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BID - Priorización y Planes de beneficios en salud Compartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en salud La institucionalización de los procesos de priorización en salud. El contexto de América Latina y el Caribe Prof Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD.

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Presentation Transcript


Cochrane

BID - Priorizacin y Planes de beneficios en saludCompartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversin en saludLa institucionalizacin de los procesos de priorizacin en salud.El contexto de Amrica Latina y el CaribeProf Andrs Pichon-Riviere MD MSc PhD

IECS - Instituto de Efectividad Clinica y SanitariaInstitute for Clinical Effectiveness and Health Policy


Cochrane

COCHRANE

  • 2 Argentina

  • 1Brazil

  • 2 Chile

  • 2 Colombia

  • 1 Costa Rica

  • 1 Cuba

  • 1 Ecuador

  • 12 Mxico

  • 1 Per

  • 1 Venezuela

http://www.cochrane.es/?q=es/centrosCochrane


5 agencias en la en el 2012 colombia y uruguay se incorporan en el 2013

(International Network of Agencies for Health Technology Assessment)

5 Agencias en LA en el 2012

Colombia y Uruguay se incorporan en el 2013

  • IECS Argentina

  • UCEETS - Argentna

  • DECIT - Brazil

  • MoH - Chile

  • CENETEC- Mexico

  • IETS Colombia

  • MSP - Uruguay


Htai health technology assessment international

HTAi Health Technology Assessment International

2014

Congreso Regional de HTAi

Mexico??

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2012

Congreso Regional de HTAi

Colombia

Buenos Aires Argentina

October 21-23, 2010

HTAi regional meeting


Ispor chapters and la consortium

ISPOR Chapters and LA Consortium

http://www.ispor.org/local_chapters/index.asp


Cochrane

  • Ha habido un proceso explcito de evaluar la evidencia cientfica y el impacto de cada indicacin?:

    • Efectividad

    • Seguridad

    • Costo-Efectividad

    • Impacto presupuestario

  • Luego de esta evaluacin, ha habido un proceso transparente, basado en valores explcitos que avale la decisin?

  • Evaluacin (Assessment)

    Decisin (Appraisal)


    Gu as metodol gicas para la realizaci n de evaluaciones econ micas

    Guas metodolgicas para la realizacin de Evaluaciones Econmicas

    Pases con guaspublicadas

    Brasil, Chile, Colombia, Cuba y Mexico

    MERCOSUR: Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay

    GrupoAndino: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela


    Por qu evaluaci n de tecnolog as sanitarias ets y evaluaciones econ micas ee

    Por qu Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) y Evaluaciones Econmicas (EE)?

    Nuevas

    Tecnologas

    Evidencia

    de Efectividad

    Consideradas Costo-efectivas y que pueden ser cubiertas


    Evaluaciones econ micas

    Evaluacioneseconmicas

    Impacto en la salud

    • Sobrevida

    • Calidad de Vida

    ProgramaA

    • Hospitalizaciones, consultas

    • Medicamentos, ausentismo, etc.

    Impacto en los costos

    Decisin

    Impacto en la salud

    • Sobrevida

    • Calidad de Vida

    • Hospitalizaciones, consultas

    • Medicamentos, ausentismo, etc.

    ProgramaB

    Impacto en los costos

    Y se midecules el costo marginal en relacin al beneficio

    marginal de unaalternativa vs. la otra

    C cambioneto en el Costo de los recursos ($)

    =

    E cambioneto en la Eefectividad de la intervencin(QALYs)


    Resultados de las ee plano de costo efectividad

    Resultados de las EE: Plano de costo-efectividad

    VR=costo

    Vs=Efectividad

    Costo

    Salud

    Costo

    Salud

    Dominado

    Costo

    Salud

    Costo

    Salud

    Dominante


    Plano de la costo efectividad

    Plano de la costo efectividad

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Mnima mejora en la efectividad

    Gran aumento en los costos

    Importante mejora en la efectividad

    Mnimo aumento de los costos

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Aos de Vida


    Decisi n

    Decisin?

