Deltagende forælder Navn: Cpr nr.: Adresse, by, postnr.: Tlf. nr.: Mobil nr.: Mail:

1. Red Barnets Familielejr på Rubjerglejren Fra fredag d. 14. juni til mandag d. 17. juni 2013 • Tilmeldingen sendes til: • Grethe Olesen, • Hovedvejen 18, Tornby • 9850 Hirtshals • Ansøgningsfrist den 23. april 2013. I får svar på jeres ansøgning umiddelbart efter ansøgningsfristen, om hvorvidt I har fået plads på lejren eller ej. Deltagende barn / børn Navn: Fødselsdag / år: Navn: Fødselsdag / år: Navn: Fødselsdag / år: Navn: Fødselsdag / år: Deltagende forælder Navn: Cpr nr.: Adresse, by, postnr.: Tlf. nr.: Mobil nr.: Mail: Træffes bedst: Hvem har forældremyndigheden over barnet / børnene? (sæt X) Mor: Far: Fælles: Er der nogen form for støtteforanstaltninger til dit barn / børn eller jeres familie? Hvis JA – uddyb venligst: Kontaktperson: Tlf. nr.: Skriv generelt om dig og dit barn / børn (f.eks. hvilke interesser I har og om I har specielle udfordringer)

2. Skal Red Barnet tage hensyn til speciel kost, handicaps eller specielle vaner Hvad er din beskæftigelse? (f.eks. lønmodtager, pensionist, arbejdsløs) Hvad håber du at I får ud af at deltage på Red Barnets Familielejr? Hvilken Familieoplevelsesklub er I med i? Vær venlig at underskrive nedenstående samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til, at Red Barnet må behandle og opbevare de givne oplysninger med det formål at behandle ansøgningen om ophold på Red Barnets Familielejr på Rubjerglejren 2013. Dette samtykke bortfalder efter lejren 2013. Dato Underskrift