KOORDINACIJA SISTEMOV SOCIALNE VARNOSTI V EU

1. KOORDINACIJA SISTEMOV SOCIALNE VARNOSTI V EU Predstavitev primera iz odvetniške prakse Maribor, 15.05.2010

2. Pojem socialne varnosti • Socialna varnost v Sloveniji temelji na plačevanju prispevkov, ki jih vsi zaposleni in samozaposleni plačujemo v sistem socialne varnosti – javni sistem: • Zdravstvo • Pokojnina • Invalidnost • Starševstvo • Brezposelnost • …

3. Dejanski stan • Slovenska državljanka srednjih let • Poleti 2007 na dopustu v Španiji • Začuti bolečine v prsih • Iz recepcije hotela receptor pokliče nujno medicinsko pomoč (državni sistem) • Ker ni bilo prostora na intenzivni negi v državni bolnišnici, gospo, ki je bila v nezavesti, reševalci namestijo v zasebno kliniko • Nudijo ji nujno medicinsko pomoč, s katero ji rešijo življenje – šlo je za srčni infarkt in potrebno operacijo srca

4. V nadaljevanju… • Po opravi urgentnega zdravljenja zasebna klinika pacientki izstavi račun za cca. 33.000 EUR • Cca. 15.000 EUR pokrije komercialno zavarovanje CORIS • Pogoj za izpustitev iz klinike je bilo takojšnje plačilo nadaljnjih 6.000,00 • Preostanek v višini cca 12.000 EUR se pacientka zaveže plačati do konca novembra 2008

5. Bistveno: • Pacientka je imela evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja in jo je tudi predložila španski kliniki! • Po vračilu v Slovenijo je pacientka od ZZZS zahtevala povračilo stroškov v višini cca 17.000 EUR, kar pa je ta v dvostopenjskem postopku zavrnil.

6. Splošno o sistemu koordinacije sistemov socialne varnosti v EU • Osnovno vprašanje – domet 49. člena PES, ki uveljavlja prosti pretok storitev oziroma gibanja? • Sekundarna zakonodaja - koordinacija in ne harmonizacija! • Uredba Sveta 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti • Uredba Sveta 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (t.i. izvedbena uredba)

7. Modernizacija pravil • 49. člen PES sedaj 56. člen PDEU • Uredbi 1408/71 in 574/72 sta prenehali veljati s 1.5.2010, ko sta v veljavo stopili: • Uredba (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti • Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti

8. Osnovna načela ureditve: • načelo enakega obravnavanja (državi prepoveduje kakršnokoli diskriminacijo zaradi državljanstva - osebe, ki prebivajo v katerikoli državi članici, morajo biti obravnavane enako kot njeni državljani) • načelo ene zakonodaje (za določeno osebo v danem trenutku velja samo ena zakonodaja) • pravilo seštevanja obdobij (obdobja, pridobljena v različnih državah članicah, se seštevajo) • pravilo izplačevanja prejemkov v drugi državi članici (zagotavlja izplačilo prejemkov, pridobljenih v eni državi članici, v katerokoli drugo državo članico, v kateri prebiva upravičenec, brez sprememb, znižanj ali mirovanja prejemkov) • dobro sodelovanje med institucijami

9. Osebna veljavnost • Uredba 1408/71: • za zaposlene ali samozaposlene osebe in študente, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic in ki so državljani ene od držav članic, ali osebe brez državljanstva, ali begunce, ki stalno prebivajo na ozemlju ene od držav članic, pa tudi za njihove družinske člane in njihove preživele osebe.

10. Uredba 883/2004: • za državljane države članice, osebe brez državljanstva in begunce, ki stalno prebivajo v državi članici, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic, ter za njihove družinske člane in preživele osebe.

11. Stvarna veljavnost • Uredba 1408/71: • dajatve za bolezen in materinstvo; • invalidske dajatve, vključno s tistimi, ki so namenjene vzdrževanju ali izboljševanju možnosti pridobivanja zaslužka; • dajatve za starost ; • dajatve za preživele osebe; • dajatve za nesreče pri delu in poklicne bolezni, • pomoči ob smrti; • dajatve za brezposelnost; • družinske dajatve.

12. Uredba 883/2004: • dajatve za bolezen; • dajatve za materinstvo in enakovredne dajatve za očetovstvo; • dajatve za invalidnost; • dajatve za starost; • dajatve za preživele osebe; • dajatve za nesreče pri delu in poklicne bolezni; • pomoči ob smrti; • dajatve za brezposelnost; • dajatve pred upokojitvijo; • družinske dajatve.

13. Nazaj na konkretni primer… • Procesna predpostavka za vložitev tožbe: • V skladu z 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih je socialni spor mogoče sprožiti zoper dokončen upravni akt, s katerim je bil tožnik prizadet v svojih pravicah ali pravnih koristi iz sistema socialne varnosti; • V roku 30 dni od prejema drugostopenjske odločbe • Uveljavljani razlogi: bistvena kršitev določb postopka, napačno ugotovljeno dejansko stanje, predvsem pa napačna uporaba materialnega prava.

