妊娠期高血压疾病 （ hypertensive disorder complicating pregnancy ）

1. 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy） 深圳市第二人民医院妇科主任 周霞平

2. 妊娠期高血压疾病 定义 病因 病理生理变化 分类与临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预测 预防

3. 一、定义 Definition • 是妊娠期特有疾病 • 妊娠20周以后 • 发病率我国9.4%，国外7~14% • 育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等 • 分娩后症状消失 • 孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因 妊娠期高血压疾病

4. 二、高危因素 • 初孕妇，年龄<18岁或>40岁 • 多胎妊娠 • 孕妇患高血压病、慢性肾炎、糖尿病、营养不良等疾病 • 低社会经济状况 • 妊娠期高血压病史及家族史 • 抗磷脂综合征 • 血管紧张素基因T235阳性

5. 三、病 因 妊娠期高血压疾病时免疫机制异常 • 同种异体抗原如滋养细胞抗原影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程 • 母胎免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，胎盘免疫屏障作用减弱 • 蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱，防护性免疫反应降低

6. 胎盘浅着床 常见于子宫张力过高、合并全身血管病变孕妇 • 子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 • 胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，其浸润能力受损并浅着床 • 胎盘生长因子、胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能影响胎盘浅着床

7. 血管内皮细胞受损 ★细胞毒性物质和炎症介质（氧自由基、白介素-6）能引起血管内皮损伤 ★血管内皮源性舒张因子（NO）、血管舒张因子（前列环素）分泌减少 ★血管内皮源性收缩因子（血栓素A2）产生增加 来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调，使血压升高

8. 遗传因素 • 本病家族多发性 • 多见于血管紧张素原基因变异T235的妇女 • 多见于第5凝血因子突变率高的妇女

9. 营养缺乏 • 低白蛋白血症、钙、硒等缺乏 • 细胞内钙离子升高，血清钙下降， 血管平滑肌细胞收缩，血压上升 • 血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A2增加，血压升高 • 孕期补钙、服维生素E、C减轻血管内皮细胞损伤，使本病的发生率明显下降

10. 胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱→影响前列腺素E2合成→增加外周 血管阻力→血压升高

11. 全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 四、病理生理变化

12. 五、妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压(gestational hypertension) 子痫前期（preeclampsia） 轻度 重度 子痫（eclampsia） 慢性高血压并发子痫前期(preeclampsiasuperimposed upon chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)

13. 妊娠期高血压 • (gestational hypertension) • BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于 • 产后12周恢复正常 • 尿蛋白（-） • 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 • 产后方可确诊

14. 子痫前期（preeclampsia） 轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度BP≥160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适

15. 子痫 （eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其他 原因解释

16. 慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsiasuperimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L

17. 妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension) BP≥140/90 mmHg，孕前或孕20周 以前或孕20周后首次诊断高血压并持续 到产后12周后

18. 两点说明 *通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 *血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察

19. 重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压≥160-180 mmHg，或舒张压≥110mmHg 24小时尿蛋白>2g 血清肌酐升高（176.8umol/L,正常值<97umol/L） 少尿，24小时尿<500ml肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少<100×109/L 肝细胞功能障碍（血清转氨酶—AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）

20. 子痫抽搐特点 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复

21. 子痫出现的时期 极少发生在孕20周前 产前子痫占71% 产时子痫与产后子痫 占29%

22. 六、诊断依据 有高危因素 有无临床症状 头痛（前额、枕部） 眼花、视物障碍 右上腹部疼痛（肝包膜 下出血、肝充血水肿）

23. 高血压 ★持续血压升高至收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg ★至少应出现两次以上，间隔≥6小时 ★妊娠20周以后，除非是慢性高血 压合并子痫前期

24. 尿 蛋 白 ♣ 24小时尿液蛋白≥300mg ♣ 至少相隔6小时的两次随机尿 液蛋白浓度为0.1g/L（定性+） ♣ 准确方法是留取24小时尿行 蛋白定量检查

25. 水 肿 ☻ 不作为诊断依据 ☻ 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 ☻ 分度 + 水肿局限于膝以下 ++ 延及大腿 +++ 水肿延及外阴及腹壁 ++++ 全身水肿或伴有腹水

26. 必要的辅助检查 • 血液检查 全血细胞计数、血红蛋白 含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能 • 肝功能测定 ALT、AST；血浆蛋白（白/球蛋白）比值 • 肾功能测定 血清肌酐、尿素氮、尿酸 • 二氧化碳结合力、电解质测定

27. 尿液检查 测定尿比重、尿常规， 尿比重≥1.020时提示尿液浓缩，尿蛋白+提示蛋白含量为300mg/24h • 眼底检查 视网膜动静脉之比 A:V=1:2～3（正常为2:3 ），视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离 • 其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图等

28. 七、鉴别诊断 妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠 子痫 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷

29. 八、治疗 Treatment 目的和原则 • 争取母体完全恢复健康 • 胎儿出生后能存活 • 以对母儿影响最小的方 式终止妊娠

30. 妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食 子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 • 子痫 • 控制抽搐 • 纠正缺氧和酸中毒 • 控制血压 • 抽搐控制后终止妊娠 • 加强护理 • 密切观察病情变化

