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BID - Priorización y Planes de beneficios en salud Compartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en salud La institucionalización de los procesos de priorización en salud. El contexto de América Latina y el Caribe Prof Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD.

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Presentation Transcript

BID - Priorización y Planes de beneficios en saludCompartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en saludLa institucionalización de los procesos de priorización en salud.El contexto de América Latina y el CaribeProf Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD

IECS - Instituto de Efectividad Clinica y SanitariaInstitute for Clinical Effectiveness and Health Policy


Cochrane
COCHRANE

  • 2 Argentina

  • 1Brazil

  • 2 Chile

  • 2 Colombia

  • 1 Costa Rica

  • 1 Cuba

  • 1 Ecuador

  • 12 México

  • 1 Perú

  • 1 Venezuela

http://www.cochrane.es/?q=es/centrosCochrane


5 agencias en la en el 2012 colombia y uruguay se incorporan en el 2013

 (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) 

5 Agencias en LA en el 2012

Colombia y Uruguay se incorporan en el 2013

  • IECS – Argentina

  • UCEETS - Argentna

  • DECIT - Brazil

  • MoH - Chile

  • CENETEC- Mexico

  • IETS – Colombia

  • MSP - Uruguay


Htai health technology assessment international
HTAi Assessment)  – Health Technology Assessment International

2014

Congreso Regional de HTAi

Mexico??

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2012

Congreso Regional de HTAi

Colombia

Buenos Aires – Argentina

October 21-23, 2010

HTAi regional meeting


Ispor chapters and la consortium
ISPOR Chapters and LA Consortium Assessment) 

http://www.ispor.org/local_chapters/index.asp


  • ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión?

  • Evaluación (Assessment)

    Decisión (Appraisal)


    Gu as metodol gicas para la realizaci n de evaluaciones econ micas
    Guías metodológicas para la realización de Evaluaciones Económicas

    Países con guíaspublicadas

    Brasil, Chile, Colombia, Cuba y Mexico

    MERCOSUR: Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay

    GrupoAndino: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela


    Por qu evaluaci n de tecnolog as sanitarias ets y evaluaciones econ micas ee
    ¿Por qué Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Evaluaciones Económicas (EE)?

    Nuevas

    Tecnologías

    Evidencia

    de Efectividad

    Consideradas Costo-efectivas y que pueden ser cubiertas


    Evaluaciones econ micas
    Evaluaciones Evaluaciones Económicas (EE)?económicas

    Impacto en la salud

    • Sobrevida

    • Calidad de Vida

    ProgramaA

    • Hospitalizaciones, consultas

    • Medicamentos, ausentismo, etc.

    Impacto en los costos

    Decisión

    Impacto en la salud

    • Sobrevida

    • Calidad de Vida

    • Hospitalizaciones, consultas

    • Medicamentos, ausentismo, etc.

    ProgramaB

    Impacto en los costos

    Y se midecuáles el costo marginal en relación al beneficio

    marginal de unaalternativa vs. la otra…

    C cambioneto en el Costo de los recursos ($)

    — =

    E cambioneto en la Eefectividad de la intervención(QALY´s)


    Resultados de las ee plano de costo efectividad
    Resultados de las EE: Plano de costo-efectividad Evaluaciones Económicas (EE)?

    VR=costo

    Vs=Efectividad

    Costo

    Salud

    Costo

    Salud

    Dominado

    Costo

    Salud

    Costo

    Salud

    Dominante


    Plano de la costo efectividad
    Plano de la costo efectividad Evaluaciones Económicas (EE)?

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Mínima mejora en la efectividad

    Gran aumento en los costos

    Importante mejora en la efectividad

    Mínimo aumento de los costos

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Años de Vida


    Decisi n
    ¿ Evaluaciones Económicas (EE)?Decisión?

