CONTROL DE LA ULTRAFILTRACION DURANTE HEMODIALISIS

1. CONTROL DE LA ULTRAFILTRACION DURANTE HEMODIALISIS Ateneo de Nefrología 2 de Junio de 2011 Dr Walter Douthat Servicio de Nefrología Hospital Privado Escuela de Posgrado, Univ. Católica de Córdoba

2. Contexto del tema • En Argentina existen 26.000 ptes en diálisis, el 95% en tto con HD. • Alta tasa de mortalidad CV, 20 veces > a población general. • Elevada prevalencia de factores de R para enfermedad CV (DBT, HTA, dislipemia, etc.…) • Factores propios de la ERC y las diálisis (disfunción autonómica, calcificaciones vasculares, rigidez arterial, aumento de niveles de mediadores inflamatorios).

3. Contexto del tema • Excesivo volumen de UF, velocidad de extracción de líquidos y ganancia de peso inter-sesiones se han relacionado con complicaciones en HD y mayor mortalidad

4. HEMODIALISIS VARIABLES TECNICA Máquinas Membranas Tratamiento Agua Concentrados Acceso Vascular Adecuación, Kt/v Medicación PACIENTE Causas de ERC Edad Enfermedad Cardiovascular Metabolismo Mineral Variación de volumen Anemia Inflamación Malnutrición

5. ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS VARIABLES • Procedimiento necesario para mantener el control del volumen corporal. • Representa una transferencia NO-FISIOLOGICA de fluidos. • Causa inestabilidad hemodinámica. • Si no es correctamente controlada puede causar isquemia tisular, cambios CV estructurales, disfunción miocardica, arritmia y muerte súbita.

6. COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS Hipotensión Embolia gaseosa Síndrome de desequilibrio Reacciones al dializador Calambres Cefaleas Nauseas, vómitos, Prurito Arritmias Hemólisis Desequilibrios electrolíticos Accidentes con el acceso vascular Sobrecarga hidrosalina---EAP Hemorragias Alteraciones Cardiovasculares

7. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN HEMODIALISIS Complicaciones desde la sala de HD Hipotensión Calambres Nauseas, vómitos Cefaleas Dolor tórax Dolor espalda Prurito Fiebre, escalofríos 20 – 30% 5 – 20% 5 – 15% 5% 2 – 5% 2 – 5% 5% <1%

8. HIPOTENSION 10 al 30% de los tratamientos Multifactorial: Extracción de volumen contracción intravascular Pte en riesgo: Grandes ganancias de vol. interdiálisis Pobre función VI Terapia anti-HTA Diabetes Mellitus Disfunción autonómica Infecciones Hipoalbuminemia

9. ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS IMPORTANCIA DEL TIEMPO Y LA VELOCIDAD DE UF SOBRE LA SUPERVIVENCIA EN HD

10. HIPOTESIS Mas larga duration de la sesion de HD mejora la supervivencia OBJETIVOS Determinar relacion entre duración de las sesiones y UF PACIENTES DOPPS I (1997-2002) y DOPPS II (2002-2004) de Francia, Japon, USA, Espaṅa y UK. En DOPPS I 145 centros con 9500 pacientes, en DOPPS II 79 centros con 3500 ptes.

17. OBJETIVOS • Buscarasociación entre tasa de UF y mortalidadportodaslascausas y CV en pacientes en HD cronica. Determinar el umbral de seguridad de la UF en cada HD. • PACIENTES Y METODOS • Datos del ESTUDIO HEMO. Estudiomulticentrico, randomizadoparaevaluarlasdosis de dialisis y tipo de membranasobre outcomes clinicos. • 15 centros de HD y seguidospor 6.6 ańos de promedio. • Exclusion: ICC clase IV (NYHA), angina, o KT/V <1.3 en 2 HD.

22. OBJETIVOS • Determinar si la tasa de UF influye en la supervivencia en HD a largo plazo (5 anos). • PACIENTES Y METODOS • Estudio multicentrico, prospectivo y observacional. • 4 centros de HD de Italia desde Ene/00 a Dic/05. • Ptes en HD 3 x sem con al menos 6 meses en tto. • Ptes estudiados 165 ♂ y 122 ♀, edad 66 ± 13 aṅos y 48 m en HD. • Seguimiento 60 meses, 149 fallecen (52%) y 37 Tx (13%).

28. HIPOTENSION EN HEMODIALISIS IMPORTANCIA SOBRE LA SUPERVIVENCIA EN HD

29. Existe una relacion entre hipoTA y mortalidad no suficientemente demostrada. • OBJETIVOS • Evaluar el impacto de la TA pre-intra y posdialisis sobre la mortalidad. • PACIENTES Y METODOS • 1244 pte (685 ♂) • 28 Unidades de HD, seguidos por 2 aṅos. • Estudio de cohorte, prospectivo, multicentrico • Analisis de TA en 5 momentos. Pre-HD supino, Pre-HD parado, menor TA intra-HD, Pos-HD supino y pos-HD parado. Presion de pulso.

33. Trastornosfuncionales del miocardioderivados de isquemia se relacionan con complicaciones en HD. • OBJETIVOS • Evaluarprevalencia y asociacion de injuriamiocardica con funcion VI y resultados a largo plazo. • PACIENTES Y METODOS • 70 pteprevalentes de 1 Unidad de HD, seguidospor 12 meses. • Estudio de cohorte, prospectivo, observacional. • Ecocardiograma a las 48 hs de la ultima HD, durante HD (2 y 4 hs)y 30 min pos-HD. • RWMAs se define comoreduccionsignificativa >20% de motilidad VI intra HD.

37. PARO CARDIACO EN HEMODIALISIS VARIABLES

38. El comienzo de HD es factor de riesgoindependiente. El 11 al 18% ocurredurante la sesion de HD. Solo el 19% sobrevive a 30 dias y el 9% al aṅo. • OBJETIVOS • Buscarasociacion entre factores de riesgomodificables de HD y ACS. • PACIENTES Y METODOS • Datosprovienen de centros de HD de DaVita en USA. Ene/02 a Ene/05. • Registro de >43000 pacientes con al menos 3 meses en HD • Estudiomulticentrico,comparandopacientes con eventos de ACS en la unidad de HD vspoblacion en HD matchadoporfactores (edad, tiempo en HD, match de fecha).

44. MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS VARIABLES

45. MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS VARIABLES

46. MODELAR EL SODIO DEL DIALIZADO TECNICAS PARA MEJORAR LA TOLERANCIA A LA UF

47. Na del dializado > al plasmaticopromueve > ingesta de agua, UF e hipoTA. • OBJETIVOS • Evaluarprescripcion de Na del dializadoindividualizadoparamejorarganancia de peso, TA y sintomas. • PACIENTES Y METODOS • 27 pte en HD,no DBT, sin HipoTAortostatica, estudiadospor 6 semanas. • Estudio de simple ciego , prospectivo, cruzado. • 9 HD consecutivas con Na+dializado de 138 mEq/L, seguido de 9 HD con Na+ individual (promedio de 3 mediciones de Na+ serico x 0.95).

50. OBJETIVOS Determinar la importancia del TAC’Na (valor promedio de Na del dializado) sobre la carga de Na y lascomplicaciones en HD. PACIENTES Y METODOS 11 pte en HD con 3 periodos de 6 sem. Estudioprospectivo, cruzado. 3 periodos: TAC 138 (convencional), TAC 140 (perfil 150-138), TAC 147 (perfil 155-130).