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ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA

ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA. PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB. ANESTÉSICOS INHALADOS. La anestesia inhalatoria sigue siendo el gold estándar para la mayoría de los pediatras. Encuestas Francesas:

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ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA

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  1. ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

  2. ANESTÉSICOS INHALADOS La anestesia inhalatoria sigue siendo el gold estándar para la mayoría de los pediatras. Encuestas Francesas: Anestesia pediátrica 12 % del total de las anestesias. 1% son lactantes o neonatos. Requerimiento Cx raro. Experiencia limitada. Efectos Adversos: Bradicardia, paro cardiaco, laringoespasmo o otras CO respiratorias. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  3. FARMACOCINÉTICA Tasa de incremento PPA Depende del suministro anestésico y de la absorción pulmonar. Fa/Fi Seis factores determinan el equilibrio entre Fa/Fi: Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  4. FARMACOCINÉTICA Factores que determinan un más rápido equilibrio Fa/Fi en los neonatos y lactantes: Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  5. ENTREGA DE ANESTÉSICOS CONCENTRACIÓN INSPIRADA El efecto de la concentración inspirada sobre la Fa/Fi solo se aplica para los anestésicos que se administran en altas concentraciones. OXIDO NITROSO Aplicable con los otros anestésicos inhalados en la inducción conjunta con ON. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  6. ENTREGA DE ANESTÉSICOS VENT ALVEOLAR Y CRF La relación (Va/CRF): ppaldeterminante de la velocidad de la entrega del anestésico a los pulmones. A mayor Va / FRC, más rápida la Fa / Fi. 5:1 RN - 1,5:1 adultos NO SE AFECTAN DE MANERA SIMILAR Anestésicos Solubles > Anestésicos menos solubles Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  7. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS GASTO CARDIACO Ritmo de aumento Fa / Fi es inversamente al GC. Menor GC: la eliminación del anestésico disminuye y la tasa de equilibrio de la Fa / Fi aumenta. Su impacto depende de la solubilidad de los anestésicos. RN: mayor índice cardiaco. Paradójicamente: el mayor índice cardíaco en RN acelera el aumento de la Fa / Fi. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  8. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS GASTO CARDIACO • VRG: • Lactante 18% del peso corporal. • Adulto 8 – 10%. • VRG reciben una mayor proporción del GC en RN respecto a adultos. • Se acorta el tiempo de saturación de los tejidos. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  9. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS SOLUBILIDAD • Tasa de incremento de Fa / Fi es inversa a la solubilidad en sangre del anestésico: • Oxido nitroso > desflurano > sevoflurano > isoflurano> enflurano> halotano > methoxiflurano. • Edad: determinante importante. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  10. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS SOLUBILIDAD Solubilidad en sangre de halotano, isoflurano, enflurano y metoxiflurano. 18% menos en RN que en adultos. Sevoflurano: Similar RN y adultos. Bajo contenido lípidos y proteínas (albúmina). Menor composición de masa muscular y de grasa. Hb, glucoproteínaα1 ácida, prematures. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  11. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS SOLUBILIDAD • Solubilidad del anestésico en los tejidos • Aproximadamente la mitad en RN respecto a adultos. • ( 1 ) un mayor contenido de agua. • ( 2 ) disminución de proteínas y lípidos. • Se acelera el ritmo de aumento en Fa / Fi en comparación con las tasas en los adultos. • Importante: Anestésicos más solubles. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  12. ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOS GRADIENTE ALVEOLO - VENOSO • A medidaque la PP se equilibra en: • VRG. • Grupomucular. • Otrostejidos. • La PP del retornovenosoes similar a la PP alveolar. • Disminuye el gradiente de presión entre el alvéolo y la sangre. • Disminuye la absorción del anestésicopor el alvéolo. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  13. INDUCCIÓN Velocidad de la inducción depende de: ( 1 ) la solubilidad del agente. ( 2 ) la tasa de aumento de la concentración inspirada. ( 3 ) la concentración máxima inspirada. ( 4 ) respiraciones (irritabilidad las vías respiratorias, modo de ventilación. (espontánea o controlada). Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  14. INDUCCIÓN Difícil de alcanzar un nivel de profundidad con sevoflurano en los niños cuando es el único agente. (incluso con concentración inspirada 8%). Complementar con anestésicos IV. Característica de seguridad cardiovascular del sevoflurano. Menor mortalidad que Halotano. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  15. PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Dos respuestas defeedback modulan la profundidadanestésica: feedback negativo.Respuestarespiratoria. (disminución de la profundidadanestésica) (2) feedback positivo.Respuesta cardiovascular. (aumento de la profundidad anestésica). Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  16. PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Feedback Negativo La respiración espontánea disminuye la ventilación alveolary limita la profundidad anestésica. Profundidad excesiva no se puede lograr durante la respiración espontánea. (independientemente de la concentración inspirada) MECANISMO DE PROTECCIÓN Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  17. PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Feedback positivo La ventilación controlada permite administración constante anestésico inhalado a los alvéolos. Aumento de Fa / Fi, pero, al mismo tiempo, disminuye el GC. Disminución del GClimita la absorción de anestésico desde los alvéolos, aumentando aún más Fa / Fi. Fa / Fi aumenta y la profundidad de la anestesia GC GC Puede producir la muerte si no se interrumpe. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  18. SHUNTS Izquierda a derecha: no afecta significativamente la farmacocinética. Derecha a izquierda: puede retrasar significativamente el equilibrio de Fa / Fi. La magnitud del retraso en la inducción con una derivación de derecha a izquierda depende de la solubilidad del anestésico. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  19. SHUNTS Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  20. RECUPERACIÓN La recuperación de los anestésicos es paralelo a su solubilidad en sangre. Se eliminan primero los menos solubles. La recuperación de los anestésicos en neonatos y lactantes es más rápido que en los adultos. Mismos factores que influyen en la inducción. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  21. MAC Varía con la edad. Explicación no clara. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  22. EFECTOS EN EL SNC Todos deprimen el SNC. Disminuyen la RV con aumento del FSC. (comienza en aproximadamente con 0,6 MAC). Grado de aumento del FSC: Halotano> enflurano = desflurano > isoflurano > sevoflurano. Posibilidad de apoptosis neuronal. (6%) Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  23. EFECTOS EN EL SNC Sevofluranoe isoflurano son los anestésicos preferidos para neuroanestesia en niños con valores ( < 1 CAM ) y en presencia de hiperventilación leve. Enflurano: primero en estar asociado a actividad convulsiva clínica. Sevoflurano: MVTOS inducción. Incrementar de manera gradual. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  24. EFECTOS SIST. CV Atribuidas a los cambios en la maduración del sistema cardiovascular. Todos los AI disminuyen la PA dosis dependiente. PAS disminuye7.5% a 1 MAC sevoflurane y 12.5% a 1 MAC halothano. Todos los AI en concentracionessuperiores a 1.5 MAC deprimen la PAS. La contractilidad miocárdica disminuye en mayor medida con halotanoque con isoflurano o sevolfurano. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  25. EFECTOS SIST. CV • Isoflurano y sevofluranose prefieren para niños con limitadas reservas cardiovasculares. • Mecanismo por el cual deprimen la función miocárdica es controvertido. • Disminuye el flujo intracelular de Ca2. • RN y lactantes son más sensibles a los AI que los niños • mayores. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  26. EFECTOS SIST. CV El halotano disminuye la FC, ha provocado ritmos de la unión y asistolia. La respuesta depende de la dosis. Halotano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, Isoflurano, desflurano y sevoflurano mantienen o aumentan la frecuencia cardíaca. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  27. EFECT. SIST. RENAL • Pueden afectar la función por cuatro mecanismos: • Cardiovasculares. • Autonómicas. • Neuroendocrinas. • Metabólicas • Fluor inorgánico. • Isoflurano y Desflurano tienen mínimo metabolismo. • (menor cantidad fluor inorgánico) • Isofluranodespués de 131 horas. • Halotano: Fluor orgánico. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  28. EFECT. SIST. RENAL Pico de concentraciones plasmáticas de Fluor inorgánico: Methoxiflurano> sevoflurano> enflurano> isoflurano > halotano = desflurano. Las concentraciones plasmáticas pico de Fluor inorgánico con sevoflurano en niños son similares a los adultos. No es un problema clínico en niños. Compuesto A. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  29. EFECT. SIST. HEPÁTICO Metabolismo varía con la edad. Alcanza valores del adulto a los 2 años de vida. En los niños: halotano y sevoflurano se han asociado con disfunción hepática transitoria. Hepatitis por Halotano. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

