PEUT ON RECHERCHER
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PEUT ON RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ?. CNCF Paris 10 Octobre 2009. JW CONN 1955. JW Conn, J Lab Clin Med 1955. Bernard CHAMONTIN

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Presentation Transcript


Bernard chamontin

PEUT ON RECHERCHER

UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ?

CNCF

Paris 10 Octobre 2009

JW CONN 1955

JW Conn, J Lab Clin Med 1955

Bernard CHAMONTIN

SERVICE DE MEDECINE INTERNE ET HYPERTENSION ARTERIELLE

POLE CARDIOVASCULAIRE ET METABOLIQUE CHU RANGUEIL TOULOUSE - F


Bernard chamontin

PEUT ON RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ?

  • Genetique, Classification, Risque cardiovasculaire

  • Dépistage de l‘hyperaldosteronisme primaire :Que savons-nous de la prévalence ?Chez quels patients rechercher l’HAP ? Le rapport aldostérone/rénine « RAR » et LE TDM surrénalien , pivot du diagnostic d’HAP

  • Le « RAR » : Quel seuil ? Quelles limites ?

  • Le TDM surrénalien : Reconnaître l’adénome de CONN et l’Hyperplasie

  • Identification de l‘hyperaldosteronisme primaire :Quel test confirmatoire proposer ? Distinction APA et HAI Faut-il procéder au KT des veines surrénaliennes chez tous les patients « AVS » ?

  • Prise en charge thérapeutique d’un HAP :Que doit-on attendre de la chirurgie surrénalienne ? Peut-on prédire le bénéfice ?

Expérience Française : SFHTA Groupe COMETE CONN

Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2008 ; 93 : 3266


Bernard chamontin

DETERMINISME GENETIQUE DE L’ALDOSTERONEL’aldostérone synthase ,un système enzymatique complexe

Le CYP 11 B2 spécifique des minéralocorticoïdes est sensible à l’angiotensine II et au K+

Le CYP 11 B1 est plutôt spécifique des glucocorticoïdes ; l’ACTH stimule l’expression du CYP 11 B1

phénomène de zonation plus qu’une spécialisation

2 types HAP familial  Type I « GRA »  Type II lié au chromosome 7p22


Bernard chamontin

L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CLASSIFICATION

  • Adénome producteur d’Aldostérone (APA)

  • Hyperaldostéronisme Idiopathique (HSB)

  • Hyperplasie Primaire unilatérale

  • Carcinome surrénalien

  • Hyperaldostéronisme Primaire Familial type I* – « GRA » - et II.

LES DIFFERENTS SOUS TYPES

*Southern blot


Bernard chamontin

L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

STROKE / MI / FA ET HAP

Milliez P et al J Am Coll Cardiol. 2005 ;45 :1243-8.


Bernard chamontin

DEPISTAGE DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :

QUE SAVONS-NOUS DE LA PREVALENCE ?

% d’HAP parmi les patients référés pour HTA

France Reseau Comete Conn

Italie Etude Papy 2007

15

R = 0,882

p<0,01

11.2%

10

5

0

4.8%

1980

1990

2000

1975

1985

1995

Fiquet , Plouin et al.,

Clin Exp Pharmacol Physiol 2001;28:1083

Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300


Bernard chamontin

DEPISTAGE DE L ’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :

CHEZ QUELS PATIENTS ?

HTA et Hypokaliémie

9.6% des patients adréssés

48% des patients avec Adénome

17% des patients avec HAI

Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300

GORDON RD Steroids 1995;60: 35-41


Bernard chamontin

LE DEPISTAGE DE L ’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CHEZ QUELS PATIENTS ?

SEVERITE DE L’HTA

kaliémie <3.6 mmol/l avec ou sans diurétique,

Kaliémie <= 3.9 mmol/l sans diurétique, mais sous IEC

hypertension sévère et/ou résistante

hypertension précoce, avant 40 ans (particulièrement chez la femme).

Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300


Reconna tre un hyperaldosteronisme primaire en ville

RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE

LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE « RAR » et LE TDM SURRENALIEN

PIVOT DU DIAGNOSTIC D’HAP

La dissociation Rénine Aldostérone signe l’HAP :

Aldosterone plasmatique élevée ou normale

Rénine active basse

RAR majoré


Bernard chamontin

LE DEPISTAGE DE L’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :

LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE

Seuil de Kaliémie : 3.9 mmol/l.

