Ethique appréciative des soins dans le contexte de Chronic Care Model [ Etica apreciativă a îngrijirii în contextul mode

1. Ethique appréciative des soins dans le contexte de Chronic Care Model[Etica apreciativă a îngrijirii în contextul modelului îngrijirii cronice] Antonio SANDU , Postdoctoral fellow at the Center for Health Policy and Ethics at the University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa”, Iasi, Romania; Ph.D. Researcher III at Lumen Research Center in Humanistic Sciences, Contact address: Iasi, Tepes Voda, nr. 2, phone no: 0040740151455, Email. antonio1907@yahoo.com, Centrul de Cercetări Socio-Umane Lumen Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013. Axa prioritară „Educatia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere”. Domeniul major de intervenţie 1.5 „Programe doctorale şi post-doctorale în sprijinul cercetării”. Titlul proiectului: „Studii postdoctorale în domeniul eticii politicilor de sănătate”. Numărul de identificare al contractului: POSDRU/89/1.5/S/61879

2. Abstract Comunicarea îşi propune să evidenţieze specificul eticii apreciative ca formă aparte de etică aplicată în sfera pragmaticii sociale. Articolul va viza identificarea strategiilor de succes folosite de pacienţi în adaptarea la condiţia cronică.

3. Consecventialism • Consecvenţionaliştii judecă valoarea etică a acţiunii sociale prin rezultatele acesteia. Cea mai cunoscută abordare a consecvenţionalismului o constituie utiltarismul. În cadrul abordării utilitariste se pune accentul pe evaluarea “cine este afectat? şi în ce mod?, acţiunea corectă fiind cea care creează un maxim de beneficiu pentru cât mai multă lume.

4. Ethic Piramid Illustration by M. A. Smith, 2005, Macnamara (2002).

5. Ethic of Care (Etica igrijirii) • Ethic of Care este un model teoretic centrat pe interdependeţa actorilor implicaţi în procesul îngrijirii.Modelul eticii îngrijirii ia în cosideraţie faptul că anumite comunităţi şi/sau persoane sunt mai vulnerabile decât altele şi ar trebui să li se acorde o atenţie suplimetară, în procesul îngrijirii. Este necesară o evaluare etică a impactului îgrijirii asupra acestor categorii de persoane. Modelul Eticii îngrijirii afirmă inexistenţa unui “adevăr uiversal propriile standarde morale de care trebuie să se ţină cont în procesul îngrijirii. (http://ethicsofisl.ubc.ca/?page_id=170)

7. Modelul îngrijirii cronice (Chronic Care Model) a fost construit cu scopul de a prezenta o viziune alternativă faţă de modelul paternalist de îngrijirea bolnavului aflat într-o condiţie cronică. În cadrul acestui model se pune accentul pe o îngrijire realizată în parteneriat de sistemul de sănătate, de comunitate şi de pacientul însuşi.

8. Componentele modelului îngrijirii cronice propuse de Wagner (Wagner et al. 1999) sunt: • - Sistemul de sănătate publică, provider de îngrijiri de sănătate (spitale, clinici publice şi private, cabinete medicale etc. Instituţiile de sănătate realizează o planificare a îngrijirii care include obiective măsurabile. • - Managementul autoîngrijirii; Pacientul este un agent activ în îngrijirea propriei sănătăţi. Pacientul are rolul central în administrarea propriei îngrijiri.

9. -Suport în luarea deciziilor; Ghidarea şi consilierea pacientului devine o practică curentă de îngrijire. • - Crearea unui design de sistem; Îngrijirea este privită ca o activitate de echipă a cărui scop trebuie împărtăşit de toţi actorii implicaţi în acest proces. • Sistemul de informaţii clinice; Instituţiile de sănătate publică dezvoltă un sistem informaţional inclusiv baze de date despre pacienţi. • Resurse şi politici comunitare; Parteneriate cu comunitatea în special cu organizaţii active la nivelul comunităţii.

