1 / 54

A GYOMOR SEBÉSZETE

A GYOMOR SEBÉSZETE. A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZET TÖRTÉNET E. 1879 P é an 1881 Billroth I 188 5 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - vagotomia 1963 Heli c oba c ter pylori 1960 -76 H 2 receptor ant agonisták. A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI. Cardia - sphincter, His szög

pisces
Download Presentation

A GYOMOR SEBÉSZETE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A GYOMOR SEBÉSZETE

  2. A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZETTÖRTÉNETE • 1879 Péan • 1881 Billroth I • 1885 Billroth II (Wölfler) • 1920 Petz • 1943 Dragstedt - vagotomia • 1963 Helicobacter pylori • 1960 -76 H2receptor antagonisták

  3. A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI • Cardia - sphincter, His szög • Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők • Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő • Pylorus - sphincter • Duodenum bulbus - felső vízszintes szár • Pars descendens - Vater-papilla (choledochus + ductus wirsungianus) • Pars horizontalis - retroperitonealis • Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag

  4. A GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATA • Hosszanti – külső • Körkörös - középső • Ferde - belső • Két sphincter -cardia- pylorus (valódi) • Duodenum:- külső hosszanti- belső körkörös • Sphincter - Vater papilla - "common chanel"

  5. A GYOMOR SZÖVETTANA • Serosa • Muscularis • Submucosa • Mucosa • Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés • Zymogen (fő) sejtek pepsinogen • Mucinogen sejtek • Antrumban G sejtek (gastrin)

  6. A GYOMOR ARTÉRIÁS VÉRELLÁTÁSA Két artériás árkád: • kisgörbület (szegmentált) a. gastrica dextra et sinistra • nagygörbület (árkádos) a. gastroepiploica dextra et sinistra

  7. A GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSA A portalis rendszerbe ömlenek a vénák • v. coronaria ventriculi shunt eseténvarices oesophagei • vv. gastricae breves - vena lienalisba

  8. A GYOMOR BEIDEGZÉSE • Sympathicus - gátol + afferens száron érzés • Parasympathicus - 90% afferens rost - 10% efferens rost - serkent • N. vagus jobb ág hátul - hepaticus rost - hátsó Latarjet rost bal ág elől - ganglion coeliacum rost - elülső Latarjet rost Bilateralis vagus dissectio = PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!

  9. A GYOMOR MOTILITÁSA Pacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc Proximalis gyomor fokozzacsökkenti motilin secretin,glucagon,somatostatin neurotensin vasointestinalis peptid(VIP), cholecystokinin gastrin Distalis gyomor fokozzacsökkenti vagus,gastrin secretin,glucagon,somatostatin, motilin,bombesin VIP,encephalinok cholecystokinin Osmolaritásban fontos az ép pylorus: gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés

  10. Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin) • A gyomor pH = 1-2(3 millószoros koncentráció!) • Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás

  11. A GYOMORSZEKRÉCIÓ FÁZISAI • Cephalikus - vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex) • Gastricus - mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek) - kémiai inger = cisztein,fenilalanin,triptophan • Intestinalis - gastrin, secretin,cholecystokinin (duodenum)

  12. VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK • Anamnaesis, fizikális vizsgálat • Endoscopia, gastrocamera,biopsia,brush cytologia • Képalkotók: - UH (endo), CT, MR - kontrasztanyagos passagevizsgálat - szelektív angiographia(vérzés helye) Laboratóriumi vizsgálatok: - széklet Weber - savelválasztás vizsgálata - gastrin szint >200 pg/ml kóros

  13. FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK • Congenitalis pylorus stenosis - myotomia • Congenitalis duodenum stenosis(partialis) • Pancreas anulare - stenosis veszélye • Heterotop pancreas szövet – vérzés • Mucosus diaphragmák - stenosis • Enterogen cysták • Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya

  14. SÉRÜLÉSEK • Nyílt sérülés (szúrás,lövés) • Fedett hasi sérülés - gyomor ruptura (ütés, autóbaleset) • Spontán gyomor ruptura - felnőtt korban pylorus stenosis miatt - újszülöttkorban (ritka) - izomhiány • Iatrogen ártalom (eszközös sérülés) Dg: szabadlevegő Th: Sutura, resectio

  15. GYOMOR IDEGENTESTEK • Gyermekek játékai • Felnőttek - elmebetegek - elítéltek • Trichobezoar - haj (fiatal nők) • Phytobezoar (kókuszdió,datolya,zeller,cékla) • Shellakk concrementum (bútorfényezők) Th: endoscopia illetve gastrotomia

  16. A GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAI • Gastroptosis - fiatal,sovány nők - konz.th. • Gyomor volvulus: a peritoneummobilis organoaxialis vagy mesenterioaxialis hányingere van, de nem tud hányni • Relaxatio diaphragmae - perigastricus összenövések miatt • Dg: rtg • Th: gastropexia • Kaszkád gyomor - tüneti kezelés

