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经食道超声( TEE ) 在心血管手术中的应用. 赵晓琴 MD 北京阜外心血管病医院,麻醉科 E-mail: [email protected] 大陆心血管手术 围术期循环监测. 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉( PA )导管(肺动脉压、肺嵌压、 心排血量等). 大陆外的心血管手术 围术期循环监测. 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉( PA )导管(肺动脉压、肺嵌压、

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Presentation Transcript

经食道超声(TEE)在心血管手术中的应用

赵晓琴 MD

北京阜外心血管病医院,麻醉科

E-mail: [email protected]


大陆心血管手术围术期循环监测

  • 心电图

  • 有创动脉压

  • 中心静脉压

  • 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、

    心排血量等)


大陆外的心血管手术围术期循环监测

  • 心电图

  • 有创动脉压

  • 中心静脉压

  • 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、

    心排血量等)

  • TEE(25年历史)


TEE正在成为

监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具


TEE在心血管术中的应用

  • 明确和纠正术前诊断

  • 手术及治疗方案选择

  • 判断手术效果

  • 有创监测的放置和定位

  • 指导杂交技术手术(如ASD封堵)


TEE在心血管术中的作用

  • 诊断心肌缺血

  • 预测心肌存活率

  • 诊断血液动力学不稳定的原因

  • 诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变


围手术期运用TEE指针

  • 术中I类适应症:

    1. 术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰乱而心室功能不明确且治疗无效。

  • ICU I类适应症:

    1. 血液动力学不稳定患者。

    在ICU,38%病人使用PAC,这些病人中使

    用TEE后63%病人的治疗发生了改变。

    Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158


TEE诊断血液动力学不稳定原因


血液动力学不稳定的因素

  • 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常

  • 心肌缺血

  • 心脏瓣膜异常

  • 左室流出道梗阻

  • 心脏结构改变

  • 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口

  • 心包积液与填塞

  • 肺栓塞与其它栓塞源


估计前负荷

  • 实时观察各心腔大小,测定LVEDA

  • 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人,经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法

    Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87

  • 测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应 (SV 和CO增高)

    Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355

    Swenson J, Anesth Analg 1996;83:1149-1153


PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小Thys DM, Anesthesiology 1987; 67:630-634CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008


评估心脏整体收缩功能

EF,FS,FAC ,SV,CO,Descent of base

 ( >0.8cm )

实时肉眼评估左室射血分数(LVEF)。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确

Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604

LVEF = FAC × 100 与核素血管造影及闪烁显像的EF 密切相关

Chements FM, Br J Anarsth 1990; 64;331-336

Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72:607-612

LVEF = 8.2 ×(average peak mitral annular velocity)+ 3%

FS = (LVED – LVES) / LVED

FAC =(LVEDA – LVESA) / LVEDA

SV = CSA × TVI; CO = SV × HR


评估心室舒张功能—左室充盈

  • 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速:E与A波。 ( IVRT,DT)。受前负荷影响

  • 组织多普勒(TDI)分析二尖瓣环流速:E´与A´波

    区别三种舒张功能损害形式:舒张损害型,限制充盈型与假性正常型——图

    LV充盈压 = E/E´ + 4

  • 彩色 M-mode 跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能(图): 三种形式的舒张功能损害, Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。

  • LVEDP = DBP - 4(VAI end) ²


评估心室舒张功能—左房充盈

  • 评价左房充盈:肺静脉血流的D、S和A波。

    计算左房压:LAP=SBP–4(VMR) ²


Tee nishimura ra tajikja j am coll cardiol 1997 30 8 18
TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18


评估局部心功能

  • 左室局部心功能:

    将左室分16个段面

    按5分制评估局部心肌收缩功能

  • 诊断心肌缺血

    心肌缺血时,局部室壁运动异常(RWMA)比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。


50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA,仅6例ECG出现缺血改变,且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗,这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。Smith JS, Circulation 1985; 72:1015-102198例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血,其中10例ECG出现缺血改变,而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性仅33%,阳性预测率只有16%。Van Daele ME, Circulation 1990; 81:865-871


诊断心肌缺血

心肌缺血可造成血液动力学不稳定,TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗,同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。


了解后负荷

  • SVR= ((MAP-CVP)/CO)80

  • PASP=4(VTR)² + CVP

  • PADP=4(V late PI) ² +CVP

  • PAPmean=4(V early PI) ²+CVP


心房粘液瘤阻塞瓣膜口

麻醉诱导期间和诱导后导致血压

下降的主要原因

TEE是术中唯一的诊断手段


左室流出道梗阻

高血压可导致左室肥厚,室间隔增厚可导致LVOT狭窄,SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI,血压明显下降,此时禁止使用增加心肌收缩力的药物,以防BP进一步减小及病情恶化。

TEE是术中唯一诊断工具,它对正确处理病人起到决定性作用。


心脏结构改变

  • 先心病畸形矫正不满意(右室流出道疏通不满意)

  • VSD修补导致主动脉瓣损害,出现AI

  • LVOT梗阻手术,过度切除室间隔,导致VSD

  • LVOT梗阻手术SAM征未消除

  • MVP后出现SAM征


肺栓塞和气栓等

  • 冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一,尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人,排气不易充分,需TEE监测排气情况

  • 肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。

    TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%,特异性为81%。

    Kline JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180

    The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:2753-2759


心脏瓣膜异常

卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的

常见瓣膜原因

由于呼吸机和引流管的影响,胸前超

声诊断受限,TEE成为最好的诊断方法,

尤其伴有左心耳血栓时。


心包填塞

术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一

TEE明确诊断


主动脉夹层

是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见

原因之一

TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段


并发症

很少

  • 严重吞咽痛

  • 气管插管异位

  • 上消化道出血

  • 牙损伤

  • 食道穿孔


TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用,使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择


总结

TEE

  • 无创监测方法、安全、放入快速

  • 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息

  • 得到PAC无法了解的其它信息

  • 更全面地评估血液动力学

  • 评估心脏结构


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