص دهنده» است. خطاي تشخيص زماني داراي اهميت است كه بتواند ميزانهاي اندازه‌گيري شده يك علت مشخـص را به صورتي تغييـر دهـد كه منجـر به جابجـايي از يك گـروه كلي به گـروه كـلي ديگر شود. جابجايي در زيرگروهها قابل صرف‌نظر كردن است.

34. در انتساب و تخصيص يك علت، به يك مـورد مرگ كه از مهمتـرين و پيچيده‌ترين اقدامات در اين فرآيند است، سه مشكل وجود دارد،كه عبارتند از : • عدم وجود اطلاعات كافي و مدون از چگونگي شكل گيري، تكوينو رخداد مرگ • تأثيرپذيري تعيين علت مرگ از ميزان آموزش و تجربه تشخيصدهنده.با فرضوجود اطلاعات كافي در مورد مرگ، تشخيص وانتسابيك علت به آن مورد مرگ، تحت تأثير ميزان آموزش فردتشخيص‌دهنده، تجربه و سابقه، ميزان جستجو، دقّت و توجّه وي قرار دارد . • عدم استفاده از قواعد و ضوابط يكسان براي انتصاب و طبقه‌بندي مرگ

35. در تعيين علتيك موردمرگ، بر اساس مدارك و منابع، موارد زير بايد مورد توجه قرار گيرند : • انتساب يك علت، به يك مورد فوت با استفاده از اطلاعات بسيار دقيق.(مثل كالبدشكافي تشريحي، نمونه‌گيريهاي آسيب‌شناسي، سم شناسي، سرم‌شناسي و آزمايشهاي ژنتيكي) اين روش به دليل هزينه بالا و صرف وقت زياد، موارد استفاده بسيار محدودي مثل موارد زير دارد: • الف) مواردي كه تشخيص علت به روشهاي باليني امكان‌پذير نيست، يا احتمال وقوع تقصير و مقصور در ايجاد آنها وجود دارد .

36. ب) مواردي كه دادستان يا بستگان متوفي «خواهان» تعيين علل دقيق مرگ هستند . • ج) مواردي كه براي بررسي‌هاي علمي كاربرد دارند مثل: • تعيين سير پاتولوژي بيماريهاي «نوپديد» • ارزشيابي تشخيصهاي باليني در تعيين علل فوت كه در اين موارد ازكالبدگشايي تشريحي بعنوانGold Standardاستفادهمي‌شود

37. انتساب يك علت به يك مورد فوت بر اساس مدارك مدون.اين حالت بطور عمده در مواردي كه مرگ در بيماران بستري در بيمارستان رخ مي‌دهد وجـود دارد .اگر پرونده بيمارستاني متـوفي درست تكميـل شده باشـد، مي‌تواند مبنـاي تعييـن مجموعه علل منجر به مرگ گردد. • انتساب يك علت با استفاده از اطلاعات ناقص و محـدود.

38. در مواردي كه منابع اطلاعات كافي و قـابل اعتـماد از سوابق پزشكي متـوفي وجود ندارد، از روش«كالبدگشايي شفاهي»‌استفاده مي‌شود . • بكارگيري اين روش بر سه فرضيه استوار است : • افراد خانوادة متوفي علايم و بيماريهاي متوفي را مي‌شناسند و به دقت مي‌توانند آنها را به خاطر آورند . • مجموعه علائمي كه به يك مورد مرگ منجر مي‌گردد، اختصاصي همان علت مرگ است و اين مجموعه علائم را منطقاً نمي‌توان به علت ديگري اختصاص داد . • درصد كمي از مرگها هستند كه در هاله‌هايي از ابهامات قضايي و حقوقي پيچيده شده‌اند .

39. در جوامع در حال توسعه مرگ بسياري از انسانها واقعه‌ايست روشن، شفاف و بدون ابهام . • روش كالبدگشايي شفاهي عبارتست از مجموعه‌اي سؤالات هدفمندكه در پايان پرسشگر را به تشخيص علت مرگ، در حد گروههاي كلي يا زيرگروههاي تابعه و مشخص هدايت نمايد .

40. اين روش ممكن است بر پايه: • شناسايي و تعقيب سير نشانه‌هاي منجر به مرگ(Symptoms Based) • شناسايي و تعقيب سير امراضي كه منجر به مرگ شده است (Diseases Based) • تهيهشده باشد .ابزار مورد استفاده در اين روش براي موارد مرگ نوزادي، مرده‌زايي، مرگ كودكان و مرگ بالغين جداگانه طراحي شده است.