14. Materialno pravo • Člen 22 Uredbe 1408/71 določa: 1. Zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18, in: (a) katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebne iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in predvidenega trajanja začasnega bivanja, ali

15. (b) ki ji potem, ko je postala upravičena do dajatev, katerih stroške krije pristojni nosilec, ta nosilec odobri vrnitev na ozemlje države članice, kjer ima stalno prebivališče, ali prenos stalnega prebivališča na ozemlje druge države članice, ali

16. (c) ki ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, je upravičena do:

17. i) storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države; (ii) denarnih dajatev, ki jih zagotavlja pristojni nosilec v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja…

18. Navedeni člen pomeni, da je subjekt zavarovanja pristojnega organa v Republiki Sloveniji (torej tožnica) nosilec pravice po tem členu in lahko zahteva nujne zdravstvene storitve oziroma enako obravnavo, kot da bi šlo za špansko državljanko. • Sklicevanje na 49. člen PES in sodno prakso Sodišča EU

19. Pravilni postopek bi torej bil… • Pacientka predloži evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja • Španska klinika račun za opravljene storitve izstavi španskemu organu, ki račun poravna • Španski organ nato te stroške refundira od slovenskega organa – ZZZS (v skladu s predpisanim postopkom) • Pacientka nima nobenih stroškov!

20. Povračilo stroškov med organi • Člen 36 Uredbe 1408/71: 1. Stroški storitev, ki jih v skladu z določbami tega poglavja nudi nosilec ene države članice v imenu nosilca druge države članice, se v celoti povrnejo. 2. Povračila, omenjena v odstavku 1, se določijo in izplačajo v skladu s postopkom, določenim v izvedbeni uredbi iz člena 98, bodisi ob predložitvi dokazila o dejanskih stroških ali na podlagi pavšalnih plačil. V slednjem primeru morajo pavšalna plačila zagotavljati, da povračilo kar najbolj ustreza dejanskim stroškom.

21. Relevantna določba izvedbene uredbe Člen 34: 1. Če med začasnim bivanjem zaposlene ali samozaposlene osebe v državi članici, ki ni pristojna država, ni mogoče dokončati predpisanih postopkov, ki jih določajo členi 20(1) in (4), 21, 23 in 31 izvedbene uredbe, stroške teh dajatev na podlagi prošnje osebe povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča.

22. 2. Nosilec v kraju začasnega prebivališča na zahtevo pristojnega nosilca predloži vse potrebne informacije o teh stopnjah. Če nosilca v kraju začasnega prebivališča in pristojnega nosilca zavezuje sporazum, ki ne predvideva povračil ali predvideva povračilo v pavšalnem znesku, mora nosilec v kraju začasnega prebivališča poleg tega pristojnemu nosilcu nakazati tudi znesek, ki ga je treba povrniti osebi v skladu z določbami odstavka 1.

23. Odstavek 5. 34. člena Izvedbene uredbe • Če zakonodaja države začasnega prebivališča ne določa stopenj povračila, lahko pristojni nosilec uveljavljapovračilo v skladu s stopnjami, ki jih uporablja, pri čemer soglasje osebe ni potrebno. V nobenem primeru znesek povračila ne sme presegati zneska dejansko nastalih stroškov. • Orig: may effect the reimbursement • Pravilni prevod: lahko izvede povračilo

24. Obramba ZZZS • Ne priznava enakost obravnave v primeru nujnega zdravljenja in napotenega zdravljenja • Oporeka sklicevanju na 36. člen Osnovne uredbe in se sklicuje na 5. odstavek 34. člena Izvedbene uredbe • Sklicuje se na to, da je šlo za zasebno kliniko, ki ni bila dolžna sprejeti evropsko kartico – samoplačniška ustanova • Sklicuje se na to, da Španija ne določa stopenj povračil stroškov zdravstvenih storitev (predloži dopis španskega organa), zato se povračilo lahko izvede v skladu s 5. odstavkom 36. člena Izvedbene uredbe – to je po stopnjah v Sloveniji • Pridobil informacijo, koliko bi takšen postopek stal pri nas – cca 6.000 EUR • Glede na dejstvo, da je tožnica pridobila 15.000 EUR od CORIS, tožnica naj več ne bi mogla uveljavljati svojih pravic iz obeh zavarovanj, ampak bi se morala odločiti samo za en naslov

25. Odločitev prvostopenjskega sodišča • Delno ugodilo zahtevku za višino cca 6.000 EUR, v preostalem zahtevek zavrnilo (spor polne jurisdikcije) • Razlogi: • Komercialno in obvezno zdravstveno zavarovanje si ne konkurirata! Tožnica namreč zaradi tega, ker je sklenila komercialno zavarovanje, ne more biti na slabšem kot če zavarovanja ne bi sklenila. • “kot je znano, španska zakonodaja ne določa stopenj povračila stroškov zdravstvenih storitev, … to pa pomeni, da se povračila stroškov zdravljenja v tujini v tem primeru izvedejo po predpisih, ki veljajo v RS (povprečne cene v RS)”. • Citirana sodna praksa ni upoštevana, ker naj ne bi šlo za ista vprašanja, 49. člen PES pa v obrazložitvi ni omenjen niti z besedico.