  17. DIVERTICULUM VENTRICULI • soliter(corpus hátsó falán)-ritka • multiplex - alig fordul elő • Th: konzervatív • ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus MUCOSA PROLAPSUS • A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya • Th: resectio

  18. ATONIA VENTRICULI • Praedisponáló tényezők:asthma,lép hiánya,kezdődő pylorus v. doudenum stenosis • Kevés, rozsdás hányás (alkalikus) • Oka:- műtétek után v. iatrogen: O2, N2O - bélelzáródásban, polytrauma - peritonitis,pancreatitis részjelensége - nephro-, vagy cholecystolithiasisban - fertőző betegségekben -anorexia nervosa • Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock,magas rekeszállás • Th: volumenpótlás+ gyomorszonda(leszívás)

  19. GYULLADÁSOK • Gastritis acuta (alkohol,allergia,digitalis, gomba toxin, cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has! • Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat • Gastritis corrosiva: lúg,sav – marás a fiz. szűkületnél • Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) • Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis) • Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis(20x) A típus:achlorhydria,hypergastrinaemia,anaemia perniciosa, oka:autoimmun - Biermer gastritis B típus:irritatio (ételek) + Helicobacter pylori • Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés,oedema • M. Crohn ritkán lehet az antrumban

  20. SPECIFIKUS GYULLADÁSOK • Tuberculosis ventriculi (autopsia=0,6%) Th: antituberculotikum+opus • Syphilis (gumma) tertier stadiumdiff.dg.: tumor kizárása • Actinomycosis - penicillindiff.dg.: tumor kizárása

  21. FELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIA • Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena • Gyakori okok (95%) - Pepticus fekély - Varic. oesoph. - Gastritis - Mallory-Weiss - Gyógyszer (NSAID) • Ritka okok (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

  22. FELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZIS Kedvező prognózis: • < 75 év • nincs más kísérő betegsége • nincs kopogtatható ascitese • normál prothrombin idő • beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm • levezetett szondán nem ürül friss vér

  23. FELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐK • Centrális véna biztosítása • Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop. - plasma expanderek - transfúzió (túlnyomás) • Duodenum szonda levezetése és szívása • A vérzés ütemének megállapítása: ismételt Htk, Hb meghatározás • Jeges bikarbonátos víz itatása • A vérzés forrásának felderítése

  24. SÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLAT • A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint a melaena !!! Indikált a műtét, ha • a hypotensio > 4 E vért igényel • ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel • Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt (vérzéscsillapítás) figyelembevéve

  25. MALLORY-WEISS SYNDROMA • A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma • A mucosába, submucosába terjedőhosszirányú repedések • 75% gyomorban, 20% gastrooesoph.junctioban, 5% oesophagusban • Alkoholistákban (hányás) • Zárt szívmassage után • 2/3-ban hiatus herniával szövődött • Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!! • Endoscopos sclerotherapia • Műtét: sutura

  26. PEPTIKUS FEKÉLY • Nyálkahártya folyamatosság hiánya • Acut vagy chronicus • Gyakorisága: (ffi 3x > nő) • duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban) • időskorban az arány azonos • Helye szerint: oesophagus (Barrett), ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA, Meckel diverticulum • Curling (égés), Cushing (agyi trauma)

  27. ETIOLÓGIA • „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910) • Mucosabarrier zavara: (keringés zavar, mucin,bikarbonát termelés zavara) (prostaglandin!) • Genetika(„0” vércsoportban gyakoribb) • Alkohol, dohányzás • Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok • Epesavas regurgitáció • Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén) • Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %) • Ősz-tavasz

  28. GYOMORFEKÉLY • astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1 • normális v. hyposecretio, • vércsoport nem praedisponál • fájdalom étkezésre fokozódik • 5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a fekéllyel kezdődik!!! Differenciáldiagnózis: • Gyógyszertoxicitás • Ischaemia • M. Crohn • Angiodysplasia • Eosinophil gastritis • Amyloidosis

  29. ULCUS VENTRICULI THERÁPIA Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: • Excisio, Billroth I, Billroth II • Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! • Részleges vagotomia a sceletizálás során • Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) • Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása

  30. GASTRITIS EROSIVA: STRESSZ ULCUS • Multiplex, a corpusbanelhelyezkedő,felületes,vérzőfekély • Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux, posztoperatív stressz • Dg: endoscopia • Th: konzervatív, ha lehetséges • Műtét: vagotomia + plastica

  31. ULCUS DUODENI • A 19. század óta emelkedett • 25 éve fokozatosan csökken(8%/év) • 20 - 45 év között • ffi > nő (4:1) • hypersecretio • Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb • Összefügg a foglalkozással is:a szellemi tevékenység kockázati tényező • A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!

