Südamehaigused e. kardioloogia

1. Südamehaigused e. kardioloogia Toivo Laks, MD, PhD

2. Südamehaigused: temaatika • Anatoomia ja füsioloogia • Uurimismeetodid • Haigused • Haigusjuht

3. I Südame anatoomia ja histoloogia (struktuur, morfoloogia) ning füsioloogia (talitlus)

4. Vereringe (tsirkulatsioon) (1) • organismi transpordisüsteem • tagab kudede varustamise toitainetega - hapnik, glükoos, rasvhapped, vitamiinid, mineraalained • jääkainete (CO2, kusihape, kreatiniin, orgaanilised jääkained) eemaldamine • keemiliste signaalainete (hormoonid) transport • kehaosade vahelise temperatuuri ja happelisuse (happe-leelis tasakaal) ühtlustamine

5. Vereringe (2) • veri saab liikumisenergia südame kokkutõmbest • normaalselt pole südame vasaku ja parema poole vahel ühendust, mistõttu võib südant lugeda kaheks järjestikuseks pumbaks • veri liigub südamest kaugemale mööda tuiksoont e. arterit, mis jaguneb peenemateks harudeks kuni kapillaarvõrgustikuni • läbi kapillaaride õhukeste seinte toimub vere ja koevedeliku vaheline ainevahetus • kapillaaridest naaseb veri mööda veene südamesse

6. Suur ja väike vereringe • suur vereringe (arteriaalne veri):vasak vatsake → aort → arterid → kapillaarid → ainevahetus kudedes → veenid → ülemine ja alumine õõnesveen → parem koda →→ • väike vereringe (venoosne veri):parem vatsake → kopsuarteri tüvi → parem ja vasak kopsuarter → kopsukapillaarid → vere rikastamine O2-ga ja vabanemine CO2-st → kopsuveenid (4) → vasak koda →→

8. Vereringe üldskeem (2)

9. Süda (1) • Vasak ja parem koda ning vatsake • Vasaku koja ja vatsakese vahel mitraalklapp • Parema koja ja vatsakese vahel trikuspidaalklapp • Vasaku vatsakese ja aordi vahel aortaalklapp • Parema vatsakese ja kopsuarteri vahel pulmonaalklapp • Südant ümbritseb kahelestmeline kelme – südamepaun e. perikard • Süda lihaseline elund, kaal u. 350 g • Vasaku vatsakese sein 10 mm, parema – 5 mm, kodade - 2 mm • Sees sidekoeline lameepiteeliga kaetud endokard, millest koosnevad ka klapid

10. Süda (2) • Südamemass 0.5% kehakaalust, 5% verehulgast • Puhkeolekus tarvitab 75% südamekapillaaride vere O2-st = 10% organismi O2 kogutarbest • Verevarustus 3 pärgarteri kaudu, mis algavad aordist aordiklapi pealt • Pärgveenid ühinevad koronaarsiinuseks suubudes paremasse kotta (60% veeniverest) • Verevool vasaku vatsakese seinas on suurim diastolis, paremas - diastolis-süstolis sama • Verevool paraneb pärgarterite laienemise korral, mida põhjustab hapnikuvaegus

11. Südame ehitus

12. Südameklapid ja pärgarterid

13. Südame erutus- ja juhtesüsteem (1) • Aktsioonipotensiaal: käivitab kontraktsiooni • Erutuse levik: sinuatriaalsõlm paremas kojas → juhteteed kodades (3) → atrioventrikulaarsõlm → Hisi kimp vatsakestes (2 säärt ja 3 haru) → Purkinje kiud → südamelihase (lihaskiudude) kontraktsioon • Sinuatriaalsõlme sagedus 70...80 x/min • Atrioventrikulaarsõlme sagedus kuni 60 x/min → • Hisi kimbu sagedus 30...50 x/min • Uuritakse: elektrokardiograafia (EKG) ja elektrofüsioloogia abil

14. Südame erutus- ja juhtesüsteem (2)

15. Südametsükkel (1) • Kodade süstol → vatsakeste süstol → kodade diastol → vatsakeste diastol • Klapid avanevad ja sulguvad olenevalt rõhu kõrgusest vastavas õõnes (rõhk ületab või langeb allapoole naaberõõne rõhu) • Diastoli lõpus on vatsakeste maht 120 ml, süstoli ajal väljutatakse 70 ml verd (so. löögimaht) • Minutimaht = löögimaht x löögisagedus = 70 x 60 = 4200 ml