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Mínima mejora en la efectividad

    Gran aumento en los costos

    Importante mejora en la efectividad

    Mínimo aumento de los costos

    Pendiente

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Años de Vida


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    ¿Cómo utilizarlo de la mejor manera posible?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones1
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    1. Hacer lo primero que le viene a la cabeza y después ir viendo (total por ahora tiene plata) o Hacer lo mismo que se hizo siempre y si hay algo más de presupuesto…..hacer lo primero que le viene a la cabeza.

    2. Analizar las alternativas….y elgegir según “…a mi me parece..”


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones2
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    ¿Cómo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones3
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas

    ¿Cómo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones4
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas

    ¿Cómo elegir?


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones5
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones6
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

    Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero

    Logramos reducir en 36 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones7
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones8
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones9
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones10
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones11
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia


    Ejemplo como pueden tomarse las decisiones12
    Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Presupuesto: $3,000,000

    4. Hacer un análisis de costo-efectividad de las estrategias

    Elegimos las más costo-efectivas hasta que se nos acabe la plata

    Logramos reducir en 60 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000


    Vale la pena pensar en costo efectividad
    Vale la pena pensar en costo-efectividad………. Evaluaciones Económicas (EE)?

    Problema: Alta mortalidad infantil

    Con las estrategias 1 y 2 quien sabe que habría pasado.

    Beneficio: reducción en 36 puntos

    Costo: $3,120,000 ($86,666/punto)

    Beneficio: reducción en 60 puntos

    Costo: $3,120,000 ($52,000/punto)


    Brasil desde el a o 2011
    Brasil Evaluaciones Económicas (EE)?(desde el año 2011)


    Brasil Evaluaciones Económicas (EE)?

    • La ETS es aplicada para definir el precio máximo de venta en el país (CMED)

    • Se aplica a todos los medicamentos

    • ANVISA realiza sus propias evaluaciones

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Estas decisiones afectan a toda la población del Brasil

    ANVISA

    (agencia regulatoria de medicamentos)

    Medicamentos

    • La ETS es aplicada para definir la incorporación de (algunas) tecnologías al sistema público de salud

    • Genera “recomendaciones” no vinculantes al MSAL sobre incorporación

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Realiza sus propias investigaciones y comisiona estudios (ETS, EvEconóm, RevSist) a grupos académicos

    • No hay listados negativos y existen varias vías de excepción (judicial, autonomía de municipios, etc)

    Todo tipo de tecnologías (medicamentos, dispositivos, procedimientos, vacunas, etc)

    Recibe propuestas de incorporación dos veces por año (internas o externas de la industria, sociedades científicas, etc)

    CONITEC

    (Comisión Nacional para la Incorporación de Tecnologíaa)

    No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Brasil. Los dos núcleos principales de ETS con técnicos formados y acciones específicas de ETS se encuentran en el MSAL (DECIT) y en ANVISA


    Brasil Evaluaciones Económicas (EE)?

    Características salientes

    • Fuerte institucionalización de la ETS, con más de 50 funcionarios desempeñándose en los diferentes grupos de ETS

    • Fuerte política de inversión para capacitar recursos técnicos en ETS y promover unidades y redes de ETS

    • La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga en el país para definir su precio (ANVISA). Esto es algo realmente original y prácticamente no existe modelos similares en otras partes del mundo.

    • Fuerte rol para promover la ETS a nivel regional

    • Fuerte política de inversión para generación evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

    • Definición de guías metodológicas oficiales para la realización de ETS y evaluaciones económicas

    Principales debilidades y desafíos

    • La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga para definir su precio puede implicar que ciertos productos no ingresen o demoren su ingreso al país (por ejemplo si el productor del medicamento no está de acuerdo con precio máximo fijado). Estos potenciales efectos negativos podrían ser mayores en países más pequeños con menos poder de negociación.

