Design of flap and suture technique in implant surgery

1. Design of flap and suture technique in implant surgery 가천의대 길병원 보철과 곽 재 호

2. Principle comments on implant placement • Branemark et al. (1985) -임프란트 수술의 주된 목적은 장래의 고정성 수복물을 위한 anchorage를 확립하는 것이다. • 바람직한 결과를 위해서, 가장 중요한 것은 jawbone은 수술동안 파괴될 수 없는 living tissue라는 사실을 이해하는 것이다. • 모든 수술은 확립되고 올바른 기술에 따라서 시행되어야 한다.

3. 절개와 피판 형성 • 절개(incision) 1.치조정 절개(crestal incision) 2.전정 절개(vestibular incision) 3.overlapped flap 4.advanced flap

5. 치조정 절개 • 단순히 치조제 정상을 따라 수술 부위에 걸쳐 시행하는데 더 넓은 시야 확보를 위해 양 끝에 수직 절개를 가할 수 도 있다. • 치조제 상태가 좋고 각화치은이 충분할 때 많이 사용. • 부착치은 상에서 시행되므로 칼날의 조작이 쉽다. • 봉합이 용이하고 시술 시 출혈이 적고 부종도 적다. • 외과용 stent를 접합시키기가 좋다. • Ridge crest가 날카로운 경우 치조정 보다 약간 설측으로 절개선을 형성.

6. 치조정 절개 • Crest상부의 치은 두께가 얇거나, 골이식술, GBR, GTR등을 시행하는 경우는 다른 절개법을 선택하는데 이런 특수 상황에서 치조정 절개법은 부착치은의 양을 감소시키는 경향이 있다. • 수직 절개시 주의할 점은 피판의 하방이 상방보다 더 넓어야 하고 수직절개선의 끝이 협점막 이행부를 넘지 않도록 한다-이것을 넘어가면 출혈이 많아지고 부종이 심해질 수 있다.

9. 전정 절개 • 부착치은의 폭이 적은 경우. • 치은-치조 경계의 3~4mm 하방(치조정에서 협측으로 10mm정도)에 절개선을 설정. • 입술을 당기면서 점막을 절개하고, 차례로 근육층과 골막을 절개한다. 이때 칼날을 골에 밀착시켜 골막을 절개해야 판막을 깨끗하게 거상시킬 수 있다.

10. 장점 1.부착치은 소실이 적다. 2.탄력적인 협측 점막으로 인해 일차봉합이 용이하고 fixture에서 떨어진 부위에 절개하므로 술 후 cover screw의 노출가능성이 적다. 3.수술시 flap의 retraction이 용이하다. 단점 1.치조정 절개보다 출혈이 많다. 2.시술에 대한 숙련도가 요구. 3.가동성인 조직에 절개를 하므로 정확히 하는 것이 어렵다. 4.설측으로 오는 혈류가 crest를 통과하면서 감소하므로 인해 창상의 치유가 원활하지 못한 경우가 있다. 5.창상 개방의 가능성이 높다. 전정 절개

11. Overlapped flap • 2개의 flap으로 fixture를 피개하므로 GBR이나 연조직의 양이 부족하다고 판단되는 경우에 사용. • Partial thickness로 flap을 박리하여 근육층과 골막층을 형성해야 하므로 시술상의 어려움과 시간이 많이 소요된다는 단점이 있으나 임프란트를 확실히 피개하므로 추천되는 flap. • 상악 전치부위는 시야가 좋고 구개측의 조직이 두껍기 때문에 비교적 긴 overlapped flap의 형성이 가능. • 상악 구치부는 구개 점막이 얇으므로 긴 flap을 형성하기 보단 bevel incision을 구개측으로부터 시행하여 bevel의 길이 만큼만 flap의 중첩이 일어나도록 한다.

12. Overlapped flap • 하악에선 설측의 점막이 얇으므로 상악에서와 같은 overlapped flap의 형성은 어렵다. • 부착치은이 거의 없는 경우 subcrestal incison을 사용할 때, 점막부위만 절개한 후 골막을 따라 crest방향으로 sharp dissection을 하여 점막층을 형성하고 crest 가까이에서 골막에 절개를 가하여 골막층을 reflection시키면 flap의 중첩효과를 얻을 수 있다.

13. Advanced flap • 독립된 flap으로 생각하기 보단 봉합시 tension을 줄여주기 위해 tension발생의 주원인이 되는 골막에 releasing incision을 가하는 부가적인 술식. • Releasing incision은 가동성 점막의 골막에 시행하면 되고, 가급적 출혈을 줄이기 위해 골막만을 절개하고 나머지 층은 periosteal elevator에 의한 blunt dissection으로 flap을 늘리는 방법이 추천. • Dissection의 양은 flap을 원위치 시켰을 때 tension이 없이 서로 접촉되는 정도면 충분하다.

14. Surgical guide • 각 부위별 치료계획 수립시 주의사항 1.하악 구치부 2.상악의 치료계획 3.단일 치아 수복의 치료계획

15. 하악 구치부 • 하치조관 상방의 골 높이 :고정체의 근단부와 하악관의 꼭대기 사이에는 최소한 1mm 정도의 간격이 남아 있어야 한다.

