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Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF. CASO CLÍNICO CALAZAR. RODRIGO SOUZA LIMA INTERNATO 6º ano – PEDIATRIA HRAS Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 9/2/2011. Foto autorizada. CASO CLÍNICO. IDENTIFICAÇÃO:

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Caso cl nico calazar

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF

CASO CLÍNICOCALAZAR

RODRIGO SOUZA LIMA

INTERNATO 6º ano – PEDIATRIA HRAS

Orientadora: Dra. Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 9/2/2011



Caso cl nico
CASO CLÍNICO

  • IDENTIFICAÇÃO:

    ASQ, 6 anos, negra, natural e procedente da zona rural de Cavalcante-BA

    Peso: 14.900g

    Data da História: 11/01/2011

  • QUEIXA PRINCIPAL

    • “Febre há 20 dias”


CASO CLÍNICO

  • HDA

    Mãe refere que a criança apresentou febre não aferida há 20 dias, início súbito, intermitente, sem horário preferencial de ocorrência, com alívio parcial após uso de dipirona, associada a hiporexia, adinamia e perda ponderal(+/-4kg). Há 10 dias, evoluiu com edema em MMII e discreta distensão abdominal. Eliminações fisiológicas mantidas. Refere prurido cutâneo generalizado, mais intenso em abdome, iniciado há aproximadamente 20 dias.


CASO CLÍNICO

  • ANTECEDENTE PESSOAIS

    Nascida a termo, parto normal, PN: 2,800g, sem intercorrências durante a gestação e o parto. Crescimento e desenvolvimento fisiológicos. Vacinação incompleta.

    Nega doenças comuns da infância, internações, cirurgias, alergias e transfusões sanguíneas prévias.

    Não estuda. Possui 8 irmãos e pais saudáveis. Não possui animais domésticos.


Caso cl nico1
CASO CLÍNICO

  • EXAME FÍSICO

  • - FC=102 bpm, FR=24 irpm,

    - REG, hipocorada (3+/4+), acianótica, anictérica, eupnéica, desidratada (2+/4+), hipotrófica, febril ao toque.- Cavidade oral: dentes em péssimo estado de conservação.- Face: olhos encovados


CASO CLÍNICO

  • EXAME FÍSICO

-AR: MVF sem RA-AC: RCR em 2T BNF-AB: normotenso, RHA+, doloroso à palpação profunda, com baço palpável a 6 cm do RCE e fígado a 2cm do RCD.-EXT: normoperfundidas e sem edema. -SN: sem sinais de irritação meníngea, ECG:15


Caso cl nico2
CASO CLÍNICO

CONDUTA ?????


CASO CLÍNICO

  • HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

    • Esquistossomose;

    • Febre Tifóide;

    • Tuberculose;

    • Malária;

    • Leishmaniose Visceral

    • Mononucleose

    • Leucemia Aguda


CASO CLÍNICO

  • EXAMES LABORATORIAIS

    Hemograma:

    Hm: 2,53 ; Hb: 5,3 ; Ht: 15,6% ; VCM: 61,7 ; RDW: 21,6;

    Leuco: 2.500 ; Neu: 14% ; Linf: 80% ; Plaq: 18.000;

    BioquímicaGlic: 90; Mg: 1,6 ;; Prot: 4,9 ; Alb:1,8 ; Glob:3,1; Relação A/G: 0,6, K: 3,3 ; Na: 137 ; TGO:1200 ; TGP:149 ; BilT:0,45 ; BilD: 0,38 ; Ca: 7,7 ; Cl: 98 ; Creat: 0,4 ; Ur:22; DHL:11.088.


Evolu o
EVOLUÇÃO

  • 12/01/2011

    Criança evoluiu com melhora da febre, após uso de antitérmico. Apresentou episódios de vômitos após alimentação e aceitou parcialmente a dieta.

    ABD: Globoso, RHA+doloroso à palpação difusa, baço palpável à 7 cm do RCE, fígado palpável à 2 cm do RCD, presença de máculas hipocrômicas com sinais de escoriações

    Foram realizados transfusão sanguínea com 150mL de concentrado de hemácias e fase rápida de hidratação venosa;

INICIADO GLUCANTIME!!!