10. În ceea ce urmează vom pune accentul pe Self management şi dezvoltarea abilităţilor de autoîngrijire ca parte a modelului de îngrijiri cronice pornind de la The Expanded Chronic Care Model creat de Victorria Barr şi colaboratorii. • Autoîngrjirea reprezintă o componentă semnificativă a modelului care se referă la abilitarea pacientului de a-şi gestiona propria viaţă.

11. Autoîngrijirea porneşte de la crearea abilităţilor de monitorizare a stării de sănătate şi adaptarea comportamentului şi stilului de viaţă, condiţiilor curente ale propriei stări de sănătate. • Autoîngrijirea este văzută ca o oportunitate pentru dezvoltarea personală şi socială a pacientului în condiţiile în care subiectul devine activ şi exercită control crescut asupra propriei stări de sănătate.

12. Dezvoltarea autonomiei individului ca agent responsabil pentru propriile decizii poziţionează central programele de educaţie terapeutică prin care subiectul să devină capabil gradat să-şi schimbe stilul de viaţă într-unul adaptat propriei sale condiţii de sănătate.

13. Appreciative Iquiry in dezvoltarea sistemului sanitar • Practicile apreciative au fost utilizate ca strategii de dezvoltare a sistemului sanitar. Modificarea relaţiei medic pacient prin intermediul interviului apreciativ are la bază centrarea pe experienţele de succes ale pacienţilor în procesul de autoîngrijire şi transferul strategiilor care au dus la succes în strategii de automanagement curent a condiţiei cronice.

14. Practicile apreciative în medicină încep să se afirme de la domenii precum: • planificarea strategică în facultăţile de medicină, • strategii de restructurarea curriculumului şi strategiilor de predare, • transformarea culturii organizaţionale, • grupuri de autoajutorare a profesioniştilor şi pacienţilor .

15. Cercetarea asupra “ceea ce deja merge” • Metoda centrată pe succes este fundamental afirmativă, aprecierea nefiind altceva decât o afirmare a pozitivului intrinsec.

16. Ancheta apreciativă este considerată o intervenţie în trei etape: • DESCOPERIREA APRECIATIVĂ este etapa căutării celor mai bune exemple de organizare întâlnite în trecutul membrilor organizaţiei. Această descoperire se face în funcţie de tema propusă de anchetă; de exemplu, munca în echipă, serviciile oferite clienţilor, leadership etc.

17. ÎNŢELEGEREA APRECIATIVĂ se referă la înţelegerea în profunzime a organizării şi contextelor care au generat momentele de performanţă superioară ale organizaţiei. • AMPLIFICAREA APRECIATIVĂ este ultima etapă prin care sunt întărite şi amplificate elementele descoperite şi înţelese care au contribuit la performanţele superioare ale sistemului.

18. Terapia apreciativă (Franklin) se bazează la rândul ei pe adaptarea acestor 4 D a anchetei apreciative clasice în sensul descoperirii stării de bine. Prezentăm aceste etape adaptate după Tel Franklin şi anume: • Etapa 1- “De descoperire” “(Discovery)” • Etapa 2- “Dream” sau “Visul” • Etapa 3- “Design” • Stadiul 4 “Destiny”

19. Etapa 1- “De descoperire” “(Discovery)” • În această etapă pacientul este orientat către identificarea unei viziuni proprii asupra stării de bine prin focalizarea atenţiei asupra stării de sănătate perfecte şi asupra propriilor experienţe mentale legate de sănătate. • Este vorba aici de identificarea propriilor percepţii asupra stării de sănătate ca stare subiectivă şi reconstituirea imaginativă a acesteia.

20. Etapa 2- “Dream” sau “Visul” • Această etapă este una de focalizare a energiei vitale în sensul vindecării. • Îngrijirea are loc prin intermediul dialogului apreciativ care facilitează subiectului identificarea propriilor potenţialităţi terapeutice.

21. Etapa 3- “Design” • Este văzută ca oportunitate de reflecţie a propriilor realizări în ceea ce priveşte autoîngrijirea. • Subiectul se focalizează asupra propriilor aşteptări în ceea ce priveşte starea de sănătate.

