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教学内容

教学内容. 风湿病基本概况 小乌桂汤在风湿病中的应用. 教学要求. 掌握小乌桂汤在风湿病中的应用。 熟悉风湿病的基本概念、基本特点及诊治要点。 了解风湿病的分类、治疗及小乌桂汤的源流。. 手骨关节病. 牛皮癣性关节炎甲周及手指骨 X 线改 变. 结节性多动脉炎皮肤损害 : 足背皮肤梗死. 韦格纳肉芽肿鞍鼻改变. 复发性多软骨炎耳软骨炎. 巨细胞动脉炎：颞动脉炎. 杨梅舌. 风湿病的定义及现状. 定义： 风湿病是指一大类目前病因与发病机制尚未清楚，主要累及关节及其周围组织的一类疾病，常可以侵犯多个系统的全身性疾病。. 现状： 患者多 误诊误治多

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Presentation Transcript

  1. 教学内容 • 风湿病基本概况 • 小乌桂汤在风湿病中的应用

  2. 教学要求 • 掌握小乌桂汤在风湿病中的应用。 • 熟悉风湿病的基本概念、基本特点及诊治要点。 • 了解风湿病的分类、治疗及小乌桂汤的源流。

  3. 手骨关节病

  4. 牛皮癣性关节炎甲周及手指骨X线改变

  5. 结节性多动脉炎皮肤损害:足背皮肤梗死

  6. 韦格纳肉芽肿鞍鼻改变

  7. 复发性多软骨炎耳软骨炎

  8. 巨细胞动脉炎：颞动脉炎

  9. 杨梅舌

  10. 风湿病的定义及现状 • 定义：风湿病是指一大类目前病因与发病机制尚未清楚，主要累及关节及其周围组织的一类疾病，常可以侵犯多个系统的全身性疾病。 • 现状： 患者多 误诊误治多 专科医生少 发展快

  11. 风湿病的分类(1)（ACR,1993） 分 类疾 病 Ⅰ. 弥漫性结缔组织病SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、系统性血管 炎等 Ⅱ. 脊柱关节病 AS、RS、PSA等 Ⅲ. 骨关节病原发性、继发性 Ⅳ. 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipple’s 病

  12. 风湿病的分类(1)（ACR,1993） 分 类 疾 病 Ⅵ. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 Ⅶ. 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良 Ⅷ. 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死 Ⅸ. 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、纤维织炎 Ⅹ. 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎

  13. 风湿病临床特点-1 ◆病因多样化：免疫、遗传、感染、环境等 ◆患病率高： RA：0.32% AS：0.11—0.26% OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%

  14. 风湿病临床特点-2 ◆多反复发作，并长期进行性发展。 ◆诊断困难，不易根治。 ◆致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担。

  15. 肾内 免疫学 急诊 皮肤 血液 风湿病 骨科 消化 呼吸 风湿病临床特点-3 学科广泛

  16. 风湿病的共同特点 1. 反复发作 2. 全身症状：发热、皮疹、关节炎、淋巴 结肿大等 3. 多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、 血液、关节等 4. 血清学检查：多种自身抗体，如ANA等

  17. 风湿病诊断依据 1、临床特征： （1）发热 （2）皮疹 （3）关节痛/炎 （4）浆膜炎 2、辅助检查： （1）自身抗体 （2）遗传标记: DR4 （3）影像学 （4）病理学 * 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准

  18. 病史的采集 性别和年龄 关节有无炎症表现 多少关节受累 有什么特殊关节受累 有无多系统损害 自身抗体检测 影像、特检、病理等 风湿病诊断思路

  19. 痛风性关节炎 痛风性关节炎 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎

  20. 风湿病-分论：RA分类标准（1987） 1.晨僵:至少1小时 (≥6周)。 2.多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) . 3.手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(≥6周)。 4.对称性关节炎 (≥6周)。 5.皮下结节 6. X线:手和腕关节的X线改变。 7.类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 <5%)。 *具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%

  21. 风湿病-分论：RA分类标准（2009，ACR） 受累关节数（0-5分） 1 中大关节 0分 2-10 中大关节 1分 1-3 小关节 2分 4-10 小关节 3分 >10 至少一个为小关节 5分 血清学抗体检测（0-3分） RF或抗CCP均阴性 0分 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2分 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3分 滑膜炎持续时间（0-1分） ＜6周 0分 ≥6周 1分 急性期反应物（0-1分） CRP或ESR均正常 0分 CRP或ESR增高 1分 6分或以上肯定RA诊断

  22. 风湿病-分论：RA关节病变 RA：双手近指小关节过伸，远指小关节过屈，呈“天鹅颈”状改变，掌指关节脱位。

  23. 风湿病-分论：RA肝脾病变 Felty综合征.严重类风湿性关节炎,伴肝脾肿大

  24. 风湿病-分论：RA影像学表现 RA晚期。关节间隙狭窄，部分指间关节融合；双手小指近节指间关节脱位；各腕骨骨质疏松，边缘不清，见小囊状骨质破坏区。 RA双侧髋关节面增生硬化，关节面下见小囊状密度减低骨质破坏区，双侧股骨头碎裂扁平，关节间隙变窄。