16. 하악 구치부 • 하치조 신경의 손상 가능성 :하치조관 상방에서 위치가 가까울 경우 드릴링 하거나 고정체 삽입시 하치조관내에 혈종이 형성되거나 치조관내에 골 부스러기가 들어갈 수 있고 고정체의 첨부가 하치조관내로 골 부스러기를 밀어 넣을 수 있다. 이런 외상의 초기 기전은 치조관내 압력의 증가이지만 결국 하치조관의 벽에 신생골이 형성되어 그 결과 하치조관이 좁아져 협부를 형성해서 심각한 신경기능의 장애를 초래.

18. 하악 구치부 • 악간 간격 :대합되는 자연치열에서 잔존치조정 상방까지 필요한 교합 간격은 표준형 보철 component(standard type)들을 이용한다면 6~8mm이다. • 기구의 접근 가능성 :인접치아로 인해 제한된 수평 공간에서 작업할 때는 아주 긴 screw tap과 drill extension, 아주 긴 fixture mount가 필요. 하지만 구강의 후방 부위에선 작업공간이 수직적으로 제한되므로 특별히 짧은 기구가 필요.

20. 하악 구치부 • 고정체간 최소거리 :골 수준에서 임프란트 고정체간의 골조직은 최소 3mm 이상이어야 하고, 고정체와 인접 자연치 사이엔 1.5~2mm의 골조직이 있어야 한다.

22. 상악의 치료계획 • 골흡수 정도 :단층 촬영이나 방사선 사진으로 치조정에 대한 정보를 알 수 있다. 또 하나 유용한 기구는 점막을 통과하면서 치조능 폭을 측정하는 “alveolar ridge calliper”이다. • 무치악 악궁의 만곡(curvature) :생역학적 관점에서 전방 고정체와 후방 고정체는 가능한 멀리 위치시키는 것이 유리하다. • 고려사항 :상악은 망상골로 되어 있어서 종종 self-tapping implant가 사용된다. 이렇게 하면 초기 안정성에 도움.

24. 단일 치아 수복의 치료계획 • 협-구개 위치 :고정체가 해부학적으로 자연 치근과 비슷한 위치에 놓여야 이상적이다. 이렇게 되면 치관이 자연스러워 보이고, 구성요소들이 고정체와 지대주의 장축을 따라 적절히 힘을 받게 된다. 고정체 식립시 인접면과의 거리가 최소 6~7mm 떨어져야 한다. 외상이나 발치 후 잔존 피질골 특히 협측 피질판등이 흡수된 경우 협측 골판의 천공을 피하기 위해 고정체를 조금 더 구개측으로 위치시켜야 한다.

25. 단일 치아 수복의 치료계획 • 고정체의 위치(식립 깊이) :전치부 수복시 고정체의 깊이는 인접치아의 치은 변연 3~4mm 하방에 위치시키는 것이 자연스러운 치관과 치은 변연의 형태를 재현할 수 있고, 너무 낮게 식립된 경우는 치관 길이가 짧아지거나, 금속이 노출될 수 있다. • 환자의 연령 :어린 환자에 있어서 악골의 성장을 고려해야 하고, 골융합된 임프란트는 피질의 성장을 따라가지 못할 수 있어서 환자의 안면 골격이 변함에 따라 보철물이 인접치에 비해 상대적으로 짧아질 수 있다.

27. Suture technique 1.단속 봉합(Interrupted suture) 2.Mattress suture 3.Continuous locking suture

29. Suture technique • 봉합을 하는 경우에 우선 피판이 과도한 장력(tension)을 받지 않도록 하며 피판의 변연부가 돌출 되도록(eversion)해 줌으로서 봉합한 부위가 가능하면 벌어지지 않고 잘 접착 되도록 해준다. • 치조정 절개가 가해진 경우 피판(flap)의 양이 부족하면 periosteal releasing incision을 필요로 하는 경우도 있다.

30. Suture technique • 단속 봉합(Interrupted suture) :단속 봉합을 반복해서 하는 것으로 창연이 정확하고 가지런히 되고 가장 빈번히 이용.

31. Suture technique • Mattress suture :판막의 변연을 외번(everting)시키고, 절개선을 따라 장력이 가해지지 않게 되며, 치유에 따른 조직의 수축도 보상해 줄 수 있으므로 반흔을 줄이고 보다 깨끗한 치유가 가능하게 된다. 1.Horizontal mattress suture 2.Vertical mattress suture

32. Suture technique • Continous locking suture :많은 치아를 포함할 수 있으며 매듭수가 감소되고 간단하다. 정확한 flap 적합을 유도하며 periosteal suture가 불필요하고 협면과 설면 flap의 독립적인 적합이 가능하고 힘의 분산이 좋다. 반면에 단점으로, 봉합이 파괴되면서 flap이 느슨해지거나 많은 치아로부터 풀린다.

33. Suture technique • Sling suture :하나 혹은 두개의 인접한 papilla만 포함하여 치아의 한쪽면만 거상된 flap에만 주로 사용되고 coronally and laterally positioned flap에 가장 흔히 사용. 이 방식은 인접치에 고정되어 있거나 양 papilla를 유지하기 위해서 치아 주위에 매워져 있는 interrupted suture의 한쪽만 포함한다.