Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor |

1. New instruments in development cooperation and their effectiveness | Neue Instrumente der Entwicklungszusammenarbeit und ihre Wirksamkeit Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor | Risks and Side-Effects of the German development cooperation in the health sector Berlin, 10 may 2011 Wolfgang Bichmann Kompetenz Center Gesundheit, Bildung, Soziale Sicherung | Sector & Policy Division Health, Education, Social Protection

2. Übersicht – Outline • Entwicklungszusammenarbeit zur Gesundheitssystem- • stärkung| Cooperation in Health Systems Development II. Ansätze der Gesundheitsfinanzierung in der EZ Health Financing Approaches in Development Cooperation III. Ergebnisorientierung: Wie wird ‚Wirksamkeit‘ gemessen ? Measuring Results: Performance / Outcome / Impact ? IV. Ausblick The way forward

3. 1.1 Kontext: Internationale Debatte zu „Aid Effectiveness“ (OECD / DAC) Schritte zu stärkerer Programmorientierung: • Konzeption und Umsetzung großer Sektorprogramme (90er) • Kölner Schuldeninitiative / HIPC II (1999) • Poverty Reduction Strategy Papers (1999) • Strategic Partnership with Africa (2000) • Millennium Development Goals (2000) • Monterrey Consensus (2002) • Rome Declaration on Harmonisation (2003) • Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005) • Accra Agenda for Action (2008) • 4th HLF Busan: The Path to Effective Development (Nov. 2011)

4. Budget support Stand alone projects Development of sector aid arrangements Sector reform programme Project type aid Earmarked funds Pooled funds 1.2 Source: IHSD, 2000

5. How wide is sector-wide? • Ideally, a SWAp captures the full spectrum of activity, financing and participation in the health sector • As SWAps mature, planning and budgeting functions capture more fragments of existing programmes, and new investment • In practice, most SWAps only capture public expenditure •  Geberfinanzierung für NGOs / CSOs war in den meisten SWAps rückläufig ! 1.3 Source: IHSD, 2000

6. 1.4 SWAp und PGF / PBA(sector-wide approaches / program-based approaches/ Programm-orientierte Gemeinschaftsfinanzierung ) VORTEILE (gegenüber Projektansatz) • Geringerer Verwaltungsaufwand auf Nehmer- und Geberseite („Transaktionskosten“) Nutzung der Partnerstrukturen und –verfahren • Förderung der Eigenverantwortlichkeit Partnerseite trägt Hauptverantwortung • Verstärkte Gesamtsicht des Sektors (Kohärenz) Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit) • Bessere Geberabstimmung (aber: Kompromissfähigkeit) • Stärkung der administrativen und politischen Kapazität Gemeinsamer Budgetrahmen FINANZIERUNGSFORMEN:: Korbfinanzierungen – Sektorbudgetfinanzierung - Allgemeine Budgetfinanzierung

7. 1.5 Die ‚Global Health Architecture‘ beeinflusst die Konzepte der deutschen Gesundheits EZ Ausgewählte Milestones: • UN Millennium Declaration and MDGs, 2000 • WHO Commission on Macroeconomics and Health Report, 2001 • The Global Fund to fight AIDS, Malaria and Tuber-culosis (GF), 2002 • Paris Declaration on Aid Effectiveness, 2005 • International Health Partnership (IHP+) 2007 • World Health Report „PHC – now more than ever“, 2008 • OECD / WHO / WB Report „Effective Aid – Better Health“, 2008 • Health Systems Funding Platform (GAVI, GF, WB facilitated by WHO based on IHP+), 2009 • World Health Report „Health Systems Financing – the path to universal coverage“, 2010 • OECD / TT HATS “Since Paris Progress Report” for HLF-4, 2011 (Draft)

