Place du patient allogreffé en Réanimation

1. Place du patient allogreffé en Réanimation Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13

2. Epidémiologie

3. Epidémiologie Activitéallogreffe en France 2001-2010

4. Admission du patient allogreffé en réanimation • 15% des hémopathies malignes • parmi les patients allogreffés • 24-40% patients during the phase of conditioning, engraftment and recovery (1,2) • 19% of patients after the initial transplant (3) Azoulay et al. JCO 2013 (1)Crawford et al. Am RevRespir Dis 1988 (2)Torrecilla C et al.Intensive Care Med 1988 (3)Scales DC et alCrit Care Clin 2008; 12: R77.

5. Admission des Patients allogreffés en Réanimation région Haute Normandie 2008-2013

6. Caractéristiques des patients

7. Fréquence d’admission en Réanimation 2008-2013

8. Facteurs de risque mortalité en Réanimation Facteurs de risque de mortalité hospitalière (analyse multi variée) Poor performance status Charlsoncomorbidity index Recipient of allogeneic BMT/HSCT Complete or partial remission Time fromhospital to ICU < 24 SOFA score at admission Admission aftercardiacarrest Admission for acute respiratoryfailure Organ infiltration by the malignancy Invasive pulmonaryaspergillosis Azoulay et al. JCO 2013

9. Survie en Réanimation 15% de survie

10. Revue de la littérature BoneMarrow transplantation (2006) 37, 119-133 Crit Care Clin (2010) 133-150

11. Patient allogreffé ≠ autogreffé Immunothérapie

12. Le patient allogreffé: complications GvH Pneumopathie : TBI Neurologique – Cutanée : ARA-C Hépatique : VOD Immunosuppression Infections Toxique 100 30 GvH Aigue GvH Chronique Neutropénie J0

13. AVC SNC infection Neuro Encephalopathie métabolique Myopathie neuropathie endocardite arythmie Cardio Epanchement pericardique IPS DHA BOOP BO Resp Sd engrafment Hemorragie dig Enterite HG GvH dig MVO Hepatite virale Sd lyse Cyclo tox SHU Rénal Cystite hemo 100 J0 30 GvH Aigue GvH Chronique Neutropénie

14. Infectieux 30 GvH Aigue GvH Chronique Neutropénie 100

15. 65% 25% 15% <5% 10%

16. Motif d’admission à Rouen

17. Atteinte respiratoire Délai médian J0-Ventilation invasive mécanique : 27 jours Ventilation invasive : 60% Taux de mortalité > 80%

18. Impact de la ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

19. Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010

20. Impact de la ventilation mécanique P< 0,001 58%: VM No MV Survie à 1 an 35% 10% MV Pène F et al. JCO 2006

21. Facteurs pronostics sous VM Délai J0-Admission (cut off 30jours) p<0,01 Survie à 1 an 17% 6% Pène F et al. JCO 2006

22. Mortalité et ventilation mécanique Impact du délai d’admission sur la survie sous VM Survie en fonction de la VM

23. Précocité de la Ventilation Non Invasive NONINVASIVE VENTILATION IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH PULMONARY INFILTRATES, FEVER, AND ACUTE RESPIRATORY FAILURE Hilbert G et al N Engl J Med, Vol. 344, No. 7· February 15, 2001 impact favorable de la VNI sur immunodéprimé: - mortalité - recours IOT

24. Précocité de la Ventilation Non Invasive • Pas d’impact sur: • Tx Survie • Tx Admission en Réanimation • Recours à VM Atteinte pulmonaire aigue après allo-SCT Survie selon ttt par O2 /VNI Wermke M et al. BoneMarrow Transplant. 2012

25. Défaillance multi viscérale Soubani et al. CHEST 2004

26. Recours aux amines Relation survie et soins de soutien R = respiratory support; H = hemodynamic support; D = dialysis. Gilly K, BoneMarrow Transplant 2010 Jackson, BoneMarrow Transplant 1998

27. Mortalité et Défaillance multi viscérale

28. Réaction du greffon vs Hôte Pène F et al. JCO 2006 Soubani et al. CHEST 2004

29. Quels scores? Sous estimation de la mortalité MPM: MortalityProbality Model SAPS = IGS= Index de Gravité Simplifié APACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation Gilli K et al. BMT 2010 Pène F et al. JCO 2006

30. Impact du score IGS II

31. Etablir un score spécifique? 2011

32. Les facteurs de risques de mortalités • GvH : atteinte d’organe et immunosuppression 2nd (infections) • Ventilation Mécanique • Atteinte respiratoire Aigue + VM après un délai 30jrs • Association sepsis sévère et GvH • MAT • Défaillance multi viscérale – MVO • Atteinte respiratoire Aigue : aspergillose • Affections pulmonaires tardives: HA, BO • Rechute sepsis sévère ou atteinte pulmonaire aigue + GvH non contrôlée délai d’admission? conditionnement?

33. Echange Réa-Hémato • Options thérapeutiques – potentiel de guérison • Aspects physiopathologiques – complications spécifiques • Objectifs de thérapie de survie (réversibilité d’une dysfonction d’organe) • Décision d’admission - d’interruption d’un traitement de maintien de survie

34. Merci de votre attention