Bethesda System 2001 Gestione della paziente con citologia anomala

1. AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI PALERMO U.O. di GINECOLOGIA ONCOLOGICA (Direttore: Prof. F.M. Romano) Bethesda System 2001 Gestione della paziente con citologia anomala Aggiornamenti di Ostetricia e Ginecologia (Conversazioni del Venerdì) Palermo 19 Settembre 2003

2. BETHESDA SYSTEM 2001 The Bethesda System (TBS), per la refertazione dei risultati citologici cervico-vaginali, è usata fin dal 1988 ed è stata aggiornata successivamente nel 1991 e nel 2001 (JAMA. 2002; 287). Il suo intento è di fornire una terminologia chiara ed uniforme sia per la comunicazione dei risultati tra i vari laboratori che per il management clinico. Nel 1994 R. Kurman, D. Solomon con il contributo di numerosi altri autori hanno pubblicato un atlante “Blue Book” per illustrare e divulgare i criteri morfologici del sistema. Nell’Aprile 2002 il National Cancer Institute assieme alla American Society of Cytopatology ha istituito un gruppo di studio per una nuova edizione aggiornata del “Blue Book” ed una versione web associata. La nuova versione includerà le nuove tecnologie di liqued-based cytology, i criteri morfologici, le immagini, una nuova sessione sui test associati, l’interpretazione computer-assistita e la citologia anale. http://bethesda2001.cancer.gov

3. BETHESDA SYSTEM 2001 Terminologia • TIPO DI PREPARATO: • Indicare il tipo di preparato: striscio convenzionale ( Pap smear) vs. liquid based, thin-layer system vs. altro • ADEGUATEZZA: • Soddisfacente per la valutazione (descrivere la presenza o assenza di cellule di derivazione endocervicale/ zona di trasformazione ed altri indicatori di qualità (sangue oscurante, infiammazione, etc.) • Insoddisfacente per una valutazione (scarsa cellularità, cattiva fissazione o conservazione, presenza di materiale estraneo) • VALUTAZIONE AUTOMATIZZATA: • Indicare il tipo di sistema impiegato (*) • TEST ASSOCIATI: • Fornire una breve descrizione del metodo e riportare il risultato in maniera chiara per il clinico • (*) costi elevati, può essere utile nei controlli di qualità

4. INTERPRETAZIONE/RISULTATO (I) • NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O DI MALIGNITA’ • (quando non vi sono evidenze cellulari di neoplasia ) • Microrganismi: • Trichomonas vaginalis • Funghi (Candida spp) • Vaginosi batterica • Actinomycesspp. • Herpes simplex virus • Altri quadri non neoplastici (report optionale): • Modificazioni cellulari reattive dovute a: • • Infiammazione • Radiazioni • Contraccettivo intrauterino (IUD) • Atrofia • ALTRO • Presenza di cellule endometriali (in donne³ 40 anni)

5. INTERPRETAZIONE/RISULTATO (II) CELLULE EPITELIALI ANOMALE • Cellule squamose • Cellule squamose atipiche (ASC): - di significato indeterminato (ASC-US) - da non escludere un HSIL (ASC-H) • Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL) HPV/displasia lieve/CIN 1 • Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL) displasia media e grave, CIN 2 e CIN 3/CIS - con quadri di sospetta invasione • Carcinoma squamoso

6. INTERPRETAZIONE/RISULTATO (III) CELLULE EPITELIALI ANOMALE • Cellule ghiandolari • Atipia in: (*) •       - cellule endocervicali -cellule endometriali - cellule ghiandolari • Adenocarcinoma endocervicale in situ • Adenocarcinoma • - endocervicale • - endometriale • - extrauterino • - non altrimenti specificato (NOS) • (*) L’AGUS non compare più nella terminologia 2001. Si raccomanda soprattutto di non usare la terminologia AGUS vs modificazioni reattive