    • Falta todavía terminar de definir reglas explícitas y transparentes para determinar cuáles serán las tecnologías que serán evaluadas para su incorporación al sistema de salud así como también los criterios y valores utilizados para la toma de decisión en la incorporación de tecnologías. Esta falta de reglas ha resultado en que las decisiones actuales funcionen adecuadamente como un listado positivo pero generan todavía incertidumbre y arbitrariedad sobre el resto del sistema

    • Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos

    • Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno


    URUGUAY - Decreto Evaluaciones Económicas (EE)?del P. E. de 2010

    • Los medicamentos que se prevea brindar bajo la cobertura financiera del FNR sólo podrán ingresar al Formulario Terapéutico de Medicamentos si

    • previamente cuentan con:

    • informe Comisión Técnica Asesora que establezca evidencia científica

    • suficiente e indicaciones

    • b) informe de evaluación económica que establezca adecuada relación

    • costo/efectividad

    • c) informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura

    • d) informe favorable de la Comisión Asesora del FTM

    • Los laboratorios que presenten nuevos medicamentos en vistas a su

    • incorporación al FTM deberán presentar evaluaciones económicas realizadas de acuerdo a las guías fármaco-económicas más aceptadas.


    Chile Evaluaciones Económicas (EE)?

    • La ETS es aplicada para definir cuales son los problemas de salud par los cuales se garantiza atención (paquete de beneficios)

    • También fueron aplicados los principios de la ETS para definir los medios mediante los cuales se brindaría esta atención (Guías de práctica clínica)

    • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta

    • Sus decisiones son vinculantes

    • La evidencia utilizada para soportar estas decisiones incluyó ETS, evaluaciones económicas y revisiones sistemáticas comisionadas a instituciones académicas

    • No es una entidad o organismo definido. Es un proceso.

    Auge

    (Acceso Universal con Garantías Explícitas)

    Problemas de Salud

    • Si bien se ha creado esta unidad de ETS en el MSAL su rol en el proceso de toma de decisiones aún no es claro

    • La mayor parte de las acciones de ETS relacionadas con la priorización no pasan por esta unidad

    • Cierto rol en la definición de guías metodológicas y guías de práctica clínica pero de carácter no vinculante

    Unidad de ETS

    Ministerio de Salud

    Todo tipo de tecnologías(?) (medicamentos, dispositivos, procedimientos, etc)

    No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Chile.


    Chile Evaluaciones Económicas (EE)?

    Características salientes

    • Un paquete de beneficios basado en problemas de salud, en lugar de tecnologías, garantizando medios y tiempos para su atención

    • Un mecanismo claro y público de los criterios utilizados para priorizar la incorporación de nuevos problemas de salud al paquete de beneficios

    • Generación de evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

    • Garantía de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad para los problemas de salud incluidos en el paquete de beneficios amparada en una legislación fuerte de alcance universal

    Principales debilidades y desafíos

    • Poca claridad sobre todo lo que queda fuera de los problemas de salud del paquete de beneficios

    • Falta de mecanismos explícitos y de aplicación de ETS para la toma de decisiones sobre nuevas tecnologías sanitarias

    • Falta de una institucionalización clara de la ETS. No hay ninguna agencia, unidad o grupo de trabajo dentro del MSAL claramente dedicado a la ETS.

    • Falta terminar de definir con mayor claridad las reglas y valores a utilizar en la toma de decisión sobre asignación de recursos.

    • Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos

    • Falta de política de inversión en capacitación de RRHH en el área de ETS y EE

    • Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno


    Gu as metodol gicas
    Guías Metodológicas Evaluaciones Económicas (EE)?

    http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ECON25082008_2_ech.pdf


    MEXICO Evaluaciones Económicas (EE)?

    2011 Guías y criterios de “aceptabilidad” para la incorporación de nuevos medicamentos a la cobertura


    Umbrales basados en el producto bruto interno per c pita pbi
    Umbrales Evaluaciones Económicas (EE)?basados en el ProductoBrutoInterno per cápita (PBI)

    3 PBI per cápita por año de vida

    VR=costo

    $40,000

    $30,000

    $20,000

    $10,000

    Nunca adoptar

    Nunca adoptar

    Otros factores

    Decisión política

    1 PBI per cápita por año de vida

    Siempre adoptar

    -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

    0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

    Nunca adoptar

    -$10,000

    -$20,000

    -$30,000

    Vs=Efectividad

    Años de Vida

    Siempre adoptar

    (dominante)

    Decisión política

    Siempre adoptar


  • ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión?