26. Pritožba • Bistvena kršitev določb postopka: • Pomanjkanje razlogov o odločilnih dejstvih (tako glede razmerja med sekundarnimi akti kot tudi glede pomena primarnega akta in predvsem sodne prakse Sodišča) • Nepravilna uporaba materialnega prava • Sekundarnih pravil • Primarnih pravil oziroma člena 49 PES in na njem temelječe sodne prakse

27. Sekundarna pravila: • 3. odstavek 4. člena Kraljevega dekreta št. 1030 z dne 15. septembra 2006 izrecno določa, da v primeru ogroženosti življenja, kadar oseba ne more biti sprejeta v javno bolnišnico zaradi prezasedenosti in je nameščena v zasebno bolnišnico, španski sistem socialnega zavarovanja krije stroške takšnega bivanja – v celoti; • Zakonska subrogacija – uporabiti je treba 36. člen Osnovne uredbe, po katerem se povrnejo vsi stroški!

28. Člen 49. PES • glavni namen ureditve tega področja na ravni EU v tem, da se zagotovi prosti prehod opravljanja storitev oziroma pravica do prostega gibanja oseb v Evropski uniji: • opr. št. C-368/1998 (Vanraekel in drugi) • (ni bila odobrena napotitev, dražje storitve v tujini) • opr. št. C 326/00 (Ioannidison) • (odgovornost v primeru napake organa v državi začasnega bivanja) • opr. št. C 145/03 (Keller) • (izenačenost med nujnim in napotenim zdravljenjem) • opr. št. C-372/04 (Watts) • (v tujini opravljena storitev, ki je doma brezplačna) • opr. št. 444/05 (Stamatelaki) • (nepomebno, ali gre za javno ali zasebno ustanovo) • opr. št. C-193/03 (Bosch) • (lahko se uporabijo domače tarife, kadar so ugodnejše) • http://www.tress-network.org/TRESSNEW/DB/homeDB.jsp#

29. Iz primerov sledi… • Predmetno področje nedvomno sodi pod domet 49. člena PES oziroma 56. Člena PDEU • Tožnica je prejemala turistične in zdravstvene storitve. Ene in druge so s sodbo prvostopnega sodišča ovirane in zato odločitev ni v skladu s členom 49 PES; turistične zato, ker turisti v primeru nujne zdravstvene pomoči niso v enakem položaju kot domači turisti, zdravstvene pa zato, ker tujega prejemnika storitev ne obravnavajo enako kot domačega. • Evropski državljan mora nujne storitve dobiti plačane v celoti, ne glede na to, ali so bila spoštovana pravila ravnanja ponudnika zdravstvene storitve ali ne. • Razlaga obeh uredb ne sme biti v nasprotju s členom 49 PES.

30. Odločitev o pritožbi • žal še čakamo… • Upanje: • sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 425/2009 z dne 17.12.2009: • Upoštevanje sodne prakse Sodišča EU • Neposredno sklicevanje na 49. člen PES in splošna načela

31. Sprememba po Uredbi 883/2004 • 19. člen: Če v odstavku 2 ni določeno drugače, so zavarovana oseba in njeni družinski člani, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji.

32. 20. člen : 1. Če v tej uredbi ni določeno drugače, mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. 2. Zavarovana oseba, ki ji pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico na zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, prejme storitve, ki jih v imenu pristojnega nosilca zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva, in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno.

33. Povračilo stroškov po Uredbi 987/2009 • Člen 25, ki v principu ohranja enako ureditev kot je bila dosedanja: • Če je zavarovana oseba dejansko krila stroške vseh ali dela storitev, zagotovljenih v okviru člena 19 osnovne uredbe, in zakonodaja, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, predvideva možnost povračila teh stroškov zavarovani osebi, lahko zavarovana oseba zahtevek za povračilo naslovi na nosilca v kraju začasnega prebivališča. V tem primeru ji ta nosilec neposredno povrne znesek stroškov, ki ustreza zadevnim storitvam v mejah in pod pogoji stopenj povračil, ki jih določa njegova zakonodaja. (4. odstavek) • Če zahteva za povračilo teh stroškov ni bila neposredno naslovljena na nosilca v kraju začasnega prebivališča, nastale stroške zadevni osebi povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, ali zneski, ki bi se povrnili nosilcu v kraju začasnega prebivališča, če bi se v zadevnem primeru uporabil člen 62 izvedbene uredbe. (5. odstavek)

34. Če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu z odstavki 4 in 5 v zadevnem primeru, lahko pristojni nosilec povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, ne da bi bilo za to potrebno soglasje zavarovane osebe. (7. odstavek) • Rešitev našega primera bi torej morala biti enaka tudi ob aplikaciji novih Uredb, saj španska zakonodaja za takšen primer predvideva celotno povračilo stroškov!