Le « diagnostic classique » de l’HAP : Aldostérone élevée (> 105 - 150 ng/l) Rénine active basse (< 7 - 10 ng/l)

Rapport Aldostérone sur Rénine

-Aldostérone (pg/ml) / Rénine active (pg/ml) > 23*

-Aldostérone (pmol/l) / Rénine active (mU/l) > 64

-Aldostérone (ng/100 ml) / ARP (ng/ml/h) > 30°ou 40 °° -Aldostérone (pmol/l) / ARP (ng/ml/h) > 750°°°

*MASSIEN C., PLOUIN PF, Presse Med 1995

°GANGULY A, NEJM 1998

°°° LIM P.; Lancet 1999

°° HIRAMATSU K, Arch Int Med 1981

° GORDON R., Lancet 1993,


Bernard chamontin

LE DEPISTAGE DE L’HAP

Rapport ALDO/RENINE : Quel seuil ? Quel % Adénome ?

Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869

Propositions pour la pratique

 23 [pg/ml /pg/ml] + aldostérone plasmatique couché 150 pg/ml  64 [pmol/mU] + aldostérone plasmatique couché 500 pmol/l


Bernard chamontin

LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE L’HAP

Rapport ALDO/RENINE : Effets des antihypertenseurs

Rayner B , J Clin Pathol 2008 ; 61 :825-831


Le depistage de l hyperaldosteronisme primaire les limites du rapport aldosterone renine

LE DEPISTAGE DE L’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LES LIMITES DU RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE

  • Nécessité de définir un rapport A/R dans chaque centre en fonction des méthodes et des valeurs de référence locales

  • La variabilité de la rénine et de l’aldostérone

  • Les faux positifs : sujets âgés ....

  • Seulement 8% des patients référés à un centre spécialisé avec un RAR « positif » sont à considérer….

Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE L’ADENOME DE CONN

TDM SURRENALIEN


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE L’ADENOME DE CONN

TDM SURRENALIEN


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE UNE HYPERPLASIE SURRENALIENNE


Bernard chamontin

RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE

  • LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE « RAR » COMPATIBLE AVEC UN HAP

  • 23 [pg/ml /pg/m ou  64 [pmol/mU]

    +/- critére additionnel aldostérone plasmatique cou  150 pg/ml ou  500 pmol/l

TDM SURRENALIEN : Anomalies morphologiques Uni ou bilatérale ?

Aspect caracteristique d’ Adénome / Hyperplasie surrénalienne bilatérale

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

LES SITUATIONSoù l’entité est difficile à préciser :Nodule < 1 cm : microadénome ou hyperplasie macronodulaire ?

Hyperplasie unilatéraleNodule et anomalies morphologiques controlatérales ...

Morphologie surrénalienne normale

TEST CONFIRMATOIRE INDISPENSABLE LE DIAGNOSTIC D’ ADENOME DE CONN ET/OU D’« HAP CHIRURGICAL » RESTE A A ETABLIR


Bernard chamontin

IDENTIFICATION DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE - DISTINCTION APA HAIQuels tests confirmatoires proposer ?

test postural : -en dehors de tout traitement-aldostérone plasmatique, et ARP ou Rénine active en position couchée puis debout (après 2 ou 4 h)-augmentation de l’ aldostérone en position debout:

test de freination de l’ Aldostérone :-perfusion salée 2 l de NaCl en 4 h

-test au Captopril 50mg ou 1mg/kg

-test à la fludrocortisone 4 jours : 0.1mg fludrocortisone/j à 07.00 h Aldo/renine avt/après

Réf Guidelines JCEM


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP - DISTINCTION ADENOME HAI

Quels tests confirmatoires proposer ?

Une perte de la réponse posturale proposée pour séparer l’adénome de l’hyperplasie

Mais évolution post-opératoire favorable possible malgré la présence d’une réponse posturale

°Stowasser J Hypertens 2003;21: 2149-57. °°Massien et al., Presse Med 1995;24:38.


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI

Quels tests confirmatoires proposer ?

Freination Aldostérone par perfusion NaCl ( SAL)

P<0.001

NS

ALDO POST SAL ng/l

J Hypertens 2007;25:1433-1442


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI

Quels tests confirmatoires proposer ?