  • Evaluación (Assessment)

    Decisión (Appraisal)


    Resultados (2) – Tomadores de Decisión científica y el impacto de cada indicación?:

    Los decisores reportaron que en el 76% de los casos en que debieron utilizar un reporte de ETS para tomar una decisión el reporte había sido realizado en otro país

    • Al utilizar reportes de otros países la información que consideraron más útil fue la información sobre:

    • Descripción de la tecnología

    • Seguridad

    • Eficacia y Efectividad

    • Les resultó menos útil y aplicable la información sobre:

    • Implicancias éticas y legales

    • Impacto presupuestario

    • Evaluación económica

    • Aspectos organizacionales

    Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.

    76%


    Main barriers than limit the transferability of HTA reports: científica y el impacto de cada indicación?:

    For HTA reports from Latin America

    • Low quantity of HTA reports available

    • Lack of guidelines/methods on how to adapt HTA reports

    • Poor methodological quality

    • Lack of transparency in the HTA reports published

      For HTA reports from other regions

    • Differences in health care costs

    • Different epidemiological contexts

    • Different health care systems

    No significant differences between responses from researchers and decision makers

    Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.


    Source: científica y el impacto de cada indicación?:

    Pichon-RiviereA, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.


    La mayor brecha entre la importancia del principio y su grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos items que evaluaron el vínculo entre la evaluación de tecnologías sanitarias y el proceso de toma de decisiones


    El costo por QALY no es el único factor grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos

    Mayor valor social

    Mejor costo-efectividad

    (costo por QALY más bajo)

    Peor costo-efectividad

    (costo por QALY más alto)

    Menor valor social


    Situación general en Latinoamérica grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos

    •Creciente percepción de la necesidad de incorporar a la ETS como una herramienta en el proceso de toma de decisiones con el fin de lograr sistemas de salud más eficientes y equitativos.

    •Algunos países llevan ya 10 años o más de este proceso, con estructuras institucionales dedicadas a la ETS, las cuales han influido marcadamente en diferentes aspectos del sistema de salud, desde decisiones de cobertura o precios de tecnologías sanitarias particulares hasta la definición de paquetes de beneficios o decisiones más estructurales sobre el sistema de salud en general. Este es particularmente el caso de países como Brasil, Chile y Uruguay.

    •Muchos ejemplos de aplicación de la ETS a decisiones o procesos puntuales pero falta todavía profundizar la institucionalización del proceso de ETS; la definición de reglas, valores y procesos explícitos; personal técnico adecuadamente entrenado; coordinación entre las diferentes iniciativas de ETS y disponibilidad de datos locales confiables. Estos aspectos son todavía una barrera para el pleno desarrollo de la ETS en la región.


    Situación general en Latinoamérica grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos

    •La forma de aplicar la ETS varía ampliamente adaptándose a las particularidades de cada sistema de salud por lo que no es posible seleccionar un caso ejemplar aplicable para toda la región.

    •Sin embargo si pueden señalarse algunas características relacionadas con casos de “éxito”:

    • institucionalización de las estructuras dedicadas a la ETS, con funciones definidas y un rol explícito en la toma de decisiones donde se encuentran involucradas y en general apoyada en una legislación sólida que regula este accionar;

    • personal técnico adecuadamente capacitado;

    • capacidad y financiamiento para llevar adelante o comisionar estudios generando la evidencia local necesaria para asistir al proceso de toma de decisión;

    • continuidad en las políticas sanitarias relacionadas con la ETS dando estabilidad a las personas, estructuras y programas


    Muchas grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos gracias!

    Andres Pichon-Riviere MD MSc PhD

    [email protected]


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