41. اصول كار در نظام ثبت مرگ: • مبنا شهرستان است • از تمام منابع اطلاعاتي استفاده شود مثل : • بيمارستانها و اورژانسها • پزشكي قانوني • گورستانها • مراكز بهداشتي درماني روستايي(خانه های بهداشت) • مراكز بهداشتي درماني شهري (رابطين بهداشت) • بر اساس كدبندي ويرايش دهمين طبقه بندي بيماريها باشد • بر اساس همكاري با سازمان ثبت احوال استوار باشد • در سطح استان وشهرستان نتايج قابل دسترس باشد

42. اعلام بر اساس گواهي فوت و پرونده بيمارستاني خانه بهداشت بيمارستان و زايشگاه اعلام وقوع مرك رابطين بهداشت پزشكي قانوني بيمارستان مركز بهداشتي درماني روستايي كالبد شكافي شفاهي مرگ گورستان شهرستان مركز بهداشتي درماني شهري مركز بهداشت شهرستان

43. مركز بهداشت شهرستان سازمان ثبت احوال شهرستان ارسال مشخصات فوت واقع شده در شهرستان ديگر به محل سكونت فهرست كاغذي فوت شدگان هر ماه سازمان ثبت احوال استان مركز بهداشت دانشگاه ارسال مشخصات فوت واقع شده در استان ديگر به محل سكونت متوفا ارسال فهرست رايانه اي فوت شدگان هر سه ماه يكبار اداره آمار و خدمات ماشيني ستاد ثبت مرگ در معاونت سلامت سازمان ثبت احوال مركز انتشار سالانه گزارش وضعيت مرگ

44. ثبت مرگ در ایران • تاریخچه • لزوم ثبت مرگ • روش • مشکلات

45. در جريان انتساب و تخصيص علت مرگ موارد زير را بايد مورد توجه قرار داد: • كدهاي غير ممكنImpassible codes • كدهاي بعيد و غيرمتحملImpassible codes • كدهاي پوچ و بيهودهGarbage Codes

46. كدهاي غيرممكن عبارتند از انتساب عللي كه از بابت جنس و سن، وقوع آنهاغير ممكن باشد. کدهای غيرمحتمل عبارتند از کدهايی که وقوع آنها بعنوان علل مرگ از نظر سني و جنسي غير محتمل و بعيد است.

47. كدهاي پوچ، بيهـوده و گمـراه كننده عبارتنـد از آن دسته از علائـم، نشانه‌ها و وضعيتها، كـه مي‌توانند به طـور معمول وجود داشته باشند يـا بعنوان حالات واسط و يـا علل فـوري مرگ پديـد آيند، ولي نمی‌توانند علـت مرگ قلمـداد شوند. در واقـع كد پوچ، آسانترين «علت انتخابي» است كه به طور معمول، به مرگها منتسب مي‌شوند. در كلام آخر مي‌توان گفت كه كد پوچ و بيهوده در انتساب يك علت به مـرگ، آن علتي است كه اتيولوژي معيني را نتوان به آن نسبت داد.

48. كدهاي غيرممكن از نظر جنس • مرگ ناشي از عوارض بارداري، زايمان و پس از زايماندر جنس مذكر • مرگ ناشي از سرطانهاي دستگاه تناسلي مردان شامل سرطان آلت تناسلي مردانسرطانپروستات، سرطان بيضهوسرطان ساير بخشهاي دستگاه تناسلي مردان براي زنان • مرگ ناشي از سرطانهاي دستگاه تناسلي زنان شامل سرطان واژن، سرطان دهانه رحم، سرطان ساير بخشهاي رحم، سرطان تخمدان،سرطان بدخيم جفت (كوريوكارسينوما وكوريون اپيتليوما) براي مردان

49. كدهاي غيرممكن از نظر سن • خودكشي در زير پنج سال در هر دو جنس • مرگ ناشي از عوارض بارداري و زايمان در سنين زير 8 يا زير 10 سال در جنس مؤنث .

50. موارد زير به مرگ منجر نمي‌گردد : افسردگي يك قطبي اختلال وسواسي اختلال خواب ميگرن عقب ماندگي ذهني كري مشكلات پوسيدگي دندان ( Post Traumatic Stress Disorder ) PTSD