16. Südametsükkel (2)

17. Südametsükkel (3)

18. Veresooned • Arterid koosnevad seest väljapoole: lameepiteelistendoteel → sidekude (kokku nn. intima) → lihas- ja elastiinkiud (kokku nn. media) → kollageenkiududest sidekude (adventitia) - tagavad vererõhu - arterid omavad anastomoose e. ühendusi (vähe ajus ja südames) • Kapillaarid koosnevad endoteelist ja basaalmembraanist - tagavad ainevahetuse • Veenid on laiad, õhukese seinaga, silelihasrakke sisaldavad veresooned, mida on tavaliselt kaks iga arteri kohta; sisaldavad klappe, verevool aeglasem - tagavad minutimahu ja vereringe

19. Aju veresooned (1) • Aordist lähtuv parem ja vasak ühisunearter jaguneb sisemiseks ja välimiseks haruks, millest sisemised suunduvad ajju (2/3 aju verevarustusest) • Ülejäänud 1/3 verevarustusest kahe lüliarteri abil • Koos moodustavad aju põhimikul arterioosrõnga, millest lähtuvad kõik suured ajuarterid selle erinevatesse piirkondadesse • Aju kasutab energeetiliseks vajaduseks glükoosi ja hapnikku, ehituseks – peamiselt aminohappeid • Aju tarbib 20% organismi hapnikust - 1 l/min • Terve inimese aju üldvereringe on seisundist olenemata ühesuurune – sõltumatu regulatsioon

20. Aju veresooned (2) • Aju veresoonte neuraalne regulatsioon (sümpaatiline ja parasümpaatiline NS) on vähene • Regulatsioon toimub peamiselt CO2, vähem O2 ja glükoosi toimel • CO2↑ → aju verevool↑ (veresooned laienevad) ja vastupidi (veresooned ahenevad) • Hematoentsefaalne barjäär – vere-aju tõke teatud ainete ajju tungimise takistuseks (ravimid, a/v produktid jne). Imikutel vähe arenenud • Tagatud – kapillaaride endoteelirakkude tihedate pilude ja aju tugirakkude (gliia) jätketega, mis katavad kapillaaride välispinda

21. Aju veresooned (3)

22. Vereringe regulatsioon (1) • Regulatsioon tagab vere jagunemise elundite vahel • Lokaalne e. autoregulatsioon: arterioolide reaktsioon venitusele, temperatuurile, mitmetele ainetele (CO2, piimhape, K+, O2, pH, NO jm) • Humoraalne regulatsioon: ained, mis tekivad organismi ühes piirkonnas, kuid liiguvad mujale – toime aju vasomotoorse keskusele ja otseselt veresoontele ja südamele (reniin → vererõhk ja -hulk; adrenaliin → sagedus ja veresoonte toonus) • Neuraalne regulatsioon:vasomotoorses keskuses (piklik aju ja ajusild) – refleksikaare osa - baroretseptorid aordikaarel unearteri lähtumisel - sümpaatilised ja parasümpaatilised närvikiud ümber kodade ja veresoonte (südamepõimik) - kõrgemad keskused ajus (nt. mõtlemine jmt)

23. Vereringe regulatsioon (2)

24. II Uurimismeetodid • Anamnees • Füüsikaline uurimine (vaatlus, kuulatlus jm) • Elektrokardiograafia (EKG) • EKG-koormustest • Ehhokardiograafia (EchoKG) • Laboratoorsed analüüsid • Südameröntgen • Isotoop-kardioloogia • Magnetresonantstomograafia (MRI) • Kompuutertomograafia ja kompuuter-angiograafia • Südame sondeerimine-angiograafia ja IVUS

25. Anamnees • Haiguse algus • Varem põetud haigused • Millega seoses haigus kujunes, ägenes • Kokkupuude toksiliste ainetega • Varem tarvitatud ravimid • Perekondlikud haigused • Kahjulikud harjumused

26. Füüsikaline uurimine • Haige välimus (kahvatus, tsüanoos, tursed) • Südame kuulatlus (kahinad, toonid, rütm) • Kopsude kuulatlus (kopsuturse, räginad) • Perkussioon e. koputlus (südame ja kopsupiirid) – meetodi tähtsus vähene • Palpatsioon (nt. maksa suurenemine - südamepuudulikkus?)

