Semiologia m dica ii
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Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC Faculdade de Medicina – FAMED Araguari – MG. Semiologia Médica II. Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro. Introdução. Coleta de informações A seqüência de raciocínio Poder diagnóstico. Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas

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Presentation Transcript


Semiologia m dica ii

Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC

Faculdade de Medicina – FAMED

Araguari – MG

Semiologia Médica II

Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.


Semiologia m dica ii

Introdução

  • Coleta de informações

  • A seqüência de raciocínio

  • Poder diagnóstico


Sintomas cardiovasculares

Dor torácica

Dispnéia

Tosse

Hemoptise

Síncope

Edemas

Palpitação

Fadiga

Rouquidão

Náuseas

Febre e calafrios

Perda de peso

Claudicação

Raynaud

Sintomas Cardiovasculares


Exame cardiovascular

Exame cardiovascular

  • Inspeção Palpação cardiaca Ausculta

  • Exame do Pulso Arterial

  • Exame do Pulso Venoso


Inspe o

Inspeção

Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral

esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).


Inspe o1

Inspeção

  • Atitude postural

  • -coloração da pele:

  • Cianose: Central x Periférica

  • Palidez:

  • Icterícia:

  • -Xantomas e xantelasmas


Semiologia m dica ii

Objetivos

  • PALPAÇÃO

  • Ictus cordis

  • Batimento do ventrículo direito

  • Impulsões Sistólicas

    • Oco esternal Artéria Pulmonar


Ictus cordis

Ictus Cordis

  • Depende da configuração torácica

  • O fato de ser impalpável não indica anormalidade

  • Batimentos abdominais


Semiologia m dica ii

Ictus Cordis

PALPAÇÃO


Semiologia m dica ii

Batimento do Ventrículo Direito

PALPAÇÃO

  • Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal

  • Técnica - mão em garra – suave

  • Objetivo - estima aumento do VD

  • Causas - hipertensão pulmonar

  • Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento

  • Diferencial - Retração do VE


Semiologia m dica ii

Frêmito

  • É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro.

    • Análise

      • Posição

      • Aórticos: sentado com o tórax inclinado

      • Mitrais: Decúbito lateral esquerda

      • Fase do ciclo cardíaco

      • Local de intensidade máxima

      • Direções de irradiação

      • Duração

PALPAÇÃO


Semiologia m dica ii

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.


Semiologia m dica ii

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente

identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão

abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que

estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.


Semiologia m dica ii

  • Na radiografia perfil é possível observar que a coluna aérea da traquéia e do brônquio principal direito é limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC mostram que o pulmão direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias aéreas, o que permite que se veja com nitidez

    suas paredes posteriores nas radiografias.


Semiologia m dica ii

Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista uma

concavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondência com o corte de TC coronal


Semiologia m dica ii

  • FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

  • Ciclo Cardíaco

  • Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até início do batimento seguinte.

  • Composição

  • Diástole- período de relaxamento cardíaco –

  • Sístole- período de contração

  • .

  • Início –

  • geração espontânea do potencial de ação no

  • Nodo Sinusal.

  • Propagação – através dos tecidos de condução


Semiologia m dica ii

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia

⇒Ejeção Ventricular:

– eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da PAM (100 mmHg).

⇒Pressão arterial

Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg.

⇒Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% – artérias; 5% – capilares.


Semiologia m dica ii

  • Diástole Atrial e Ventricular

  • Período de relaxamento durante o qual o coração de enche de sangue (aproximadamente 110 a 120 ml )

  • → Átrio direito e ventrículo direito –

  • oriundo das veias

  • cavas superior e inferior.

  • → Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo

  • – oriundo das veias pulmonares

  • Obs:

  • 75% do enchimento ventricular é passivo e 25% resultante da contração atrial.

Diástole ventricular

–75% passivo

–25% da sístole atrial


Semiologia m dica ii

  • Nodo Atrioventricular (retardo de condução)

  • → Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos

  • ventrículos, antes da forte contração ventricular.

  • Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K

  • Sistema de Purkinje

  • Através do Feixe de Hiss

  • → ramos D e E e (ventrículos )

  • velocidade de 1,5 a 4,0 m.s

  • (permite transmissão quase instantânea por todo o sistema ventricular).