8. 2.1 Gesundheitssysteme benötigen “Health System Financing” Supply Side: Providers (individuals & institutions) Inputs: ▪ knowledge, accountability ▪ service provision ▪ medicines / devices ▪ infrastructure / facilities Trad. Health Financing Costs: ▪ salaries ▪ products ▪ services In order to produce  efficiency  sustainability Demand Side: Users / Clients Purchasers, individuals, communities Outputs / Outcomes / Results: ▪ info, prevention, treatment ▪ quality of service + use ▪ effective treatment and care ▪ access to efficient services Demand-Side Financing (DSF): Increasing clients’ purchasing power and consumers’ choices: ▪ fee for service Results-based Financing (RBF): ▪ vouchers - as incentives ! ▪ cash transfers (ccts & others) ▪ targeting subsidies (OBA,PBF) (for spec. purposes or to poor) Assymetric Information transactions Government: ▪Budget/ ▪Regulation/ ▪Taxes:  rights  providers  HS financing SHI / Insurance Companies / HMO:  provider contracts/capitation  benefit package covered

9. 2.2 Available Health Financing Options Comprehensive Approaches Pre-paid mechanisms / risk pooling • Social health insurance • Community health insurance • Private or voluntary insurance Financing from general revenues • Tax-funded, integrated health services Market Approach • Out-of-pocket payment Targeted Approaches Vouchers • Covering a specific intervention / package – e.g. STIs, Delivery • Very high administrative cost • Mostly not aligned with existing financing mechanisms Pay-for-performance • Only certain interventions covered • Additional administrative cost • Even in highly developed country (Britain) with mixed success Source: Obermann

10. 2.3 Health Financing: towards universal coverage „To extend proportion of population covered by pooledfunds: - Extend coverage to more people - Offer more services - Pay a greater part of the cost“ But none of the HICs With Universal Coverage actually covers - 100% of population - 100% of services - 100% of cost In areas where barriers to access are substantial – poor, isolated rural areas – CCTs and voucher schemes may be the only short-term means to ensure people get the timely care they need (p.52) Source: World Health Report 2010: Health Systems Financing – the path to universal coverage Adapted from World Health Report 2008: PHC – now more than ever

11. 2.4 Zunahme Globaler Themenfonds:nicht auf Systementwicklung ausgerichtet (?) FTI CATALYTIC FUND

12. 29 2.5 “Benefit Incidence” *) öffentlicher Gesundheitsausgaben in %  Benötigt wird ein besseres „Targeting“ öffentlicher Subventionen ! Poorest quintile Richest quintile Ghana Tanzania • Primary facilities “Pro-rich” Bias ?? • Öffentliche Gesundheitsdienste erreichen die Armen nicht ausreichend ! • Example – in Mauritania, the richest 40% of the population received 72% of public subsidies to hospitals • Hospital outpatient • Hospital inpatient • All health spending * Benefit incidence compares the cost of providing services with the population who uses the services as a means of identifying the true beneficiaries of spending; Source: Castro-Leal, 2000; “Trends and opportunities…”, WB, 2005;

13. 2.6 Wo wird das Geld für Gesundheit ausgegeben ? Data from national health accounts of SSA countries 1995-2002 (IFC/World Bank:The Business of Health in Africa)

14. 2.7 Ansätze zur Stärkung des Privatsektors zur Verbesserung von “mixed health systems” • Risk-pooling • Community-based health insurance • Social health insurance • Strategic • Purchasing/ Incentives for • Quality • Efficiency • To serve the poor • Innovative service delivery models • Franchising • Telemedicine • High-volume/ low-cost models • Regulation • Establish and enforce quality standards • Enable financing and delivery innovation Quelle: Rockefeller Foundation, 2008 Out of pocket payments Public spending Donor spending

15. 2.8 Reformbedarf für Gesundheitssystemein Entwicklungsländern World Health Report 2008

16. 3.1 From Health Inputs to Health Impact . Presently no valid method available to directly link impact to financing approach Quelle: Deutsche Welthungerhilfe: Leitfaden Wirkungsorientierung, 2008 .

