狂犬病的流行与防治

1. 狂犬病的流行与防治 北京地坛医院 陈志海

2. 案例一 • 患者，男，19岁，保安 • 流行病学史：患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，未做其他处理，未追踪此狗去向。 • 入院前4天出现头晕、乏力、纳差，1天前出现恐风，咽部紧缩感，兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温38.3℃）。 • 入院查体：体温：38.1℃，脉搏：106次/分，呼吸：70次/分，血压：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体征。 • 血常规:WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%， HB:169g/L， PLT:225×109/L;

3. 案例二 • 男，22岁，厨师 • 流行病学史：患者幼时4-5岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。 • 患者4天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自觉憋气，2天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。 • 入院查体：体温：38.8℃，脉搏：157次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。 • 血常规:WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L • 床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿

4. 案例三 • 男，70岁，农民 • 流行病学史：患者曾于1年前被犬咬伤左脚，伤口未处理，未注射狂犬病疫苗，该犬为一成年犬，现仍存活；1月前再次被犬咬伤右脚，伤口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。该犬为患者邻居饲养的2-3月大小幼犬，咬伤患者后被处死。 • 3天前出现饮水难以下咽，咽喉部紧张感，伴头晕、心慌，体温上升（最高38.8℃），此后恐水症状加重，闻水声即喉头挛缩，对风敏感，伴流涎，情绪烦躁不安，偶有躁动，胡言乱语，但认知力、定向力正常 • 查体：体温：38.4℃，脉搏：100次/分，呼吸：19次/分，血压：110/65mmHg。神志尚清，烦躁不安，查体不合作 • 血常规:WBC:56.72×109/L，NE%:22%，LY:70.6%， PLT:57×109/L， HGB:94g/L

5. 案例四 • 男，44岁，农民 • 流行病史：患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑，咬伤处当时流血，于当地医院用“酒精”消毒伤口约5分钟，咬伤后14小时始接种狂犬疫苗，至入院时已接种4针（分别于0、3、7、14天时接种），犬去向不明 • 于3天前出现发热、流泪、咳嗽，2天前出现喉头紧缩感，唾液分泌增多，吞咽困难，1天前出现表情恐怖，恐水、怕风，说话吐字不清，大量流涎，喉头紧缩感加重，不能进食 • 查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕，愈合良好。余查体未查及明显阳性体征。 • 实验室及辅助检查结果：血常规: WBC:9.71×109/L， NE%:89%， PLT:356×109/L， HGB:135g/L

6. 案例五 • 女，1岁6个月 • 流行病学史：20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手，无皮肤破损及出血，未予以处理及疫苗接种，2天前小狗突然死亡，原因不明。 • 5天前患儿无明显诱因精神不振，进食较前差，体温38.1℃左右，怕风明显，3天前出现意识障碍，周身肌肉阵发性抽搐，大量流涎，乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。 • 实验室及辅助检查结果：血常规: WBC:15.1×109/L， NE%:79%， PLT:312×109/L， HGB:90g/L

7. 概述 • 狂犬病又称恐水症（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 • 多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。 • 临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。 • 预防接种在本病有极其重要的意义。

8. 病原学 • 狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ； • 含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。 • 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用； • 核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 • 感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。

9. A .病毒的子弹状外形；B. 蜂窝状核衣壳（RNP）； C. 病毒外表面双层脂质突起

12. 病原学 • 野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强； • 固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。 • 易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类（新洁尔灭）等灭活。经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。

13. 流行病学 • 传染源 • 发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒； • 发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源； • 无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；

16. 流行病学 • 传播途径 • 被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体； • 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污等； • 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。

17. 流行病学 • 易感人群 • 人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染； • 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。 • 流行特征 • 温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见； • 全年发生，冬季发病率略低。

18. 2006，1至2007，5狂犬病发病情况图

19. 2002—2006狂犬病发病情况

20. 发病机理 发病原理分为三个阶段： • 局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经； • 从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等； • 向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。

21. 发病机理 • 迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难； • 交感神经受累，唾液分泌和出汗增多； • 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。

26. 病理 • 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（ 中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑膜多正常； • 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等 ； • 肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基（内格里）小体（Negri body），是本病特异且具有诊断价值的病变 ； • 唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。

27. 正常脑组织

29. 内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大 小为1－20um，一般在5－10um之间，见于 胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多 个，其形状与所在部位有关。包涵体所在细 胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。

32. 临床表现 • 潜伏期 • 短的5日，长的达10余年，多数1～3个月； • 儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短； • 广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天； • 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。

33. 临床表现 典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期 • ①前驱期：持续2～4日 • 低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。 • 约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。

34. 临床表现 • 兴奋期：持续1～3天 • 表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难； • 体温40℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒； • 因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清； • 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。

35. 临床表现 • 麻痹期：一般持续 6--18小时 • 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累； • 由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 • 整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。

36. 麻痹型（静型）狂犬病 • 除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabies）; • 病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统； • 无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状； • 病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。

37. 实验室检查 • 血象：WBC 12～30×10９/L，N 80%以上 ； • 狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体； • 荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原； • 病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，阳性率较低； • 内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70～80%。

38. 诊断 • 临床诊断 • 被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节） ； • 典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作出临床诊断。 • 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体

39. 鉴别诊断 • 类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂犬病关键症状 • 破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等 • 病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征 • 格林巴利综合征： • 疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高，已经非常少见。

40. 治疗 • 单间隔离，避免不必要的刺激； • 加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护； • 对症处理 • 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡； • 对烦燥、痉挛的病人予镇静剂； • 有脑水肿时给脱水剂； • 必要时作气管切开，间歇正压输氧； • 心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。 • 干扰素可试用。

41. 预防 • 加强动物管理，控制传染源 • 大力宣传养狗及其他野生动物的危害； • 野犬应尽量捕杀； • 家犬应严格进行登记和疫苗接种； • 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。

42. 预防 狂犬病暴露后预防 （2006年10月卫生部发布《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》）

44. 伤口处理 • 立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗； • 然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒； • 伤口不止血、不包扎、不缝合； • 使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。 • 必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。

45. 疫苗注射 • 暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、21天各2ml肌肉注射；2～3年加强注射一次； • 暴露后预防：咬伤后注射越早越好 • 一般患者接种5次，0、3、7、14、30各接种一次； • 严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。 • 1年内再次咬伤者，0、3天各接种一次；1～3年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种。 • 注意疫苗储存在2～８℃。