Dengue fever (DF) “ Break-bone disease ”

1. Dengue fever (DF)“Break-bone disease” Dengue hemorrhagic fever”(DHF)Dengue shock syn. (DSS) Bina Rabinovitz1, Habot Wilner Zohar, 1 Infectious Diseases Unit, 2 Goldschleger Eye Institute Sheba Medical Center, Tel Hashomer

2. בן 23,בריא בד”כ. • שבוע טרם קבלתו,שב מטיול באיי תאילנד,בנקוק ואוסטרליה.לא נחשף לבשר לא מבושל,נעקץ ע”י יתושים. • שבועיים טרם קבלתו,בעת שהותו באוסטרליה: חם עד 39.4 ,כאבי גב,כאבי בטן,בחילות והקאות,תפרחת בגב כפות הידיים. יומיים לאחר מכן,אודם בעין שמאל,תפיחות עפעפיים ובהמשך הופיעו כתמים אפורים בשדה הראייה של עין שמאל שנמשכו 10 ימים וחלפו.

3. 3 ימים לאחר שהחלו התלונות בעין שמאל,הופיעו תלונות דומות בעין ימין,אך העין היתה אדומה יותר והופיעו מספר רב של ”כתמים” בשדה הראייה. • פנה לבדיקה ,לאחר 9 ימים ,בהם במצבה של עין ימין לא חל שיפור. • לציין,טופל באוסטרליה באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין,באבחנה של “שפעת” .

4. בבדיקת העיניים: עין ימין- VA sc 6/6p IOP-16 מקטע קדמי-תקין, עדשה-זכה, זגוגית-תאים+, קרקעית-דסקה c/d=0.5 ,תסנין לבן ובמרכזו נקודת דימום נזלית ותחתונה לפובאה,דימומים מינימליים ובצקת רשתית מעל לארקדה טמפורלית תחתונה.

6. עין שמאל- VA sc 6/6 IOP -16 מקטע קדמי-תקין,עדשה-זכה,זגוגית-זכה, קרקעית- דסקה c/d=0.5 ,נקודת דימום קטנטנה נזלית ועליונה,ללא לזיות בהקף רשתית . בצילום FA- בred free –עין ימין- במקולה-אזור עגול היפרפיגמנטרי ובמרכזו נקודה היפופיגמנטרית.הממצא לא נצפה בהמשך בצילומים עם חומר ניגוד.

7. אושפז במחלקה,בחשד לממצא על רקע זיהומי. • באשפוזו,נלקחו בדיקות דם : -ספירת דם-תקינה,שקיעת דם-תקינה,אלקטרוליטים-תקין,תפקודי קרישה-תקינים,כימיה-תפקודי כבדמוגברים-טרנסאמינזות פי 5 מהתקין. Anf- -שלילי,משלים c3,c4-תקין,c-p anca-תקין, - תרבית דם-שלילית,נוגדנים ל HIV-שלילי, -סרולוגיה לסיפילים ,לפטוספירוזיס,ריקציה-שלילית.

8. תבחין מנטו-שלילי • צילום חזה-תקין • א.ק.ג.-תקין • בדיקה גופנית -תקינה. • האבחנה נמצאה כאשר שבו בדיקות דם חיוביות : POSITIVE ELISA- IgM,IgG Dengue AB’S בדיקת רמת הנוגדנים לאחר חודש וחצי- IgM בירידה, IgG בעליה.

9. בבדיקתו לאחר שבוע- עין ימין-הפחתה בגודל הנגע ובמספר הדימומים הקטנים. עין שמאל-הדימום נספג. • לאחר חודש-ללא ממצאים בשתי עיניו.

11. Dengue fever-Eye manifestation המחלה מועברת ע”י עקיצת יתוש- Aedes aegypti המעביר את נגיף הDengue . הנגיף שייך למשפחת ה- flaviviridae . מעורבות עינית במחלה-נדירה. *כאב רטרובולברי המתגבר בהנעת גלגל העין *בצקת עפעפיים *גירוי לחמית עם דמעת ופוטופוביה

12. *קרטיטיס-פונקטטה,דיסציפורמית,דנטריטית*קרטיטיס-פונקטטה,דיסציפורמית,דנטריטית *כיב קרנית *דימום בזגוגית *דימומים ברשתית *שיתוק עצב מוטורי

13. Epidemiology • The most prevalent flavivirus infection in humans • A major health problem in areas infested with the principal mosquito vector A. aegypti • Annual incidence: 50-100 million DF; 250-500,000 DHF • Estimated costs: $250 million in Puerto Rico over the past 10 years • Viremic humans serve as virus reservoirs for mosquito infection

14. Epidemiology cont. • All 4 serotypes (DEN 1-4) may cause identical syndromes • Dengue fever (DF): an acute, self-limited febrile illness • Dengue hemorrhagic fever (DHF): a potentially life-threatening disease • Cross-protection between virus types is incomplete • Incomplete immunity has a major role in the development of DHF

15. World distribution of dengue (1996)

16. Clinical manifestations • The vast majority of children and young adults are asymptomatic or minimally symptomatic • Increasing severity of DF with increasing age • DHF: an acute febrile illness with bleeding, thrombocytopenia and manifestations of capillary leakage (hemoconcentration, effusions etc.,) • Major risk group in epidemic/endemic areas: incomplete immunity • Children with re-infection • Infants (<1y) of immune mothers

17. Clinical course of classical DF • Incubation period: 2-7 d • Abrupt fever + chilly sensation • Headache /retro-orbital pain • Myalgia and arthralgia • Transient diffuse macular rash, d 1-2 • Malaise, anorexia, vomiting • Defervescence: day 3-6 • Occasionally, a biphasic course, a second rash heralds defervescence Temp.

18. Cont. • Common: leucopenia and mild thrombocytopenia, elevated liver enzymes • Occasionally, minor hemorrhagic manifestation • Positive tourniquet test (>20 petechiae in a 2.5 cm2): 35% • No fatalities or long-term sequelae • Unusual complications: myocarditis, neurological abnormalities (encephalitis, neuropathies) • Prolonged convalescence: asthenia and depression may last weeks

19. Mosquito bite; prior immunity; inoculation of dengue virus Immune enhancement Non-neutralizing, binding IgG; infectious immune-complex gain access to MN/MQ cells Induction of cross-reactive memory T-cell ; clearance by cytotoxic T-cells Cytokines release Chemical mediators Complement activation Host factors Strain factors Capillary leakage Circulatory failure DIC Pathogenesis of DHF

20. Clinical course of DHF • First few days may be indistinguishable from DF • Day 2-7: lethargy, circulatory failure and hemorrhagic manifestations • Recurrent bouts of peripheral cyanosis • May evolve into Dengue Shock Syndrome (DSS) • Case fatality rate  5% • untreated: 44% • effectively managed: <1%

21. Laboratory diagnosis • Virus isolation • Serum specimen collected within 5 days after onset of symptoms • Serology (ELISA) • A convalescent-phase serum specimen obtained at least 6 days after onset of symptoms

22. Challenges 1. Eradication of endemic mosquito-vector 1970: end of the mosquito eradication program 1995: 250,000 cases of DF; 7,000 cases of DHF reported

23. Challenges • Development of a tetra-valent vaccine • Development of drugs with anti capillary-leakage properties