27. EKG (1) • Südame elektrilise tegevuse graafiline kujutamine kehapinnalt • Tavaliselt 12-lülitust • EKG-24-tunni monitooring • Iseloomustab: - südamerütmi ja rütmihäireid - erinevate südameosade ülekoormust - verevarustuse häireid (isheemia, armid) • Elektrofüsioloogia – südame elektrilise tegevuse uurimine südamesiseselt

28. EKG (2)

29. Koormus-EKG (1) • Stress-test, tredmill-test, veloergomeetria • Peamine eesmärk – verevarustuse häire (isheemia) väljaselgitamine ja lokaliseerimine • Muud eesmärgid: koormustaluvuse hindamine, rütmihäirete teke, vererõhu reaktsioon • Kasutatakse ka koos kopsufunktsiooni määramisega (hapnikutarbimine, koormusastma) • Isheemiat hinnatakse EKG muutuste põhjal (ST-segment) ja töövõimet vattides või metaboolse ekvivalendi (MET) alusel • Koormus-EKG pole päris ohutu (letaalsus 0.01%)

30. Koormus-EKG (2)

31. Ehhokardiograafia (1) • Väga informatiivne südamestruktuuride hindamise meetod ultraheliga nn. kaja-meetodil • Kasutatakse rindkerekaudset (TTE), söögitoru-kaudset (TEE), veresoonesisest (IVUS) meetodit • Peamiselt hinnatakse klappe, südameseinu, suuri veresooni • Doppler-meetodil hinnatakse rõhkusid erinevates südameõõntes • Värvide kasutamine verevoolu suuna ja kiirenemise määramiseks

32. Ehhokardiograafia (2)

33. Laboratoorsed analüüsid • Südamelihase kahjustuse markerid (isheemia, stenokardia, infarkt) - Kreatiinfosfokinaas (KFK; KFK-MB) - Müoglobiin - Troponiin I ja T (Tnt-I; Tnt-T) • Südamepuudulikkuse markerid - Natriureetilised peptiidid (BNP; NTpro-BNP) • Ravimite ja toksiinide kontsentratsioonid

34. Südameröntgen (1) • Südame mõõtmete määramine • Südameõõnte suurenemine • Kopsude hindamine (kopsuturse) • Meetodi tähtsus vähenemas

35. Südameröntgen (2)

36. Isotoop-kardiograafia (1) • Kasutatakse talliumiga (Tl-201) ja tehneetsiumiga (Tc-99M) märgistatud kandjatega SPECT meetodit (single proton emission computed tomography) • PET-meetod (positron emission tomography): väikese molekulmassiga ained (hapnik, süsinik, lämmastik) • Määratakse: - müokardi eluvõimelisus (rahuolekus, koormusel) - südamelihase funktsioon

37. Isotoop-kardioloogia (2)

38. Magnetresonantstomograafia-MRI (1) • Saab teostada koos kontrastainega angiograafiat (MRA) • Hinnatakse - struktuuri (klapid, seinad) - verevoolu kiirust - artereid

39. Magnetresonantstomograafia-MRI (2)

40. Kompuutertomograafia, KT-angiograafia (1) • Saab teostada koos kontrastainega angiograafiat • Hinnatakse: - südamelihase verevarustust - seinte liikuvust - arterite ja shuntide kaltsifikatsiooni ja ahenemisest

41. Kompuutertomograafia, KT-angiograafia (2)

42. Südame sondeerimine-angiograafia ja IVUS • Peamine pärgarterite ateroskleroosi hindamise meetod - koronarograafia • Hinnatakse rõhke, veregaaside sisaldust südameõõntes ja minutimahtu • Rakendatav koos ravimeetodi – angioplastikaga • Pole täiesti ohutu, letaalsus vähemalt 0.15% • IVUS – veresoonesisene ultraheliuuring aterosklerootilise naastu suuruse ja struktuuri hindamiseks

43. Koronarograafia

44. Veresoonesisene ultrasonograafia – IVUS