7. NOTE ESPLICATIVE E SUGGERIMENTI (optionali) devono essere concise e coerenti con le linee guida del follow-up clinico • Nel1988 il 1° Workshop del National Cancer Institute Bethesda stabilì che: • Il referto citologico costituisce Consultazione Medica • Il citopatologo è responsabile della valutazione e del referto. • Il medico referente ha l’obbligo di compilare la scheda citologica in tutte le sue voci. • Il citopatologo dovrebbe valutare l’adeguatezza del campione. Se insoddisfacente o non ottimale dovrebbe specificarlo. • Il referto dovrebbe includere eventuali raccomandazioni quando appropriate. Nel 1991 quest’ultimo punto è stato modificato come segue: • le raccomandazioni non sono obbligatorie ma possono essere incluse a discrezione del citopatologo. Oggimolti laboratori, al fine di ridurre eventuali contenziosi legali, aggiungono nelle note esplicative i limiti del referto citologico così come avviene per i referti mammografici.

8. Categoria Mediana Range ASCUS (%) 4.4 0.6 – 13.0 LSIL (%) 1.6 0.4 – 6.0 HSIL (%) 0.5 0.0 – 1.9 ASCUS/SIL 1.9 0.4 – 5.1 AGUS (%) 0.4 0.0 – 1.6 Insoddisfacenti (%) 0.5 0.1 – 4.0

9. Gestione della paziente con citologia anomala HSIL e CTM • Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL)displasia media e grave, CIN 2 e CIN 3/CIS - con quadri di sospetta invasione • Carcinoma squamoso Generalmente associate con tipi di HPV ad alto rischio (tipo 16, 18 etc.) Colposcopia Verifica istologica mediante biopsia mirata

10. Gestione della paziente con citologia anomala ASC e LSIL • Cellule squamose atipiche (ASC): - di significato indeterminato (ASC-US) - da non escludere un HSIL (ASC-H) • Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL) HPV/displasia lieve/CIN 1 Possono essere associate con tipi di HPV a basso rischio e regredire spontaneamente Colposcopia Tipizzazione HPV (PCR o hybrid capture) Se negativo o positivo per HPV a basso rischio Se positivo per HPV ad alto rischio Follow-up citologico a 6 mesi Colposcopia Biopsia mirata

11. Gestione della paziente con citologia anomala AGUS • AGUS colposcopia + curettage endocervicale • Nelle donne > 35 anni ed in tutte, se esiste un’irregolarità mestruale o una perdita ematica anomala, bisognerà associare anche una prelievo endometriale • Se AGUS non è confermato da • Tipizzazione HPV ad alto rischio può essere utile per selezionare i casi da sottoporre a colposcopia e curettage endocervicale • L’AGUS vs adenocarcinomacervicale • se colposcopia non soddisfacente Follow-up citologico ogni 4-6 mesi colposcopia ed istologia colposcopia + curettage endocervicale procedure escissionali

12. Gestione delle pazienti con biopsia-confermata per CIN 1 e Colposcopia soddisfacente Trattamento: escissione o ablazione della lesione CIN 1 Follow-up senza trattamento Citologia & Colposcopia @ 12 mesi Citologia @ 6 –12 mesi o HPV DNA Test @ 12 mesi Citologia & Colposcopia negativa Negativo  ASC o HPV (+) alto rischio CIN Colposcopia Controllo citologico annuale CIN 1 persistente No CIN CIN 2.3 Controllo citologico annuale Trattamento SICPCV Guideline

13. Follow-up post-trattamento Citologia @ 4 - 6 mesi o Citologia & colposcopia @ 4 - 6 mesi HPV alto rischio DNA Test @ 6 mesi 3 x risultati negativi  ASC HPV positivo HPV negativo Controllo citologico annuale Controllo citologico annuale Colposcopia Gestione delle pazienti con biopsia-confermata per CIN 2.3 Colposcopia soddisfacente Colposcopia insoddisfacente Escissione o ablazione della T-zone* Procedure escissionali diagnostiche * Le modalità escissionali sono preferibili

14. LSIL in most cases ischaracterized by koilocytes and/or dyskeratocytes and is an expression of anacute HPV infection, which generally subsides in young women within two orthree years, with or without treatment. Treating LSIL in young women is humiliating, unnecessary, and costly. ASCUS remains to be defined. In manycases it is a defensive diagnosis with an eye on possible lawsuits. Often itis only inflammation, atrophy or repair. Alexander Meisels Dec. 2002,Cytopathnet-L Listserver