  32. ULCUS DUODENI - AETIOLOGIA • nagyobb a parietalis és fő sejtek száma • parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek • az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez • fokozottabb a gyomor ürülés sebessége • a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent • gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban (HLAA,B antigének) • Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe • Chr. pancreatitisben - hepatitisben - tüdőbetegségekben gyakoribb

  33. TÜNETEK, DIAGNÓZIS • Anamnaesis: - éhségfájdalom az epigastriumbankéső délután és éjjel, mely étkezésre szűnik - penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom - periodicitás (tavasz - ősz) - savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás - esetenként melaena – sápadtság • Fizikális vizsgálat • Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint • Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)

  34. DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS • Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH • Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase csökkent Ca szint • Functionális emésztési zavar eseténép viszonyok rtg ésendoscopia során • Reflux oesophagitis - rtg

  35. ULCUS DUODENI: PERFORATIO • 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte panaszmentes • 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus • Acut hasi katasztrófa kémiai, bakterialis peritonitis formájában • Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs • natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat • Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok • Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia + antrectomia)) • Prognosis: 15% mortalitas!

  36. ULCUS DUODENI: STENOSIS • 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen perforált • fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio,anaemia (25%) • Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia,alkalosis, endoscopia, rtg • Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás, resectio, vagotomia, plastica • Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív therápiára nem javul, műtétet igényel

  37. ULCUS DUODENI: VÉRZÉS • Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a  GI vérzések 25%-a • szivárgó vérzés: anaemizálódás,gyengeség • masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!! • Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia • Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik - szonda,jeges bikarb.víz,haemostiptikumok - Cave: dohány,kávé,alkohol,cola,steroid,salicylát,reserpin - filmképzők,antacidák (bikarbonát,Ca,Mg,Al hydroxid), H2-receptor antagonisták, PPI, anticholinerg szerek, H. pylori eradikáció - endoscopos coagulálás,sclerotizálás, laser - 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia

  38. MŰTÉTI INDIKÁCIÓ Abszolút: • perforatio • masszív vérzés • stenosis • malignus elfajulás Relatív: • konzervatív therápiával szemben dacoló fekély (>2 hónap)

  39. GASTRINOMA:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA • 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium • 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év • 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis tumor • Tünetei:multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio, hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció • Dg: gastrin >500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!) secretin stimulatio >150 pg/ml 15 min után CT, angiographia(?) • Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin) • 30% enucleatio, dist.pancreatectomia, gastrectomia

  40. A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE • Billroth I resectio (1881) • Billroth II resectio (1885) • Total gastrectomia

  41. A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE • Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%, gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a csonkcarcinoma • Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után (epés reflux?)csonkelégtelenség, afferens kacs syndroma, pancreatitis • Total gastrectomia: anaemia, hasmenés, leromlás, dumping syndroma • Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek • Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás hypoglykaemia - VIP • melléksérülések, ulcus pepticum jejuni

  42. MŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIA • Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű,kis számú recidíva,de hasmenés,dumping sy., epekő • Selectiv vagotomia + drainage: csak a gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés • Proximalis selectiv vagotomia(PSV):Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%, recidíva 8-10% (sebész függő) • Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni, GERD

  43. POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK Korai szövődmények • csonkelégtelenség=halálozások 50%-a! • vérzés,korai stenosis(oedema),pancreatitis Késői szövődmények • ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt) incomplett vagotomia,gastrinoma • gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula • dumping syndroma(cardiovascularis- GI tünet) • epés reflux seu alkaline gastritis • anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12 • postvagotoniás diarrhoea(truncalis vagotomia - 10%)

  44. PREACANCEROSISOK • Polypok (adenomatosusok) • Persistáló fekélyek • Idült atrophiás gastritis • Intestinalis metaplasia(atypiás hám) • Menetrier kór • Billroth II resectio után (>10 év)

  45. POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI • Solitaer v. multiplex (adenomatosis) • idős beteg • Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !) • Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, vashiány • Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges • Gyomor + vékonybél +vastagbél polyposis = Peutz -Jeghers syndroma

  46. LEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMA • Nagyra nő • A corpusban submucosus localisatio • Vérzést okoz • Dg: endoscopia + biopsia • Dg: rtg, CT • Th: enucleatio vagy resectio • 5 éves túlélés: 20% (resectio után)

  47. LYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMA • A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin) • Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban ulcust utánoz • Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes • Th: resectio + abdominalis radiotherápia • 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva • Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók (chr. gyulladás) • Elkülönítésa carcinomától csak szövettan alapján!

  48. GYOMORTUMOR • Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt • Costa Rica lakosságában 0,63%, K-Európa és Japán 0,35% • Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken • Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok • kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1

  49. MEGJELENÉSI FORMÁI Mikroszkópos kép adenocarcinoma (döntő többség) squamosus gelatinosus fibrosus Makroszkópos kép Előrehaladott (35%) Ulceráló cc. (25%) Polypoid cc. (25%) Superficialis (15%) Linitis plastica (10%)

  50. STÁDIUMOK, TNM I. =mucosa, submucosa II. =mucosa, submucosa, muscularis mucosae III. =mucosa, submucosa, muscularis mucosae+lymphoglandula IV. =eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis TNM (1978 óta) T(tumor)= is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x N(nyirokcsomó)= 0 - 1 - 2 - 3 - x M(metastasis)= 0 - 1 - x

More Related