31. 住院或在家治疗 • 保证足够睡眠，不少于10小时 • 左侧卧位，改善子宫胎盘血供 • 间断吸氧，增加血氧含量 • 密切监护母儿状态，询问有无头痛、视力改变、右上腹部不适等症状及胎儿发育判断 • 每日测血压，每2日复查尿蛋白含量 • 必要时镇静，地西泮口服 妊娠期高血压

32. 重度子痫前期 • 必须住院治疗，防止子痫及并发症发生 • 治疗原则——卧床休息、解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，密切监测母体和胎儿的状态，适时终止妊娠

33. 解 痉 首选药物—硫酸镁 • 控制子痫抽搐及防止再抽搐 • 预防重度子痫前期发展为子痫 • 子痫前期临产前预防子痫抽搐

34. 硫酸镁用药方案 25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖 20ml缓慢静注（5~10分钟） 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液 500ml静脉滴注1~2g/h 根据血压情况，决定是否加用肌注 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml， 臀肌深部注射，日1-2次 总量25~30g，应监测血镁离子浓度

35. 血清镁离子浓度 正常孕妇0.75～1mmol/L 治疗有效1.7～3mmol//L 中毒浓度>3mmol/L 硫酸镁毒性反应 表现为：膝反射减弱或消失→ 全身肌张力减退→呼吸困难→ 呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止

36. 应用硫酸镁注意事顶 • 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 • 呼吸不少于16次/分 • 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h • 出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 有条件医院，应监测血清镁离子浓度

37. 降压药物 目的 延长孕周，改变围生儿结局 适应证 • 血压≥160/110mmHg或舒张≥110mmHg或平均动脉压≥140mmH • 原有高血压病，于孕前已用降压药 • 对胎儿无毒副作用

38. 肼屈嗪（hydralazine） 周围血管扩张剂，能降低血压 并能增加子宫胎盘血流量 降压作用快，舒张压下降明显 合并心衰时禁用，副反应头痛、 心率加快、潮热等 用法：10 ～20mg，2 ～3/d口服 或加入葡萄糖中静脉滴注

39. 拉贝洛尔（labetalol） 为α、β肾上腺素受体阻断剂 能降低血压并不影响子宫胎盘 血流量 促进胎儿肺成熟 不引起血压过低或反射性心动过速 50 ～100mg口服半小时起效，持续 6 ～8h，3 ～4次/d

40. 尼莫地平（nimoldipine） 为钙离子通道阻滞剂 能选择性扩张脑血管 日40 ～ 60mg，分2 ～ 3次口服 甲基多巴（methyldopa） 兴奋血管运动中枢的α受体 抑制外周交感神经而降低血压 250mg口服，3次/d

41. 镇静药物 消除孕妇焦虑和精神紧张，达到降低 血压、缓解症状及预防子痫发作 的作用 地西泮(diazepam) 有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松 作用，对胎儿及新生儿的影响较小 2.5 ～5mg 口服，3次/d，10mg肌 注或静脉缓推

42. 冬眠药物 （哌替啶pethidine、异丙嗪promethazine、氯丙嗪chlorpromazine） 广泛抑制神经系统，有助于解痉降压， 控制子痫抽搐 因氯丙嗪有血压急骤下降报道，现已少用 估计6小时以内分娩者禁用

43. 利尿药物 一般不主张应用 （导致血液浓缩、电解质紊乱、低血钾） 适应证 • 全身性水肿 • 急性心力衰竭 • 肺水肿 • 血容量过多伴潜在性肺水肿 常用药物 呋噻米 20%甘露醇

44. 扩容治疗 目的 增加血容量，减少血液粘度及血管阻力，增加子宫胎盘灌注量 适应证 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫血时 血浆扩容液的种类 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血、右旋糖酐-70等

45. 终止妊娠方式——引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，先 行人工破膜，羊水清亮者，缩宫素静滴 第一产程 密切观察产程进展 第二产程 会阴侧切，手术助产 第三产程 预防产后出血 全过程加强血压监测，关注自觉症状， 及时处理

46. 终止妊娠方式——剖宫产 • 有产科指征 • 宫颈条件不成熟 • 不能在短时间内经阴道分娩 • 引产失败 • 胎盘功能明显减退 • 已有胎儿窘迫征象

47. 子痫处理原则 • 控制抽搐 • 纠正缺氧和酸中毒 • 控制血压 • 抽搐控制后终止妊娠

48. 控制抽搐 • 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液静脉推注，>5min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度 • 地西泮10mg静脉注射 • 20%甘露醇（mannital）250ml快速静滴降低颅压

49. 血压≥ 160/110mmHg 应用降压药 • 纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧 适量碳酸氢纳纠正酸中毒 • 控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠

50. 子痫护理 • 保持环境安静，避光、声 • 吸氧 • 防止口舌咬伤 • 防止窒息 • 防止坠地受伤 • 密切观察生命体征 • 留置导尿管，记出入量 • 关注神志