HEMATOM ABDOMINAL PREZENTARE DE CAZ

1. HEMATOM ABDOMINALPREZENTARE DE CAZ Dr. DASCĂLU DACIANA-NICOLETA Sibiu

2. Motto: “Medicina trebuie neapărat să acţioneze individualizând pentru a-i vindeca pe cei bolnavi” C.Tsatsos

3. Pacienta 71 ani • Clinica Neurologie pentru un episod de pierderea cunostinţei urmat de tulburări de ortostatism şi de mers ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE • Hematom de flanc stang operat (afirmativ debut spontan,atraumatic-2006) • CIC, HTA std.II cls B (mai 2006) • Infarct cerebral occipital drept • Atrofie corticala • Hemianopsie homonimă stangă • Ateromatoza aortică • Hipercolesterolemie (martie 2007) Tratament la domiciliu • Ginkgo biloba 40 mg -2x1 tb/zi • Metoprolol succinat 2x25mg/zi • Trimetazidina 35MR-2x1tb/zi • Antiagregant plachetar

4. Ex.obiectiv: stare generală influenţată, constientă, orientată temporo-spaţial, cu dismetrie la proba indice-nas pe stânga, hemianopsie homonimă stangă, ortostaţiune şi mers cu uşoară dificultate ( laterodevieri nesistematizate) • TA-140/90mmHg, restul examinărilor pe aparate şi sisteme situându-se în limite relativ normale • CT cranian -atrofie corticalăşi AVC sechelar occipital dr. • Se interpretează cazul ca posibilă trombozăîn evoluţie în teritoriul vertebro-bazilar >>> tratament depletiv cerebral, neuroprotector, antisecretor gastric şi anticoagulant- heparină nefracţionată -800U/h • Sistarea terapiei cu antiagregant plachetar.

5. Ex. de laborator la internare - Hgb-14g/dl, L-5600/mm3, Tr-179000/ mm3, VSH-18mm/h, colesterol-304mg/dl, HDL colesterol-74mg/dl, glicemie, uree, creatinina, ex. urina, TQ, INR, aPTT in limite normale. • Ziua 4 - dureri abdominale hemiabdomen drept,tumefactie longitudinala paraombilical drept dureroasa la palpare, astenie marcata , fara semne celsiene sau modificari de culoare ale tegumentelor , tuseu rectal - scaun de aspect normal. Hgb-10g/dl, L-8900/ mm3 , Tr-141000/ mm3 ,TQ-73% , INR-1,27, aPTT-100’’ >>> se întrerupe terapia anticoagulantă pentru câteva ore urmată ulterior de scăderea dozei perfuzate la 600U/h sub monitorizarea aPTT.

6. Fig.1- Rgf. abdominală fără subst. de contrast Ecografia abdominalăreleva ficat, splina, pancreas, rinichi de aspect ecografic normal, vezica urinară in vacuitate iar la nivelul hemiabdomenului drept formatiune tumorală relativ bine delimitata, de aprox. 8-10cm, extinsă din hipocondru pânăîn fosa iliacă dreaptăşi hipogastru cu aspect ecografic mixt – hipoecogen/transsonic.

7. CT abdominal nativ şi cu contrast evidenţiază ficat, splina, rinichi de aspect normal ; colecist cu conţinut fluid, omogen, fără adenopatii retroperitoneale. • Formaţiune cu densităţi hematice acute si subacute dezvoltatăîn loja muşchiului drept abdominal drept care coboară panăîn hipogastru unde se insinueazăîntre vezica urinarăşi peretele intern drept al pelvisului ; ansele intestinale adiacente sunt amprentate de formaţiunea descrisă. Substanţa de contrast nu evidenţiazăîncărcarea formaţiunii. • Aspectul CT sugerează dezvoltarea unui hematom la nivelul muşchiului dreptul abdominal drept cu extindere în pelvis şi compresiune pe structurile adiacente.(Fig.2 , Fig.3)

