La biopsia hepática en 2008. Examen crítico de sus indicaciones

1. La biopsia hepática en 2008. Examen crítico de sus indicaciones Miguel Bruguera Hospital Clinic, Barcelona La Habana, 20 marzo 2008

2. BIOPSIA HEPÁTICA # serología vírica y autoinmune # tests de fibrosis y fibroscan # tests genéticos # ecografía, TAC, RMN, ERCP Menghini, 1958 “Gold standard” 2008 ¿Cuál es su papel?

3. INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA HOY Anomalías de las pruebas hepáticas, hipertensión portal o hepatomegalia de causa no determinada ¿Hay o no cirrosis (HH, TR)? 3. Hepatitis fulminante de etiología oscura 4. Posibilidad de más de una etiología 5.Masa intrahepática sólida 6. Decidir si tratar o no en hepatitis crónica B o C 7. Confirmación diagnóstica de hemocromatosis y de enfermedad de Wilson

4. CAUSAS DE ELEVACIÓN PERSISTENTE DE LOS ENZIMAS HEPÁTICOS Diagnóstico posible con métodos no invasivos: Hepatitis crónica: vírica y AI Colestasis: CBP, CAI, CEP Hemocromatosis y E. Wilson Hígado graso no alcohólico Consumo de fármacos, alcohol o preparados herbarios Enf. extrahepáticas : miopatía, celiaquía, disfunción tiroidea, enfermedad de Addison Hallazgos en los casos restantes: Ductopenia idiopática Hiperplasia colangiolar Hepatitis crónicas criptogénicas Granulomas Infiltración y depósitos sinusoidales

5. DUCTOPENIA IDIOPÁTICA DEL ADULTO • Afecta conductos biliares interlobulillares • Cursa con colestasis bioquímica (GGT y FA) • Curso a veces progresivo • Casos familiares Ludwig J et al, J Hepatol, 1988

6. DUCTOPENIA IDIOPÁTICA minor # Afecta a conductos biliares de espacios porta terminales # Asintomática, benigna y no progresiva # Elevación de GGT y transaminasas # No casos familiares Moreno A et al, NEJM 1997

7. COLANGIOPATÍA CON CAMBIOS MÍNIMOS “Isolated idiopathic bile ductular hyperplasia” # 16 casos / 1235 biopsias # Elevación de GGT (y ALT) # Asintomática y no progresiva # Proliferación de conductos biliares maduros, sin inflamación ni fibrosis Sonzogni et al, J Hepatol 2001

8. CAUSAS MAS FRECUENTES Tuberculosis (caseum) Sarcoidosis (confluencia) Fármacos (eosinófilos) Idiopática GRANULOMAS HEPATICOS

9. EXAMEN DE LA BIOPSIA HEPATICA INDICADA POR UNA ELEVACION ENZIMATICA DE CAUSA NO ACLARADA • ¿Hay ductopenia? • Hay lesión de CB? • ¿Hay hiperplasia • colangiolar periportal? Espacios porta Buscar grasa, Fe, granulo- mas, amiloide o MM Lobulillos Recomendar investigar celiaquia, miopatia, enf. tiroidea o suprarrenal Todo normal

10. DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DE HIPERTENSION PORTAL • Clínico • Ecográfico • Hemodinámica • Biopsia hepática

11. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA EN UN CASO DE HIPERTENSIÓN PORTAL? - Se desconoce la naturaleza - Paciente cirrótico del que se ignora la etiología - Paciente cirrótico con alguna expresión clínica atípica

12. HEPATITIS FULMINANTE DE ETIOLOGÍA OSCURA # Decisión terapéutica - linfoma : no trasplante, quimioterapia - Enf. Wilson : MARS o plasmaféresis a la espera de un hígado - HAI : corticosteroides - herpes : aciclovir

13. POSIBILIDAD DE MÁS DE UNA ETIOLOGÍA • Trasplante hepático • SIDA (antes del TAAA o HAART) • Fiebre de origen desconocido

14. BIOPSIA HEPATICA EN EL TRASPLANTADO HEPATICO • Día 0 Hepatopatía del donante Lesión de preservación • < 3 meses Rechazo celular Hepatitis (recidiva) Congestión pasiva Patología biliar > 3 meses = que < 3 meses Recidiva enfermedad de base Rechazo crónico HAI de novo Enfermedad linfoproliferativa

15. MASA INTRAHEPÁTICA SÓLIDA Masa intrahepática sólida Tumor extrahepático Hígado sano Cirrosis AFP Eco,TAC y RMN TAC y/o RMN Cicatriz central Diagnóstico No diagnóstico PAAF si no HNF B. Hepática CHC Macronódulo

16. BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS CRONICA.ARGUMENTOS A FAVOR • Permite determinar el grado y el estadio. • Permite reconocer cirrosis no sospechadas • Puede detectar lesiones avanzadas con ALT normales o bajas (útil antes del TR) • Informa de la probabilidad de respuesta al tratamiento • Orienta sobre su progresividad

17. BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS CRONICAARGUMENTOS EN CONTRA • Innecesaria si ya se ha tomado la decisión de tratar o de no tratar la enfermedad • Riesgo de desinformación por error de muestra o de observador • Hay sistemas alternativos de medición de la fibrosis

18. Error de muestra : 10-20% Diferencia entre lóbulo hepático derecho e izquierdo en hepatitis crónica C 33% 24% 15% 2% 2% y F3 en el otro Grado diferencia Estadio diferencia Regev A et al, Am J Gastroenterol, 2002

19. INDICACIONES CONTROVERTIDAS (OPCIONALES) DE LA BIOPSIA HEPATICA • Gradación y estadiaje de hepatitis crónica, cirrosis biliar primaria, o hígado graso no alcohólico • Decisión de tratar o no a pacientes con hepatitis crónica C y transaminasas normales

20. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA INFECCIÓN POR VHC Y TRANSAMINASAS NORMALES A B C tratar siempre no tratar opinión del paciente genotipo 2,3 poca carga viral joven motivado genotipo 1,4; >65 a. infección antigua quiere tratarse poco o nada motivado tratamiento Biopsia hepática daño hepático hígado sano o lesiones mínimas observación tratamiento

21. HISTOLOGIA No hay ninguna lesión patognomónica La mayoría de pacientes tienen lesiones inespecíficas como grasa, fibrosis portal, hepatitis crónica CU INTRAHEPATICO >250 ug/g 95 (83.3 %) 50-250 ug/g 15 (13.1 %) < 50 ug/g 4 (3.6 %) Ferenci P. et al, Clin Gastroent Hepatol, 2005. BIOPSIA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD DE WILSON

22. ¿CUANDO NO HACER UNA BIOPSIA HEPATICA? • Ausencia de indicación - ya se ha establecido el diagnóstico - poco previsible que la biopsia obligue a cambiar la pauta terapéutica - hiperbilirrubinemia congénita • Existencia de contraindicaciones -

23. CONCLUSION Las indicaciones de la biopsia hepática deben ser individualizadas ya que su finalidad es obtener información de utilidad previsible para el cuidado del paciente, que no puede ser conseguida con métodos no invasores.

24. “The smaller the sample, the milder the disease”(Colloredo et al, J Hepatol 2003)