  • Músculo Ventricular

  • → Conduz o estímulo a velocidade de

  • 0,3 a 0,5 m.s


Semiologia m dica ii

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Controle da Auto Excitação e Condução

Controle da Auto Excitação e Condução

→ NSA –

NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os

despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os

batimentos cardíacos).

batimentos cardíacos).

→ NAV –

NAV – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não

despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não

receba estimulação).

receba estimulação).

→Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por

minuto (caso não receba estimulação)

(caso não receba estimulação).

→ Marcapasso ectópico – outra parte do coração que

desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o

NSA .


Bulhas

Bulhas

As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.

                 Primeira Bulha B1

                 A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.


Semiologia m dica ii

  • Sístole ventricular

  • – Valvas Mitral e Triscúspide

  • → Impedem o retorno do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole.

  • → 1ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas atrioventriculares (vibração de baixa freqüência).

  • → No 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular), representa o fechamento da mitral (Foco Mitral).

  • → Na base do apêndice xifóide, à direita, representa o fechamento da valva tricúspide (Foco Tricúspide).


Semiologia m dica ii

AO

P

T

M


Semiologia m dica ii

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA

  • Fatores cardíacos:

    • Estenose Mitral


Intensidade hipofonese

Intensidade – Hipofonese

AUSCULTA

  • Fatores cardíacos:

    • Depressão contratilidade miocárdica

    • Miocardites – Miocardiopatias

    • IAM


Semiologia card aca as bulhas card acas

Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas

A Segunda Bulha

A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando-se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s.

O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.  


Semiologia m dica ii

  • Diástole ventricular – Valvas Aórtica e Pulmonar → Impedem o retorno do sangue das artérias aorta e pulmonar para os ventrículos.

  • → 2ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas aórtica e pulmonar (estalido relativamente rápido).

  • →No 2º espaço intercostal direito (borda esternal), representa o fechamento da valva aórtica (Foco Aórtico). No 2º espaço intercostal esquerdo (borda esternal),

  • representa o fechamento da valva pulmonar (Foco Pulmonar).


Semiologia m dica ii

AO

P

T

M


Intensidade hiperfonese

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA

  • Fatores cardíacos:Aórtico

    • Hipertensão Arterial

    • Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicose

    • Exercício físico

    • Ansiedade

    • Tetralogia de Fallot


Intensidade hiperfonese1

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA

  • Fatores extra cardíacos:

    • Diâmetro AP reduzido

    • Exercício físico

    • Febre

    • Emoção


Intensidade hipofonese1

Intensidade – Hipofonese

AUSCULTA

  • Fatores cardíacos:Aórtico

    • Hipotensão arterial

    • Estenose e Insuficiência Aórtica

    • Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificação

    • ICC e IAM


Desdobramento

Desdobramento

  • São audíveis no foco TRICÚSPIDE

  • Podem acontecer:

    Distúrbios de condução

    Alterações hemodinâmicas

    Alterações mecânicas


Semiologia m dica ii

Desdobramento

AUSCULTA

  • INSPIRAÇÃO

  • Diminuição da pressão intratorácica

Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias

Maior enchimento do

VD

Retardo do componente tricúspide

e pulmonar

Alongamento do período

de contração do VD

Desdobramentodas bulhas


Semiologia m dica ii

  • Terceira Bulha

  • Quarta bulha


Semiologia m dica ii

Representação gráfica da 1º e 2º bulhas e sua relação com o ECG


Semiologia m dica ii

  • Ausculta com estetoscópio

  • •Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois

  • tem desenvolvimento lento, não produzindo som

  • •ESTENOSE

  • – quando patologicamente a valva não se

  • abra adequadamente, produz som semelhante a

  • SOPRO.

  • .

  • •Fechamento fisiológico das valvas

  • – apresenta vibração

  • dos folhetos gerando sons audíveis no tórax.

  • •INSUFICIÊNCIA

  • – quando patologicamente a valva não

  • se fecha adequadamente, produz som semelhante a um

  • SOPRO


Bulhas1

Bulhas

  • Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma:

  • Primeira – TUM

  • Segunda – TA

  • Terceira – TU


Semiologia m dica ii

Bulhas

AUSCULTA

  • QUARTA

  • É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventricular

  • Miocardiopatia hipertrófica, HAS,insuficiência coronária e E.Ao.