  30. SEVOFLURANE Introducido a la práctia clínica en Japón 1990. Aprovado por la FDA 1995. Más popular para la inducción inhalatoria en pacientes pediátricos. Menor pungencia e irritación de la VA superior. Gran seguridad CV. Menos arritmias. Puede disminuir PA. No produce paro cardiaco. Uso clínico para inducción 5 – 6%. Inconvenientes: Agitación, alteración comportamiento. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  31. DESFLURANO • Halogenado con la menor solubilidad. • Adecuado para mantenimiento. • Permite una regulación rápida de la profundidad anestésica. • Relevante en niños con riesgo de apnea POP. • Igual seguridad CV al sevoflurano e isoflurano. • Puede aumentar la FC. • Inadecuado para inducción inhalatoria. • CO respiratorias 50% ptes. (apnea, tos, laringoespasmo) • En la recuperación no se asocia a CO respiratorias. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  32. HALOTANO Era el anestésico inhalatorio escogido para la anestesia pediátrica. Produce toxicidad hepática. Extremadamente raro en pediatría. Medicamente que ha entrado en desuso ampliamente en el mundo. Mayor riesgo de arritmias. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  33. ISOFLURANO Uso adecuado para el mantenimiento anestésico. Excepto por su lento perfil farmacocinético no rtiene desventajas relevantes. Anestésico Inhalatorio ideal para prevenir y tratar la broncoconstricción. Único AI al cual se le conocen los valores MAC en pacientes pretérmino. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  34. OXIDO NITROSO Ha sido usado por más de 160 años. Se ha considerado indispensable como gas transportador de otros AI. Introducción de nuevos AI poco solubles ha disminuido su uso. MAC no conocida en lactantes ni niños. Tiene un buen perfil de seguridad. Moderados efectos cardiodepresores. No metabolizado. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  35. EFECTOS ADVERSOS AGITACIÓN Más frecuente en niños preescolares menores de 6 años. Más común con Sevoflurano y Desflurano. (Isoflurano, Halotano) No es directamente relacionado con el dolor. No hay una adecuada explicación a este fenómeno. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

  36. EFECTOS ADVERSOS AGITACIÓN. PREVENCIÓN Y TTO. La prevención del dolor es indispensable. Paediatricanaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 19, No. 3. 2005

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