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Mnima mejora en la efectividad

    Gran aumento en los costos

    Importante mejora en la efectividad

    Mnimo aumento de los costos

    Pendiente

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Aos de Vida


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    Cmo utilizarlo de la mejor manera posible?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones1

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    1. Hacer lo primero que le viene a la cabeza y despus ir viendo (total por ahora tiene plata) o Hacer lo mismo que se hizo siempre y si hay algo ms de presupuesto..hacer lo primero que le viene a la cabeza.

    2. Analizar las alternativas.y elgegir segn a mi me parece..


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones2

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    Cmo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones3

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las ms efectivas

    Cmo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones4

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las ms efectivas

    Cmo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones5

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    Elegimos las ms efectivas hasta que se nos acabe el dinero


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones6

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    Elegimos las ms efectivas hasta que se nos acabe el dinero

    Logramos reducir en 36 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones7

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones8

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones9

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones10

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones11

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones12

    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Hacer un anlisis de costo-efectividad de las estrategias

    Elegimos las ms costo-efectivas hasta que se nos acabe la plata

    Logramos reducir en 60 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000


    Vale la pena pensar en costo efectividad

    Vale la pena pensar en costo-efectividad.

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Con las estrategias 1 y 2 quien sabe que habra pasado.

    Beneficio: reduccin en 36 puntos

    Costo: $3,120,000 ($86,666/punto)

    Beneficio: reduccin en 60 puntos

    Costo: $3,120,000 ($52,000/punto)


    Brasil desde el a o 2011

    Brasil (desde el ao 2011)


    Cochrane

    Brasil

    • La ETS es aplicada para definir el precio mximo de venta en el pas (CMED)

    • Se aplica a todos los medicamentos

    • ANVISA realiza sus propias evaluaciones

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Estas decisiones afectan a toda la poblacin del Brasil

    ANVISA

    (agencia regulatoria de medicamentos)

    Medicamentos

    • La ETS es aplicada para definir la incorporacin de (algunas) tecnologas al sistema pblico de salud

    • Genera recomendaciones no vinculantes al MSAL sobre incorporacin

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Realiza sus propias investigaciones y comisiona estudios (ETS, EvEconm, RevSist) a grupos acadmicos

    • No hay listados negativos y existen varias vas de excepcin (judicial, autonoma de municipios, etc)

    Todo tipo de tecnologas (medicamentos, dispositivos, procedimientos, vacunas, etc)

    Recibe propuestas de incorporacin dos veces por ao (internas o externas de la industria, sociedades cientficas, etc)

    CONITEC

    (Comisin Nacional para la Incorporacin de Tecnologaa)

    No hay una estructura nica (Agencia) de ETS en Brasil. Los dos ncleos principales de ETS con tcnicos formados y acciones especficas de ETS se encuentran en el MSAL (DECIT) y en ANVISA


    Cochrane

    Brasil

    Caractersticas salientes

    Fuerte institucionalizacin de la ETS, con ms de 50 funcionarios desempendose en los diferentes grupos de ETS

    Fuerte poltica de inversin para capacitar recursos tcnicos en ETS y promover unidades y redes de ETS

    La aplicacin de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga en el pas para definir su precio (ANVISA). Esto es algo realmente original y prcticamente no existe modelos similares en otras partes del mundo.

    Fuerte rol para promover la ETS a nivel regional

    Fuerte poltica de inversin para generacin evidencia local a travs de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemticas y evaluaciones econmicas comisionados a universidades e instituciones acadmicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

    Definicin de guas metodolgicas oficiales para la realizacin de ETS y evaluaciones econmicas

    Principales debilidades y desafos

    La aplicacin de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga para definir su precio puede implicar que ciertos productos no ingresen o demoren su ingreso al pas (por ejemplo si el productor del medicamento no est de acuerdo con precio mximo fijado). Estos potenciales efectos negativos podran ser mayores en pases ms pequeos con menos poder de negociacin.