22. Stadiul 4 “Destiny” • Starea de sănătate (în condiţiile adaptării la condiţia cronică) care trebuie obţinută de pacient este în cele din urmă adevărata evoluţie a pacientului fiind mai mult decât o simplă stare de bine, este propria experimentare a vieţii de către pacienţi.

23. Identificarea principiilor apreciative din CCM • Centrarea pe pacient. Abordarea colaborativă/ Crearea unei alianțe terapeutice • Pacientul ca subiect al intervenției terapeutice care își co-creează propria stare de sănătate.

24. Principiul poetic (co-construcția stării de sănătate în relația medic pacient, medicul devine co-lector a experiențelor). Recuperarea autonomiei pacientului și responsabilității medicului (derivată din rolul de actor participant la co-construcție).

25. Elemente apreciative în cercetarea socială (în contextul bolii cronice diabetice) • Interviurile individuale sau de grup au cuprins întrebări vizând experienţa “de succes” a pacienţilor în selfmanagementul bolii cronice.

26. Experienţele relatate de subiecti au vizat: starea de bine (m-am simţit ca un om normal, am reuşit să-mi controlez glicemia), integrarea socială eficientă şi succesul în calibrarea dozelor de insulină în funcţie de efort şi de alimentaţie.

27. Subiecţii intervievaţi îşi văd viitorul în general optimist, reuşind să transfere elementele de succes în propria autoîngrijre în viaţa cotidiană. Condiţia cronică nu mai este văzută ca o boală, sau invaliditate, ci ca pe o “normalitate specială”

28. Toţi respondenţii au accentuat nevoia programelor de educaţie, unii dintre ei insistând asupra nevoii de a exista grupuri de suport.

29. Principiile Eticii apreciative a îngrijirii • Principiul construcţionist • Principiul simultaneităţii • Principiul poetic • Principiul anticipatoriu • Principiul pozitiv

30. Principiul construcţionist • Limbajul şi metaforele utilizate curent nu doar descriu realitatea noastră, ci o şi construiesc. • Sensul etic consecvenţionalist al principiului : analiza consecinţelor limbajului şi a posibilului impact al acestuia. • În etica apreciativă a îngrijirii: limbajul creează sens nu doar îl exprimă. Limbajul ar trebui contextualizat în funcţie de specificul persoanei sau grupului căruia te adresezi.

31. Principiul simultaneităţii • Întrebările adreate subiecţilor creează schimbare. • Sensul etic consecvenţionalist: Nu există întrebări neutre din punct de vedere etic. • Sensul etic în modelul eticii apreciative a îngrijrii: îngrijirea are la bază comunicarea necondiţionat pozitivă. Durerea (suferinţa) este o experienţă care poate fi integrată pozitiv.

32. Principiul poetic • Realitatea (socială) este construită în procesul interacţiunii. Realitatea –pentru individ- este mai degrabă o metaforă pe care o înţelege şi apreciază, decât un dat exterior acelaşi pentru toată lumea. Sensurile realităţii pot fi multiple. • Sensul etic consecvenţionalist: Maximum de bine provine din orientarea către interpretările necondiţionat pozitive. • Sensul etic în modelul eticii apreciative a îngrijrii: centrarea asupra experienţei dezvoltării. Condiţia cronică este o experienţă de dezvoltare.

33. Principiul anticipatoriu • Aşteptările influienţează conduita, atitudinile şi direcţia de dezvoltare a acţiunii. • Sensul etic consecvenţionalist: Rezultatele îngrijirii sunt modelate de aşteptările pacientului şi persoanelor implicate în îngrijire. • Sensul etic în modelul eticii apreciative a îngrijrii: îngrijirea contextualizată vizează orientarea spre viitor şi autopercepţia pacientului ca persoană sănătoasă într-o condiţie specială.

34. Principiul pozitiv • Realitatea fiind o construcţie socială, alegerea pozitivului ţine de opţiunea indivizilor. • Sensul etic consecvenţionalist al principului: Consecinţele acţiunii sunt dependente de semnificaţia atribuită rezultatelor. Atribuirea de semnificaţii este ea însăşi o consecinţă a acţiunii. • Sensul etic în modelul eticii apreciative a îngrijrii: atitudinea pozitivă are valoare etică, şi este deliberată.