  25. 风湿病-分论：RA影像学表现 RA MRI示膝关节囊积液扩张，图A示T1加权呈低信号，图B示T2加权呈高信号。

  26. 风湿病-分论：RA肺部病变

  27. 风湿病-分论：RA关节外病变

  28. 风湿病的治疗 • 非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性 COX2抑制剂 • 糖皮质激素 • 改善病情抗风湿药（DMARDs）： 柳氮磺吡啶 、羟氯喹、甲氨喋呤、环磷酰胺、 来氟米特、 生物制剂 • 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫吸附） 3、免疫重建 • 抗痛风药 • 软骨保护剂 • 植物药

  29. 风湿病—痹病 中医古籍对痹病很早就有病因、病机、分类、治疗等方面的相关阐述。 痹病——泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。

  30. 风湿病—痹病 《内经》：内痹和外痹，如五脏痹、五体肢节痹，反映了痹病的基本内容。 《素问·痹论》 风寒湿三气杂至，合而为痹。 所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。 五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。 故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不 已，复感于邪，内舍于肺。

  31. 风湿病—痹病证候特征 • 行痹：游走不定，恶风寒。 • 痛痹：疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热 则缓。 • 着痹：疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木。 • 热痹：疼痛灼热，欣红，肿胀剧烈，筋脉拘急。 • 顽痹：关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受限。 共同特点：肢体关节疼痛

  32. 风湿病—痹病 • 《医宗必读·痹》 治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。 治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵 参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵 参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害。 治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵 参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自 无顽麻。

  33. 孙思邈《论痹》 “凡治痹症，不明其理，认毒烈诸药 套药施之，虽舒缓一时，终伤其肺， 累及性命，此医之罪也”

  34. 小乌桂汤 –组成 麻黄10 桂枝10 当归10 党参15 石膏20 干姜15 炙草10 川芎10 白芍15 北芪20 川乌10 知母10 防风10 附子10 丹皮10 ——小续命汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤

  35. 小乌桂汤 –桂枝芍药知母汤 • 出处——《金匱要略》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 • 组成：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚 用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

  36. 小乌桂汤–桂枝芍药知母汤 • 功用：祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。 • 主治：风湿历节 • 配伍特点：方中桂枝、麻黄、防风温散寒湿于表，芍药、知母和阴行痹于里，白术、附子助阳除湿，生姜、甘草和胃调中。同时麻、桂得术能兼除表里之湿，合以附子可温经复阳；生姜既助麻黄散寒，又助白术、甘草和中。 诸味相伍，合而用之，则表里兼顾，风湿俱去，有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。

  37. 小乌桂汤–乌头汤 • 原文：病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。 • 组成：川乌 麻黄 芍药 黄芪 甘草 • 用法：麻黄 芍药 黄芪 炙甘草各9克 川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升，即出乌头），上五味，哎咀四味。以水600毫升，煮取200毫升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服140毫升，不知，尽服之 • 功用：温经散寒，除湿止痛 • 主治：寒湿历节

  38. 小乌桂汤-小续命汤 • 源流：出自《千金要方》：治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱,诸风服之皆验，不令人虚。 《医方集解》：内虚邪中，时人罕用。 • 组方：麻黄 桂枝 当归 党参 石膏 干姜 川芎 丹皮 甘草 • 功用：温经通阳，扶正祛风

  39. 小乌桂汤-方解 • 麻黄、桂枝发汗解表，驱邪外出，桂枝亦有“以枝达肢”之意，助药力去行病所。 • 白芍缓急止痛，配桂枝调和营卫，助邪外出。 • 黄芪、党参、防风、甘草益气固表。 • 附子、川乌温经散寒止痛。 • 当归配川芎行气活血，从而获得“治风先治血，血行风自灭”之疗效。 临床根据具体辨证作相应加减。

  40. 小乌桂汤-功用 补肝肾、益气血、活血通络、祛风散寒除湿。 调整全身整体功能、扶正固本祛邪，在中医辨证与辨病相结合的理论的指导下，主要用于治疗以“关节痛”为主要症状的临床常见风湿病，以寒痹不肿最为适宜。

  41. 小乌桂汤-临床应用 • RA、AS、OA等以关节疼痛症状为主要表现，寒湿痹、寒热错杂以寒为主、久痹复感风寒。 • OA等以退行性改变为主的关节病变：可加用狗脊30、菟丝子30、寄生30、牛膝10。 • 关节肿胀可加用薏米30、土茯苓15、川萆薢15。 • 合并有皮疹可配合荆芥连翘汤。 • 有水肿蛋白尿表现的可合用五苓散、真武汤等。

  42. 小乌桂汤-临床应用 加引经药 • 上肢关节痛＋羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。 • 下肢关节痛＋独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，祛湿止痛。 • 腰背痛＋杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断温补肾气。

  43. 小结 • 风湿病的基本概念、临床特征、诊治要点。 • 小乌桂汤的组方原则、主治、治则及方药。

  44. 思考题 1、对风湿病有什么认识？ 2、痹病与风湿病的联系？ 3、小乌桂汤在风湿病中如何应用？

  45. 谢谢大家！

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