17. 3.2 Results-based Financing (RBF) RBF refers to any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply-side), program beneficiaries (demand-side) or both.

18. 3.3 Warum Wirksamkeit / Ergebnisorientierung? BMZ Homepage: [BMZ StS] „begrüßte den Anspruch, sich mehr an Ergebnissen zu messen als an Ausgaben. Im Koalitionsvertrag hat sich die Bundesregierung das Ziel gesetzt, die Wirksamkeit der Entwicklungspolitik zu steigern.“ Zielsetzung: • Steuermittel effizient verwenden (statt ODA erhöhen) • Akzeptanz für EZ sichern / steigern Bereits erreichte Meilensteine: • Institutionell: Fusion der TZ • Vorbereitung für ein Unabhängiges Evaluierungsinstitut • Kontinuierliche Anpassung von Instrumenten Neue Ansätze: „Aid on Delivery“ – Auszahlungen (Erstattung von Kosten) nach Erfüllung klar definierter Kriterien / Indikatoren + Prämie

19. 3.4 Aid on Delivery als Extremfall ergebnisabhängiger EZ AoD „anreizorientiertes Vertragsmodell“ Beispiel • 200 € pro ausgebildete Schwester • Mehr Krkpflege-Schulen bauen? Ausbilder besser bezahlen? Neues Lehrmaterial? • „Prämie“ geht ins Budget • Finanzieller und performance Audit nutzt Daten und macht Stichproben • Veröffentlichung aller Daten, dadurch Rechenschaftspflicht der Regierung gegenüber Bevölkerung • Zahlung nur für erreichte Outcomes • Hands-off approach: Partner bestimmt Politik • Keine Mittelverwendungskontrolle • Zielerreichung durch unabhängigen Dritten überprüft • Völlige Transparenz der Vertragsbestandteile 19 19

20. Output-based Aid • Entlohnung von Dienstleistungserbringern für Outputs an arme Bevölkerungsgruppen • Bezug auf Outputs statt Outcomes • Leistungserbringer statt Zentralstaat erhält die Prämie Conditional Cash Transfers • Zahlung an die Zielgruppe für die Nutzung bestimmter Dienstleistungen Performance-Tranchen bei Budgethilfen • Ergebnisabhängige Tranchen • Aber Bezug auf umfassende Leistungsmatritzen, dadurch weniger klarer Ergebnisbezug als bei AoD 3.5 Andere Formen ergebnisabhängiger EZ

21. 4.3 Ausgewählte Ergebnisse • Zugangsverbesserung ( MMR-Wirkung) - > 60.000 „voucher babies“ - > 8.000 Nutzer langfristiger FP Methoden • Provider-Wettbewerb führt zu nachweisbarer Verbesserung der Dienstleistungsqualität (Gesundheitssystem-Stärkung) • Nutzer nehmen Wahlmöglichkeiten wahr(Empowerment) • strukturelle Wirkungen: Akkreditierung von Dienstleistern; Abrechnungssysteme (Claims Processing); Qualitätsmanagement …………….. Relativ hohe Betriebskosten  Kostenreduktion durch Effizienzsteigerung  Verbessertes Wissen über STDs: 18%/2J.  Vervierfachung der Entbindungen und Einkommen aus Vouchererstattung führt zu Infrastrukturinvestitionen incl. Ausrüstung sowie Schaffung zusätzlicher Arbeitsplätze Source: Ben Bellows and Matthew Hamilton, P4P case study Uganda 2010

22. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! „Auch wenn es nicht immer ganz einfach ist, Ursache und Wirkung definitiv zu bestimmen, gibt es doch klare Belege dafür, dass ein Großteil des Fortschritts hinsichtlich der MDGs – vor allem in den Bereichen Gesundheit und Bildung – auf EZ-Leistungen zurückgeführt werden kann.“ AfGH, 2011 auf Grundlage OECD/HATS 2009 http://www.kfw.dewolfgang.bichmann@kfw.de