Freination Aldosterone par Sel ou Captopril

Seuil Aldostérone post SAL

à 6.75 ng/l, pour Adénome

à 6.91ng/l pour HAI

Se 82.6% Spe 75.1%

Seuil Aldostérone post CAPT

à 13.9ng/l

Se 69.6% Spe 74%

Courbes ROC : pas de différence significative

ROSSI et al Hypertension 2007;50:424-431

J Hypertens 2007;25:1433-42


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI

ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)

SCAN

AUS Stowasser et al, J. Hypertens. 1998 et 2003

IRossi et al JCEM 2001

FPlouin et al 2001 – JHTA 2008

Cathétérisme succès94%, VSRG >VSD Complications 1%


Bernard chamontin

LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI

ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)

% DE PATIENTS avec APA SELON AVS

CRITERES AVS EN FAVEUR DE L’APA

VALIDATION DU KT : Cortisol VS/VCI > 2

LATERALISATION SECRETION ALDOSTERONE GradientA/C > 5*

* 4 : 1 proposé par les récentes recommandations 2008 JCEM 2008 ; 93 : 3266

Etude PAPY 2006


Bernard chamontin

ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)

Exemple : latéralisation gauche de la sécrétion d’Aldosterone

Aldosterone (A)

Cortisol (C)

VSD SRG [A/C vsg] / [A/C vsd]

Rapport 2.4 29 12.2

Cvsg/Cvci : 5.1


Bernard chamontin

RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL : ADENOME vs HAI

38 études, 950 patients

Definition de la Concordance TDM/IRM surrénales et AVS

  • Latéralisation AVS et Anomalies TDM/IRM, du même côté

  • Symétrie de sécrétion AVS et Anomalies TDM/IRM bilatérales

    Résultats :

  • Non concordance TDM/IRM et AVS 37,8 % des patients

  • Décision en référence à TDM/IRM

    • Surrénalectomie inappropriée 14,6 %

      [AVS en faveur d’une sécrétion bilatérale]

    • Surrénalectomie récusée inappropriée 19,6 %

      [AVS en faveur d’une latéralisation de sécrétion]

    • Surrénalectomie ‘’du mauvais côté’’ 3.9%

      [AVS en faveur d’une latéralisation de sécrétion controlatérale

Kempers MJE, Lenders JWM, Ann. Intern Med 2009;151:329-357


Bernard chamontin

RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL

L’ENJEU : LA PREDICTION DU SUCCES CHIRURGICAL


Bernard chamontin

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’HAP

BENEFICE DE LA CHIRURGIE – Etudes retrospectives

FREQUENCE DU SUCCES CHIRURGICAL : GUERISON OU AMELIORATION DE L’HTA

52%

LA CORRECTION DE LA KALIEMIE EST LA REGLE

D’après Plouin PF, COMETE network , Nephrol Dial Transplant 2004


Bernard chamontin

78%

88%

32%

46%

Guéris

Améliorés

Bénéfice

Guérison

HAP

Critères AHA

(mesure clinique)

L’expérience Française : la Cohorte SFHTA COMETE-Conn Etude prospective - Résultats tensionnels et biologiques

93%

n=89

24%

Répondeurs

MAPA<135/85

Kaliémie

normale

SFHTA Groupe COMETE CONN


Bernard chamontin

Hypertension Artérielle + kaliémie < 3.9 mmol/l potassium urinaire > 20 mmol/24 h

Rapport Aldostérone sur Rénine

> 23 (rénine active)> 30 (ARP) ou  64 pmol/mU

Scanner Surrénalien

Normalou Ambigu°°

Adénome

Hyperplasie Bilatérale

Test Postural / Test de freination* Aldostérone Veines Surrénaliennes AVS°°

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC

*tests dynamiques selon équipes


Hyperaldosteronisme primaire algorithme decisionnel pour le traitement

latéralisé

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE TRAITEMENT

tumeur

unilat.

≥1 cm

HTA

familiale

âge ≤55

ou HTR

Non*

non

non

non

oui

oui

Oui*

Southernblot

KTsurrénal

non

chimère

Spironolactone

non

Chirurgie

Tt

standard

oui

Tt

standard

DXM

* Confirmation par tests dynamiques selon équipes

D’APRES PF PLOUIN GROUPE COMETE CONN


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