La lecture critique des essais th rapeutiques
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Service de Biostatistiques Service de Pharmacologie Clinique - EA 643. La lecture critique des essais thérapeutiques. Michel Cucherat [email protected] www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops . But de la lecture critique.

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La lecture critique des essais thérapeutiques

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Presentation Transcript


La lecture critique des essais th rapeutiques

Service de Biostatistiques

Service de Pharmacologie Clinique - EA 643

La lecture critique des essais thérapeutiques

Michel Cucherat

[email protected]

www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops


But de la lecture critique

But de la lecture critique

  • Ce résultat fournit-il une preuve suffisamment fiable que le traitement permettra, en pratique, d'atteindre, de manière satisfaisante, le bénéfice thérapeutique recherché ?

  • Le bénéfice du traitement est-il

    • démontré avec suffisamment de fiabilité

    • cliniquement pertinent


Trois axes

Trois axes

  • la validité interne

    • est-ce que le résultat est réel ? et est-il non biaisé ?

  • la validité externe

    • est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet ?

  • la pertinence clinique et sa représentativité

    • ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ?


Validit interne

Validité interne

  • que le résultat est très probablement réel, c’est-à-dire

    • il est statistiquement significatif

    • il est épistémologiquement valide (hypothèse formulée a priori)

  • que le résultat est sûr (exempt de biais),

    • le plan d’expérience choisi évite les biais

    • et l’étude a été correctement réalisée


Validit externe

Validité externe

  • le résultat est confirmé par les autres résultats du domaine

  • et qu’il est cohérent avec les connaissances fondamentales (biologiques, épidémiologiques),


Pertinence clinique

Pertinence clinique

  • le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à l’objectif thérapeutique du traitement,

  • le résultat et la balance bénéfice-risque, sont cliniquement pertinents :

    • de taille suffisante pour être intéressant en pratique, et que le rapport bénéfice risque est acceptable,

  • le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de ceux vus en pratique,

  • le traitement a été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne.


Pertinence clinique1

Pertinence clinique

  • Une petite histoire ...

    • Après infarctus, l'existence d'extra systoles ventriculaires augmente le risque de mort subite

    • Les antiarythmiques de classe 1 suppriment les ESV

    • A partir de ces donnés, ces traitements ont été prescrits pour prévenir la mort subite...

    • sans essais sur critères cliniques ...


Cast 1991

CAST (1991)

DC / nmortalité

groupe AA39 / 4329%

groupe contrôle18 / 4234%

RR=2.13, p<0.05

  • 80 000 DC induits par le traitement aux USA

    • plus que la guerre du Vietnam (Moore)


Antiarythmiques en post infarctus

Antiarythmiques en post infarctus

Démontré

Extrasystoles

ventriculaires

Mort subite

Démontré

Spéculatif

non vérifié dans la confrontation à la réalité

Flécaïnide


Fiabilit du r sultat

Fiabilité du résultat

  • Essai

    • comparatif

    • randomisé

    • double aveugle

    • sans perdu de vue


Essais comparatif

Essais comparatif

  • Efficacité des complexes ferro-sodiques dans le traitement de l'ulcère

  • Série de cas consécutifs

    • 50% de régression de la poussée ulcéreuse

  • Ne prend pas en compte l'évolution spontanée de la maladie

    • Groupe placebo des anti H2 dans l'ulcère : 50% de guérisons spontanées


Essai comparatif

Essai comparatif

  • Biais

    • la différence est due à un autre facteur que le traitement

Critère Jugement

Grp Traité

Différence

=

effet traitement

Suivi

Critère Jugement

Grp Contrôle


Biais

Biais

Mortalité à 30j

Infarctus

Groupe traité

20%

Différence=

effet du traitement ?

Groupe contrôle

30%


Biais de s lection

Biais de sélection

Patients à bon pronostic

G. Traité

20%

Patients à mauvais pronostic

G. Contrôle

30%


Groupes comparables

Grp T

Traitement

Grp C

Groupes comparables

  • Groupes identiques

    • même type de patients

    • même stade de la maladie, etc.

  • qui ne diffèrent que par le traitement appliqué

  • à la fin, s'il existe une différence, celle-ci n’est due qu’au traitement

Randomisation


Importance de la randomisation

Importance de la randomisation

  • Neuro-stimulation transcutanée (Carroll, 1996)

  • Études non randomisées : 17 études positives sur 19 (89%)

  • Essais randomisés 2 positifs parmi 17 (12%)


Exemple b ta carot ne et mortalit cardiovasculaire

Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire


Maintien de la comparabilit

Maintien de la comparabilité

Grp T

  • Les deux groupes doivent être suivis de la même façon

  • évalués de façon objective

  • double aveugle et placebo

  • pas de perdus de vue

Suivi

Trt concomitant

Évaluation du critère

Grp C


Double insu

Double insu

En ouvert ou en simple insu, il est possible d'identifier les patients du groupe traité avec le traitement étudié et ceux du groupe contrôle.

En double insu, les patients ne peuvent se distinguer en fonction de leur appartenance à un groupe ou un autre.


Danger de l absence d aveugle

Danger de l'absence d'aveugle

  • CAPP

    • hypertension, captopril vs traitement standard par diurétique ou bêta-bloquants

    • 10 985 patients suivis en moyenne 6,1 ans

    • PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg, p<0·0001

  • Amiodarone prophylactique

    • méta-analyse 19 essais (4 en ouvert)

    • effet sur la mortalité totale

    • DA0.96 (0.84-1.10)

    • ouvert0.64 (0.50-0.82)p het = 0.006


Essai contr l randomis en double aveugle

Essai contrôlé randomisé en double aveugle

ITT

Biais d'attrition

Grp T

Critère

Groupe comparable

Randomisation

Maintient de la comparabilité

Grp C

Critère

Biais de sélection

Biais de réalisation

Biais d'évaluation

Randomisation

Double aveugle


Pertinence de la taille

Pertinence de la taille

  • Essai DAIS

  • Effet du fénofibrate sur la progression des plaques d'athérosclérose coronarien chez le diabétique

    • fénofibrate vs placebo

    • 731 hommes et femmes suivi 3 ans

  • Résultat

    • ralentissement de la progression des plaques

    • le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)

  • Quid des événement clinique ?

Lancet 2001


Pertinence de l outil de mesure

Pertinence de l'outil de mesure

  • Artériopathie des membres inférieurs

  • Mesure du périmètre de marche

    • augmentation significative de 20 m

    • quel est le service médical rendu au patient ?

    • Quel intérêt de passer de 200m à 220m

  • Fréquence du succès

    • fréquence des patients retrouvant sous traitement un périmètre de marche de 500m


Pour en savoir plus

Pour en savoir plus ….

  • www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycop

  • www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/cdrom


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