Evolu o1
EVOLUÇÃO

  • 13/01/2011

    Solicitado tap/inr. Transfusão de 2 unidades de concentrado de plaquetas. Ecografia abdominal. Substituido glucantine por anfotericina B lipossomal, por apresentar fatores de gravidade.

    Envio lamina de sangue periférico para avaliação da hematologia do hospital de apoio.


Evolu o2
EVOLUÇÃO

  • 14/01/2011

    • Resultados de exames:

      TAP: 38%

      INR: 2

    • ECO abdominal: hepatoesplenomegalia homogênea com pequena quantidade de líquido peritoneal.

    • Lamina não apresentou células blásticas

INICIADO VITAMINA K


Evolu o3
EVOLUÇÃO

  • 17/01/2011

    Suspenso vitamina K e anfotericina B lipossomal;

  • 21/01/2011

    Quadro de tosse, com tempo expiratório prolongado e tiragem de fúrcula.-AR: MV algo rude com sibilos difusos, retração de fúrcula.-AB: globoso, doloroso à palpação difusa, baço palpável à 3 cm do RCE, RHA+, fígado palpável à 3 cm do RCD.

    Iniciado prednisolona e salbutamol spray


Evolu o4
EVOLUÇÃO

  • 24/01/2011

    Sem febre há 48h. Sem queixas. Aceitando melhor a dieta. Eliminações fisiológicas preservadas.

    Ao exame: -FC: 118 bpm, FR:23 irpm-BEG, hipocorada (+3/+4), acianótica, hidratada, anictérica, -AR: MV algo rude com sibilos difusos em menor intensidade, -ACV: RCR em 2T BNF, sopro sistólico em foco mitral (+1/4+)-AB: globoso, RHA+, baço palpável à 3 cm do RCE, fígado palpável à 5 cm do RCD,


Evolu o5
EVOLUÇÃO

  • 24/01/2011

    Hemograma:

    Hm: 3,69 ; Hb: 9,5 ; Ht: 25,9%

    Leuco: 14.700 ; Neu: 34% ; Linf: 57% ; Plaq: 208.000;

    Bast: 1% ; Eos: 1% ; Mono: 8%

    BioquímicaGlic: 86; Mg: 1,8 ; Prot: 7,4 ; Alb:3,8 ; Glob:3,6; Relação A/G: 1,1 ; K: 4,3 ; Na: 141 ; TGO:41 ; TGP:40 ; GamaGT: 298 ; BilT:0,39 ; BilD:0,21 ; BilI:0,18 ; Ca: 8 ; Cl: 103 ; Creat: 0,6 ; Ur:28; DHL:700.

AGUARDA RESULTADO SOROLOGIA

ALTA HOSPITALAR



Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA

  • A leishmaniose visceral (LV), também conhecida como calazar é uma doença que ocorre em cerca de 88 países, sendo 72 deles em desenvolvimento.

  • 90% dos casos ocorrem em Bangladesh, Índia, Sudão e Brasil.

  • No Brasil, a doença ocorria preferencialmente em áreas rurais, progressivamente ocorrendo em áreas periurbanas e urbanas.

  • De 1984 até 2002 foram notificados 48.455 casos, com média anual de 3.100 casos e incidência de dois casos/100.000 habitantes.*

* Fonte SVS/MS


EPIDEMIOLOGIA

  • Na década de 90, quase todos os casos ocorriam na região do Nordeste, que se alastrava do Maranhão até o Rio Grande do Norte.

  • Mais recentemente, a doença foi descrita em outras regiões, ocorrendo na periferia de Belo Horizonte(MG), Campo Grande(MS), Palmas(TO) e região noroeste do Estado de São Paulo.

  • A doença acomete preferencialmente menores de 10 anos de idade, sendo mais frequente em menores de 5 anos(41%).

  • A co-infecção leishmania/HIV é descrita em vários países, inclusive no Brasil, abrangendo um grande número de casos.


Transmiss o
TRANSMISSÃO

  • O agente etiológico é do gênero Leishmania, do complexo donovani, havendo três principais espécies:

    Leishmania donovani (Índia e Sudão)

    Leishmania infantum (Velho Mundo, Região do Mediterrâneo na Europa)

    Leishmania chagasi (Novo Mundo, Brasil)

  • Apresenta duas formas: com flagelo externo, encontrada principalmente no tubo digestivo do inseto vetor, chamada promastigota; forma ovalada, com ausência de flagelo externo, encontrada no interior do sistema fagocitário mononuclear de mamíferos, chamada amastigota.


MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica


TRANSMISSÃO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Reservatório:

    Silvestre: raposas e os marsupiais

    Periurbana e urbana: cão, principal fonte de transmissão

  • Vetor:

    No velho mundo: o Phlepotomus sp.

    No Brasil: Lutzomyia Longipalpis (mosquito-palha, birigui, cangalhinha)


MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica


Transmiss o1
TRANSMISSÃO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Modo de transmissão

    A transmissão se dá por meio da picada do vetor infectado, entretanto, outras formas de transmissão são descrita: seringa contaminada entre usuários de drogas endovenosas; transfusões sanguíneas; transplacentária.


Fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • A primeira linha de defesa contras as formas promastigotas é o sistema complemento e as células da resposta imunológica inata, como os fagócitos polimorfonucleares.

  • As formas promastigotas que escapam dessa fase inicial da resposta, irão infectar a principal célula hospedeira da L. chagasi, que é o macrófago.

  • Resposta dependente de linfócitos Th1

    • “Imunidade celular” (IL-12 e INF-)

    • Geralmente eficiente: assintomáticos ou oligossintomáticos

    • Quando falha

      • multiplicação desenfreada do parasita nos macrófagos do SRE (hepato-esplenomegalia + ocupação medular com pancitopenia)

      • TNF- pelos macrófagos parasitados  febre + síndrome consumptiva

IL-10


Manifesta es cl nica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • O período de incubação é de dois a três meses, em média.

  • A leishmaniose visceral apresenta-se sob três formas clínicas distintas:

    Assintomática: caracterizado por sorologia positiva sem nenhuma manifestação clínica da doença

    Oligossintomática: encontra-se sorologia positiva com a presença de sinais ou sintomas discretos da doença, tais como febre, hepatoesplenomegalia de pequena intensidade.

    Clássica: manifestações clínica bastante exacerbadas, hepatoesplenomegalia volumosas e febre estão sempre presentes, podendo, as vezes, estar associadas a infecções bacterianas. Alterações laboratoriais proeminentes.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICA saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Período Inicial

    Paciente apresenta estado geral preservado, febre diária, com cerca de 15 a 21 dias de duração e não há desnutrição evidente. Ao exame físico, hepatomegalia discreta, e o baço, palpável no máximo 2 a 3 cm no seu maior diâmetro.

  • Período de Estado

    Quadro plenamente manifesto, com febre diária, perda ponderal significativa, palidez cutaneomucosa importante, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse e algumas vezes epistaxe. Megalias mais pronunciadas, baço maior que o fígado, na altura da cicatriz umbilical, se dirigindo à fossa ilíaca direita.

  • Período Final

    Toda criança não tratada poderá evoluir para uma doença fatal, caracterizada por fenômenos hemorrágicos importantes (HDA HDB, ecmoses e petéquias, e as infecções bacterianas), anasarca, palidez muito intensa, edema pulmonar, hepatoesplenomegalia muito intensa.


Crit rios de gravidade
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Desnutrição, considerada um dos principais fatores de gravidade na LV;

  • Diarréia associada a sinais de desidratação, presença de infecção bacteriana, leucopenia (<1.000 leucócitos/mm³), anemia (hemoglobina <7,0 g/dl) e presença e icterícia são os principais achados clínicos e laboratoriais que indicam gravidade

  • Associação com doenças imunossupressoras


Diagn stico
DIAGNÓSTICO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Diagnóstico Clínico-Epidemiológico

    • O diagnóstico da LV deverá ser sempre baseado em dados clínicos e epidemiológicos;

    • História de febre associada a hepatoesplenomegalia é quase uma constante;

    • Dados epidemiológicos como a presença de outros casos humanos na área, presença de cães infectados, bem como presença de flebotomíneos em residência.


DIAGNÓSTICO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Diagnóstico Laboratorial

    • Inespecífico: No início do quadro há anemia, seguida de leucopenia e plaquetopenia, compondo o quadro de pancitopenia. Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Elevação das enzimas hepáticas, AST>ALT.