    Falta todava terminar de definir reglas explcitas y transparentes para determinar cules sern las tecnologas que sern evaluadas para su incorporacin al sistema de salud as como tambin los criterios y valores utilizados para la toma de decisin en la incorporacin de tecnologas. Esta falta de reglas ha resultado en que las decisiones actuales funcionen adecuadamente como un listado positivo pero generan todava incertidumbre y arbitrariedad sobre el resto del sistema

    Poca participacin y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisin sobre asignacin de recursos

    Todava falta una mayor coordinacin entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno


    Cochrane

    URUGUAY - Decreto del P. E. de 2010

    • Los medicamentos que se prevea brindar bajo la cobertura financiera del FNR slo podrn ingresar al Formulario Teraputico de Medicamentos si

    • previamente cuentan con:

    • informe Comisin Tcnica Asesora que establezca evidencia cientfica

    • suficiente e indicaciones

    • b) informe de evaluacin econmica que establezca adecuada relacin

    • costo/efectividad

    • c) informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura

    • d) informe favorable de la Comisin Asesora del FTM

    • Los laboratorios que presenten nuevos medicamentos en vistas a su

    • incorporacin al FTM debern presentar evaluaciones econmicas realizadas de acuerdo a las guas frmaco-econmicas ms aceptadas.


    Cochrane

    Chile

    • La ETS es aplicada para definir cuales son los problemas de salud par los cuales se garantiza atencin (paquete de beneficios)

    • Tambin fueron aplicados los principios de la ETS para definir los medios mediante los cuales se brindara esta atencin (Guas de prctica clnica)

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Sus decisiones son vinculantes

    • La evidencia utilizada para soportar estas decisiones incluy ETS, evaluaciones econmicas y revisiones sistemticas comisionadas a instituciones acadmicas

    • No es una entidad o organismo definido. Es un proceso.

    Auge

    (Acceso Universal con Garantas Explcitas)

    Problemas de Salud

    • Si bien se ha creado esta unidad de ETS en el MSAL su rol en el proceso de toma de decisiones an no es claro

    • La mayor parte de las acciones de ETS relacionadas con la priorizacin no pasan por esta unidad

    • Cierto rol en la definicin de guas metodolgicas y guas de prctica clnica pero de carcter no vinculante

    Unidad de ETS

    Ministerio de Salud

    Todo tipo de tecnologas(?) (medicamentos, dispositivos, procedimientos, etc)

    No hay una estructura nica (Agencia) de ETS en Chile.


    Cochrane

    Chile

    Caractersticas salientes

    Un paquete de beneficios basado en problemas de salud, en lugar de tecnologas, garantizando medios y tiempos para su atencin

    Un mecanismo claro y pblico de los criterios utilizados para priorizar la incorporacin de nuevos problemas de salud al paquete de beneficios

    Generacin de evidencia local a travs de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemticas y evaluaciones econmicas comisionados a universidades e instituciones acadmicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

    Garanta de acceso, oportunidad, proteccin financiera y calidad para los problemas de salud incluidos en el paquete de beneficios amparada en una legislacin fuerte de alcance universal

    Principales debilidades y desafos

    Poca claridad sobre todo lo que queda fuera de los problemas de salud del paquete de beneficios

    Falta de mecanismos explcitos y de aplicacin de ETS para la toma de decisiones sobre nuevas tecnologas sanitarias

    Falta de una institucionalizacin clara de la ETS. No hay ninguna agencia, unidad o grupo de trabajo dentro del MSAL claramente dedicado a la ETS.

    Falta terminar de definir con mayor claridad las reglas y valores a utilizar en la toma de decisin sobre asignacin de recursos.

    Poca participacin y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisin sobre asignacin de recursos

    Falta de poltica de inversin en capacitacin de RRHH en el rea de ETS y EE

    Todava falta una mayor coordinacin entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno


    Gu as metodol gicas

    Guas Metodolgicas

    http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ECON25082008_2_ech.pdf


    Cochrane

    MEXICO

    2011 Guas y criterios de aceptabilidad para la incorporacin de nuevos medicamentos a la cobertura


    Umbrales basados en el producto bruto interno per c pita pbi

    Umbralesbasados en el ProductoBrutoInterno per cpita (PBI)

    3 PBI per cpita por ao de vida

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Nunca adoptar

    Nunca adoptar

    Otros factores

    Decisin poltica

    1 PBI per cpita por ao de vida

    Siempre adoptar

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    Nunca adoptar

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Aos de Vida

    Siempre adoptar

    (dominante)

    Decisin poltica

    Siempre adoptar


    Cochrane

    • Ha habido un proceso explcito de evaluar la evidencia cientfica y el impacto de cada indicacin?:

      • Efectividad

      • Seguridad

      • Costo-Efectividad

      • Impacto presupuestario

  • Luego de esta evaluacin, ha habido un proceso transparente, basado en valores explcitos que avale la decisin?