35. Bibliografie : • Burr, V., 1995, An Introduction To Social Constructionism, Editura Routleage, Londra; • Carter, B., 2007, One Expertise Among Many Working Appreciatively To Make Miracles Instead Of Finding Problems In Journal Of Research In Nursing, Sage Publication London ; • Codreanu, Th., 2005, Transmodernismul, Editura Junimea, Iaşi; • Cojocaru, D., (coord) ,2004, Repere socio-pedagogice ale schimbării în sistemul educaţional, Editura Lumen, Iaşi ; • Cojocaru, D.,2003, Ancheta Apreciativă formă a Cercetării Acţiune în schimbarea socială în Revista de Cercetare şi Intervenţie socială, vol 2-2003, Editura Lumen, Iaşi; • Cojocaru, Şt., 2005, Metode apreciative în Asistenţa Socială. Ancheta, Supervizarea şi Managementul de Caz, Editura Polirom, Iaşi; • Cooperrider, D. L. & Whitney D., 2005, A Positive Revolution in Change: Appreciative Inquiry, Berrete Koehhler Publishers Inc. California USA; • Cooperrider, D. & Whitney, D., 1999, A Positive Revolution in Change: Appreciative Inquiry, Corporation for Positive Change Taos, NM ; • Cooperrider, D. & Whitney, D., 1999, A Positive Revolution in Change: Appreciative Inquiry, Corporation for Positive Change Taos, NM ; • Cojocaru, D., 2003, Ancheta apreciativă – Forma a cercetării-acţiune în schimbarea socială, Revista de cercetare şi intervenţie socială, Editura Lumen, Iaşi; • Heron, J., 1996, Cooperative Inquiry: Research into the human condition, London: Sage; • Sandu, A., 2008 Fizica modernă şi filosofia orientului- o viziune umanistă a universului Teză de doctorat susţinută la Universitatea Al I Cuza Iaşi; • Stapp, H. P., 1993, Mind, Matter and Quantum Mechanics, Springer Verlang, Berlin Germania; • Voyle, K. and Voyle, R., 2008, Cors Elements of The Apreciative way, Clergy Leadership Institute SUA. • Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3(2), 77 – 101. • Caron-Flinterman, J., Broerse, J. & Bunders, J. (2005). The experiential knowledge of patients: A new resource for biomedical research? Social Science and Medicine 60(11), 2575-2584. Oxford: Elsevier. doi:10.1016/j.socscimed.2004.11.023 • Frank, A., W. (1995). The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago: The University of Chicago Press. • Health Canada (2000). The Health Canada policy toolkit for public involvement in decision-making. Retrieved March 5, 2008 from http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/public-consutl/2000decionsion/index_e.html

36. Lorig, K. (2002). Partnerships between expert patients and physicians. The Lancet, 359(9309), 814-815. Retrieved on March 5 2009 from http://www.webebscoehost.com • Montague, T. (2004). Patients first: Closing the health care gap in Canada. Toronto: John Wiley & Sons Canada Ltd. • Rachlis, M. (2005) Prescription for excellence: How innovation is saving Canada’s healthcare system. Toronto: HarperCollins Publishers Ltd. • Reed, J. (2007). Appreciative Inquiry: Research for change. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. • Wagner, E. (2006). Improving chronic illness care: The chronic care model. Retrieved on January 1 2008 from www. improvingchroniccare.org • Franklin, Tell, (2003), Expct a Miracle, You Won’t be disappointed, Center for Appreciative Medicine (September, 2003) • May Natalie (Author), Becker Daniel (Author), Frankel Richard (Author), Haizlip Julie (Author), Harmon Rebecca (Author), Plews-Ogan Margaret (Author), Schorling John (Author), Williams Anne (Author), Whitney Diana (Author) (2011), Appreciative Inquiry in Healthcare , Crown Custom Publishing, Inc • Victoria J. Baar, Sylvia Robinson, Brenda Marin-Link, Lisa Underhill, Anita Dotts, Darlene Ravensdale, Sandy Salivaras Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model Hospital Quarterly vol. 7.No1. 2003/ 73