    • Específico: Exames parasitológicos ou sorológicos(elisa e imunofluorescência indireta). Diagnóstico parasitológico, feito principalmente pelo encontro do parasita no aspirado de medula óssea, aspirado esplênico, punção de linfonodo ou biópsia hepática


Diagn stico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • A história clínica e epidemiológica é de suma importância para que se faça o diagnóstico adequado.

  • Na forma oligossintomática, o diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças que cursam com quadro febril e hepatomegalia ou esplenomegalia.

    • Esquistossomose na forma aguda, em que o paciente pode apresentar febre e visceromegalias, porém, a história epidemiológica de contato com águas com presença de caramujo, o curso mais agudo e ausência de pancitopenia afastam o diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • A febre tifóide, que apresenta quadro clínico principalmente caracterizado por febre e esplenomegalia, pode cursar com dissociação pulso/temperatura

  • Tuberculose, malária e mononucleose infecciosa podem simular, entretanto, o comprometimento pulmonar ou ganglionar da primeira, a epidemiologia da malária e a benignidade da mononucleose, sendo dados importante no diagnóstico.

  • Algumas vezes a endocardite poderá simular calazar, pois nela poderemos encontrar palidez associada a hepatoesplenomegalia relacionado a fenômenos hemorrágicos.

  • As doenças hematológicas malignas, que frequentemente impõem os diagnósticos diferenciais mais difíceis. Os linfomas e as leucemias agudas, quando não acompanhada de leucocitose.


Tratamento
TRATAMENTO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • As drogas de primeira escolha são os antimoniais pentavalentes, (antimoniato-N-metil glucamina e stibogluconato de sódio), agindo sobre as formas amastigota, inibindo a atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos

    • Ampola: 81mg/ml

    • Dose: 20mg/Kg/dia, EV ou IM, com ciclo de 20 a 40 dias, em média 28 dias, no máximo 3 ampolas/dia

    • O principal efeito colateral é o desencadeamento de arritmia cardíaca, traduzido por alteração de repolarização, manifestada por inversão e achatamento da onda T e alargamento do intervalo QTC no ECG

    • Recomenda-se a realização de ECG, dosagem sérica de uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO/TGP e amilase semanalmente


TRATAMENTO saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

Anfotericina B

É utilizada na dose de 1 mg/kg/dia, diluída em soro glicosado 5%, na proporção de 1 mg para 10 ml. Deve ser utilizada em dias alternados, com dose total de 15 a 25 mg/kg.

Comprometimento da função renal, hipopotassemia, hipomagnesemia e anemia grave são os efeitos colaterais mais importantes e indicarão a necessidade de se rever a forma de administração da droga.

Anfotericina B Lipossomal

Está reservada para casos de difícil tratamento e quando há sinais de gravidade ou quando do desenvolvimento de insuficiência renal secundária a anfotericina B. A dose recomendada é de 3 mg/kg/dia, com duração de 5 a 10 dias de tratamento.

Miltefosina


Crit rios de cura
CRITÉRIOS DE CURA saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Os critérios de cura são eminentemente clínico. O primeiro sintoma a desaparecer é a febre, acontecendo por volta do quinto dia de tratamento. Sequencialmente ocorre melhora importante do estado geral do paciente, seguida de redução da esplenomegalia em torno de 50% até o final do tratamento. Ganho ponderal é visível com retorno do apetite. Exames laboratoriais começam a melhorar a partir de duas semanas de tratamento, ocorrendo inicialmente melhora na leucometria e anemia.

  • Após o tratamento, todos os pacientes deverão ser seguidos por pelo menos seis meses de tratamento, período no qual a maioria das recidivas ocorrem.


Bibliografia
BIBLIOGRAFIA saúde, Departamento de vigilância epidemiológica

  • Kafetzis DA; Maltezou HC. Visceral leishmaniasis in paedriatrics. CurrOpin Infect Dis 2002; 15 (3): 289-94

  • MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Leishmaniose Visceral Grave – Normas e Condutas. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

  • Queiroz MJA; Alves JGB e Correia JB. Leishmaniose Visceral: características clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. J Ped 2004; 80 (2): 141-146.

  • TONELLI E.; FREIRE L.M.S. Doenças Infecciosas na Infância e na Adolescência. Tomo II 2ª Ed., Rio de Janeiro, Medsi.

  • GENARO, Odair. Leishmaniose Visceral Americana. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 2ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2004. Cap 10; p. 56-72


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