  • Evaluacin (Assessment)

    Decisin (Appraisal)


    Cochrane

    Resultados (2) Tomadores de Decisin

    Los decisores reportaron que en el 76% de los casos en que debieron utilizar un reporte de ETS para tomar una decisin el reporte haba sido realizado en otro pas

    • Al utilizar reportes de otros pases la informacin que consideraron ms til fue la informacin sobre:

    • Descripcin de la tecnologa

    • Seguridad

    • Eficacia y Efectividad

    • Les result menos til y aplicable la informacin sobre:

    • Implicancias ticas y legales

    • Impacto presupuestario

    • Evaluacin econmica

    • Aspectos organizacionales

    Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Mart SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.

    76%


    Cochrane

    Main barriers than limit the transferability of HTA reports:

    For HTA reports from Latin America

    • Low quantity of HTA reports available

    • Lack of guidelines/methods on how to adapt HTA reports

    • Poor methodological quality

    • Lack of transparency in the HTA reports published

      For HTA reports from other regions

    • Differences in health care costs

    • Different epidemiological contexts

    • Different health care systems

    No significant differences between responses from researchers and decision makers

    Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Mart SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.


    Cochrane

    Source:

    Pichon-RiviereA, Augustovski F, Rubinstein A, Mart SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.


    Cochrane

    La mayor brecha entre la importancia del principio y su grado de aplicacin en la regin fue encontrada en aquellos items que evaluaron el vnculo entre la evaluacin de tecnologas sanitarias y el proceso de toma de decisiones


    Cochrane

    El costo por QALY no es el nico factor

    Mayor valor social

    Mejor costo-efectividad

    (costo por QALY ms bajo)

    Peor costo-efectividad

    (costo por QALY ms alto)

    Menor valor social


    Cochrane

    Situacin general en Latinoamrica

    Creciente percepcin de la necesidad de incorporar a la ETS como una herramienta en el proceso de toma de decisiones con el fin de lograr sistemas de salud ms eficientes y equitativos.

    Algunos pases llevan ya 10 aos o ms de este proceso, con estructuras institucionales dedicadas a la ETS, las cuales han influido marcadamente en diferentes aspectos del sistema de salud, desde decisiones de cobertura o precios de tecnologas sanitarias particulares hasta la definicin de paquetes de beneficios o decisiones ms estructurales sobre el sistema de salud en general. Este es particularmente el caso de pases como Brasil, Chile y Uruguay.

    Muchos ejemplos de aplicacin de la ETS a decisiones o procesos puntuales pero falta todava profundizar la institucionalizacin del proceso de ETS; la definicin de reglas, valores y procesos explcitos; personal tcnico adecuadamente entrenado; coordinacin entre las diferentes iniciativas de ETS y disponibilidad de datos locales confiables. Estos aspectos son todava una barrera para el pleno desarrollo de la ETS en la regin.


    Cochrane

    Situacin general en Latinoamrica

    La forma de aplicar la ETS vara ampliamente adaptndose a las particularidades de cada sistema de salud por lo que no es posible seleccionar un caso ejemplar aplicable para toda la regin.

    Sin embargo si pueden sealarse algunas caractersticas relacionadas con casos de xito:

    • institucionalizacin de las estructuras dedicadas a la ETS, con funciones definidas y un rol explcito en la toma de decisiones donde se encuentran involucradas y en general apoyada en una legislacin slida que regula este accionar;

    • personal tcnico adecuadamente capacitado;

    • capacidad y financiamiento para llevar adelante o comisionar estudios generando la evidencia local necesaria para asistir al proceso de toma de decisin;

    • continuidad en las polticas sanitarias relacionadas con la ETS dando estabilidad a las personas, estructuras y programas


    Cochrane

    Muchas gracias!

    Andres Pichon-Riviere MD MSc PhD

    [email protected]


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