8. Fig.2 , Fig. 3 - Aspect CT – hematom muşchi drept abdominal

9. Se decide intreruperea tratamentului anticoagulant, suplimentare cu antibiotice, pungă cu gheaţă local, monitorizare medico-chirurgicalăşi paraclinică. În următoarele zile >>> evoluţie lent favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei dureroase, remisia uşoară a tumefacţiei abdominale cu apariţia de sufuziuni sangvine şi echimoze la nivelul peretelui abdominal (Fig.4 ), probele de coagulare revenind în limite normale. Fig.4- Sufuziuni sangvine şi echimoze perete abdominal

10. Discuţii • Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai comune gesturi terapeutice din medicină , dupa antibioterapie. • Intrebuinţat pe termen scurt sau lung (uneori nedeterminat ) in multe specialitaţi medicale : cardiologie, neurologie, ortopedie, medicina internă ş.a, are o mare valoare atât sub aspect profilactic cât şi curativ. • Eficacitatea acestei terapii este bine dovedităîn practica clinicăînsă trebuie strict corelată cu siguranţa sa necesitând un control strict al timpilor de coagulare. • Atat pentru heparina nefracţionată cât şi pentru anticoagulantele orale se cunosc nivelele de siguranţă optime de anticoagulare care , pentru majoritatea indicaţiilor , variazăîntre 1,5-2,5 ori val. normală (50-70sec) în caz de heparinoterapie resp. INR=2-3 pt. acenocumarol. • Sunt descrise complicaţii chiar şi la respectarea acestor valori >>> sângerări majore (aprox. 1%/an) sau hemoragii cerebrale (0,3% /an).

11. Heparina nefracţionată - glicozaminoglican care se leaga de un receptor specific al antitrombinei III (AT III- cofactor plasmatic ) crescand eficienţa de formare a complexului antitrombina-trombina de câteva mii de ori. Acţiunea anticoagulantă la administrare iv este aproape instantanee dar imprevizibilăşi depinde de mulţi factori biologici. • Pentru administrarea iv continuă - doze intre 800-1500U/h (doza medie 32000U/24h) pe injectomat precedate sau nu de 5000U în bolus pentru acţiune anticoagulantă imediată. • Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT) masoara inactivarea terapeutică a trombinei şi factorilor Xa şi IXa , fiind utilizat pentru monitorizarea efectului anticoagulant. Deoarece există mari diferenţe individuale în concentratia AT III , în cea a proteinelor plasmatice care inactivează heparina dar şi in fixarea ei pe substraturi celulare , dozele fixe au efect anticoagulant variabil fiind necesară monitorizarea permanenta a aPTT in vederea ajustării tratamentului. Limitele terapeutice ale aPTT sunt cuprinse intre 1,5 si 2,5 ori faţa de valoarea de referinta a laboratorului , un tratament eficace considerandu-se la aPTT intre 50-70 secunde –echivalentul unei concentraţii plasmatice de 0,2-0,4U/ml (valoare medie normala in afara tratamentului = 31 secunde).

12. Am prezentat o pacientă cu patologie neurologică sub trat. antiagregant plachetar ambulator careia i se adm. terapie anticoagulantăîn doze terapeutice dar cu efect anticoagulant semnificativ ->>> status prohemoragic ce a dus la apariţia unui hematom la nivelul muşchiului drept abdominal. • Prezenţa in APP a unui alt episod de hematom de părţi moi în absenţa unui traumatism sau a tratamentului anticoagulant subliniaza profilul special de coagulare al pacientei peste care s-au suprapus adm. de antiagregante plachetare, Ginkgo biloba şi heparina au determinat apariţia statusului de hipocoagulabilitate şi a hematomului de părţi moi. Acest caz subliniazăîncă o dată importanţa monitorizării atente a terapiei anticoagulante şi a tratamentului individualizat în funcţie de pacient şi de comorbidităţile acestuia.

13. VA MULŢUMESC !