  • GALOPE ATRIAL


Semiologia m dica ii

Cliques

AUSCULTA

  • São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção


Semiologia m dica ii

Cliques – Tipos

AUSCULTA

  • Protosistólicos

    • Aórtico

    • Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE

    • Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao

    • Pulmonar

    • É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE

    • Defeitos do septo atrial, dilataçãoidiopática da artéria pulmonar, EP e HP


Cliques tipos

Cliques – Tipos

  • Ruídos de valvas artificiais

  • Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento

  • A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula


Semiologia m dica ii

Estalidos

AUSCULTA

  • São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas


Semiologia m dica ii

Estalidos – Tipos

AUSCULTA

  • Mitral

    • Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha

    • Estenose Mitral

    • Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar


Semiologia m dica ii

Estalidos – Tipos

AUSCULTA

  • Tricúspide

    • É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha

    • Estenose tricúspide


Semiologia m dica ii

Sopros

AUSCULTA

  • São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos


Semiologia m dica ii

Mecanismos

AUSCULTA

  • Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial

  • Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular

  • Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais

  • Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada

  • Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente


Semiologia m dica ii

Sopros – Análise

AUSCULTA

  • Situação no ciclo cardíaco

  • Localização

  • Irradiação

  • Intensidade

  • Manobras especiais


Situa o no ciclo card aco

Situação no Ciclo Cardíaco

AUSCULTA

  • Sistólico e Diastólico – Estenose ou insuficiência depende da valva pesquisada

    • Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicos

    • B1 e B2 são as referências


Intensidade

Intensidade

  • Grau I – pouco percebido

  • Grau II – Ausculta não deixa dúvidas

  • Grau III – Frêmito

  • Grau IV – Audível sem o estetoscópio


Sopros inocentes

Sopros Inocentes

AUSCULTA

  • A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica

  • Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais


Sopros inocentes sist lico

Sopros Inocentes – Sistólico

AUSCULTA

  • Mais comuns na criança e no adolescente

  • Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes

  • Curtos, podendo se estender até a mesossístole

  • Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar


Sopros inocentes diast lico

Sopros Inocentes – Diastólico

AUSCULTA

  • Deve ser considerado anormal até provar ao contrário

  • Jovens com hipercinese

  • Pacientes com Insuficiência renal crônica

  • Gestantes


Sopros inocentes cont nuo

Sopros Inocentes – Contínuo

AUSCULTA

  • Final da gestação na localização mamária

  • Ruído venoso – campânula – jovens e crianças


Semiologia m dica ii

Atrito

AUSCULTA

  • Éum ruído extra cardíaco

  • Pericardite serofibrinosa

  • Análise

    • Situação no ciclo cardíaco

    • Localização

    • Irradiação

    • Intensidade

    • Timbre


Semiologia m dica ii

Pulso Arterial

  • É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco


Semiologia m dica ii

Análise

  • Estado da parede arterial

  • Freqüência

  • Déficit de pulso

  • Ritmo

  • Amplitude

  • Tensão

  • Comparação com o lado homólogo

  • Tipos de onda


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • Diminuída

    • Pequeno e célere

    • Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV

    • Anacrótico

    • Pequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao


Tipos de onda

Tipos de Onda

  • Diminuída

    Bisferens

    Duplo impulso separado por uma pausa central

    Duplo lesão aórtica

    Filiforme

    Mole

    Coarctação da aorta e colapso circulatório


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • Diminuída

    • Parvus

    • Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatória


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • ONDA DIMINUÍDA - Parvus


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • Aumentado

    • Célere ou martelo d’água

      • Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido

      • I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget


Semiologia m dica ii

Tipos de Onda

  • ONDA AUMENTADA – Martelo d’água


Semiologia m dica ii

Pulso Venoso

  • O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

  • Aumenta com a compressão abdominal

  • Varia com a mudança de postura, mais alto na posiçãohorizontal do que vertical


Semiologia m dica ii

Pulso Venoso

  • CARACTERIZAÇÃO

  • O movimento é suave, difuso, ondulante

  • É melhor vista do que palpada

  • O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

  • Aumenta com a compressão abdominal

  • Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical


Semiologia m dica ii

Pulso Venoso

  • COMPOSIÇÃO

  • Onda a - Contração atrial

  • Seio descendente x - Relaxamento atrial

  • Crista c - Fechamento da tricúspide

  • Crista v - Enchimento do átrio

  • Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido


Semiologia m dica ii

  • Propriedades intrínsecas do tecido cardíaco:

  • • Inotropismo – força de contração• Cronotropismo –freqüência• Batmotropismo –excitabilidade• Dromotropismo –condutibilidade• Lusitropismo –relaxamento

  • •Consumo de O

  • pelo Miocárdio:

  • •Pré-carga•Pós-carga•Contratilidade•Freqüência Cardíaca

  • FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

  • Débito Sistólico – Ejeção Ventricular

  • É regulado por três grandes variáveis:

  • → Retorno venoso;

  • → Contratilidade miocárdica;

  • → Resistência à ejeção.


Eletrocardiograma

Eletrocardiograma

  • Derivação D- II

  • braço D – E

  • tórax

  • Derivações :

  • AVF

  • AVR

  • AVL

  • D I /DII/DIII

  • V1 a V6 (7)


Eletrocardiograma1

Eletrocardiograma

Normal

Intervalo

Q-T longo


Eletrocardiograma2

Eletrocardiograma

  • Taquicardia sinusal:FC > 90 bpm (adultos)

  • Bradicardia:FC mantida < 40 bpm (> 6 anos)

  • Assistolia:FC > 3 seg. (> 6 anos)

  • Taquicardia de QRS alargado:(> 0,12 s) ou QRS estreito se 3 ou mais bat. e FC > 100 bpm

  • Fibrilação atrial:ritmo ventricular irregular associado a onda p com tamanho, formato e posição variáveis

  • Extrassístoles ventriculares, bloqueio atrio-ventricular (se for relevante)


Bradicardia sinusal

Bradicardia Sinusal

  • Intervalo R-R normal

  • FC < 40 bpm (sustentada)

  • Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS

Ritmo

Sinusal nl

bradicardia

sinusal


Valores normais de fc em vig lia

Valores Normais de FC em vigília


Taquicardia sinusal

Taquicardia Sinusal

  • Intervalo R-R normal

  • FC > 90 bpm (sustentada)

  • Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS


Assistolia

Assistolia

  • Linha reta

  • Não se distingue p – QRS - onda T

  • Normal em atletas < 3 segundos (sono)

  • > 3 seg = anormal em indivíduos sintomáticos (AHA)


Taquicardia de qrs alargado

Taquicardia de QRS alargado

  • Complexo QRS > 0,12 seg.

  • > 3 batimentos

  • FC > 100 bpm


Fibrila o atrial

Fibrilação Atrial

  • Intervalo R-R irregular

  • FC atrial ~ 350 bpm

  • FC ventricular 60 – 100 bpm

  • Onda p irregular / linha de base caótica


Flutter atrial

Flutter Atrial

  • FC atrial regular (250 – 350 bpm)

  • FC ventricular regular ou irregular (< FC atrial)

  • Morfologia da onda p ~ dente de serra


Extrass stole ventricular

Extrassístole Ventricular

  • Ritmo de base regular p – QRS - onda T

  • Onda com morfologia aberrante, usualmente com QRS alargado

  • Batimento prematuro

  •  tempo de repolarização, onda T invertida


Bloqueio atrioventricular

Bloqueio Atrioventricular

  •  intervalo p – R

    (> 20 segundos)

  • FC atrial ‡ FC ventr.


Bloqueio atrioventricular1

Bloqueio Atrioventricular

Primeiro Grau

  • Intervalo p - R > 0,20 segundos

  • Uma onda p para cada QRS


Bloqueio atrioventricular2

Bloqueio Atrioventricular

Segundo Grau

  • FC atrial > FC ventricular

  • Morfologia regular de onda p - QRS

Mobitz I ou

Wenkebach

Mobitz II


Bloqueio atrioventricular3

Bloqueio Atrioventricular

Terceiro Grau

  • Intervalo p – R não mensurável

  • FC atrial > FC ventricular, mas regulares

  • Intervalo QRS normal ou alargado (0,12 seg)


Semiologia m dica ii

Fibrilação Ventricular

Flutter Ventricular


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