Οι συχνότερα εφαρμοζόμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά

1. Οι συχνότερα εφαρμοζόμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά Π. ΜΑΤΣΩΤΑ Επίκ. Καθ. Αναισθησιολογίας Β΄ Παν/κή Κλινική Αναισθ/γίας ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά • Παιδιά 4-7 ετών Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου & Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός • Παιδιά > 7ετών Νευρικοί αποκλεισμοί άκρων “Pediatric regional anesthesia – update”. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:232-5 “Pediatric regional anesthesia”. Miner Anestesiol 2009;75:577-83 “Peripheral nerve blocks in paediatric anaesthesia”.Srp Arh Celok Lek 2009; 137:497-501

3. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά • Διεγχειρητική αναλγησία • Μετεγχειρητική αναλγησία • Αντιμετώπιση Oξέος πόνου • Αντιμετώπιση Χρόνιου πόνου ΠΟΤΕ ?

4. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά Απόλυτες αντενδείξεις • Άρνηση παιδιού ή γονέων • Φλεγμονή στην περιοχή εφαρμογής • Αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά Σχετικές αντενδείξεις • Διαταραχές πηκτικότητας • Νευρομυϊκές παθήσεις

5. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά ΠΩΣ ? Υπό Γενική Αναισθησία, επειδή τα παιδιά: • διακατέχονται από “needle phobia” • δεν επιθυμούν τη διατήρηση της συνειδητότητας κατά την επιτέλεση παρεμβατικών τεχνικών • δεν συνεργάζονται “Regional techniques as an adjunct to general anesthesia for pediatric extremity and spine surgery”. J Pediatr Orthop. 2006 ;26:801-4

6. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά – ΕΦΑΡΜΟΓΗ • NAI,διότιαποτελεί τη μόνη εφικτή λύση • Οι ΠΝΑ εξασφαλίζουν ικανοποιητική διεγχειρητική και μετεγχειρητική αναλγησία και περιορίζουν τη χορήγηση των οπιοειδών “An opioid-free anaesthetic using nerve blocks enhances rapid recovery after minor hand surgery in children”. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:521-5 Είναι λογική και ασφαλής η εφαρμογή ΠΝΑ σε ένα αναισθητοποιημένοπαιδί ?

7. Επιδημιολογία & νοσηρότητα των ΠΝΑ στα παιδιά • Προοπτική μελέτη →11/2005 - 10/2006 • 47 Νοσοκομεία • 29870 κεντρικοί & περιφερικοί αποκλεισμοί υπό γενική αναισθησία • Κεντρικοί αποκλεισμοί: 44% • Περιφερικοί αποκλεισμοί: 66% • Παιδιά ηλικίας <3 ετών→ κεντρικοί / περιφερικοί αποκλεισμοί: 45% vs 55% • Παιδιά > 3 ετών → 4 φορές συχνότεροι οι περιφερικοί αποκλεισμοί “Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)”. Pediatr Anesth 2010; 20:1061–10

8. Επιδημιολογία & νοσηρότητα των ΠΝΑ στα παιδιά • Οι επιπλοκές της περιοχικής αναισθησίας δεν είναι συχνές στα παιδιά [μέση συνολική συχνότητα: 0.12%, CI 95% (0.09–0.17)] • Εμφανίζονται πιο συχνά στα βρέφη <6 μηνών συγκριτικά με τα μεγαλύτερα παιδιά (0.4%vs 0.1%) • Οι ΠΝΑ παρουσιάζουν μικρότερη συχνότητα επιπλοκών συγκριτικά με τους κεντρικούς αποκλεισμούς (6 φορές μικρότερη) • Οι επιπλοκές των ΠΝΑ μπορεί να σχετίζονται με: → την τεχνική (τραυματισμός νεύρου, αιμάτωμα, πνευμοθώρακας) → τους καθετήρες συνεχούς έγχυσης → την τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών “Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)”. Pediatr Anesth 2010; 20:1061–10

9. Εφαρμογή ΠΝΑ στα παιδιά • Κατάλληλος εξοπλισμός • Επαρκές monitoring • Εκπαίδευση – Εμπειρία • Γνώση των ανατομικών - φυσιολογικών - φαρμακολογικών διαφορών ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ “Safety in pediatric regional anesthesia”. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 25–30

10. Ανατομικές & Φυσιολογικές διαφορές στα παιδιά Στα βρέφη και μικρά παιδιά: • Ατελής μυελινοποίηση • Νευρικές ίνες είναι λεπτότερες & με μικρότερο μήκος • Μικρότερη απόσταση μεταξύ κόμβων Ranvier →οι ΠNA επιτυγχάνονται ταχύτερα και πληρέστερα Στα βρέφη: • Ατελής ανάπτυξη του ενδονεύριου →↑ διαπερατότητα των τοπικών αναισθητικών ΚΑΙ προς τις δύο κατευθύνσεις → ο νευρικός αποκλεισμός εγκαθίσταται πιο γρήγορα αλλά διαρκεί λιγότερο • Οι περιτονίες είναι λεπτές → ↓ αίσθηση απώλειαςτης αντίστασης

11. Φαρμακολογικές διαφορές στα παιδιά • Οι φαρμακολογικές διαφορές στα παιδιά αφορούν περισσότερο τα νεογνά και τα βρέφη: “Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric perspective”. Paediatr Anaesth 2012;22:39-43

12. Δοσολογία τοπικών αναισθητικών (ΤΑ) σε ΠΝΑ στα παιδιά Μέγιστη εφάπαξ δόση • Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg • Παιδιά: 2.5 mg/kg Η ίδια δόση συνιστάται για κάθε ένα από τα τοπικά αναισθητικά: bupivacaine,levobupivacaine,ropivacaine Πρέπει να συνυπολογίζονται: mg/kgκαι OXIMONONml/kg “Safety in pediatric regional anesthesia”. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 25–30

13. Εφαρμογή ΠΝΑ στα παιδιά Συνιστάται: • Να χρησιμοποιούνται short beveled needles. • Πρώτα τρυπάτε το δέρμα ανασπώντας το, για να μην χάνεται η αίσθηση της υποκείμενης περιτονίας. • Υπολογισμός όγκου και μέγιστης δόσης των τοπικών αναισθητικών. • Βραδεία έγχυση τοπικού αναισθητικού & συχνή αναρρόφηση. • Γνώση ανατομικών οδηγών σημείων. • Χρήση νευροδιεγέρτη(ΟΧΙ μυοχάλαση) (χρησιμοποιούμε 1-1.2 mAmps μέχρι να λάβουμε μυϊκή απάντηση → ελάττωση 0.2-0.5mAmps & εάν συνεχίζει η απάντηση → έγχυση τοπικών αναισθητικών) • Χρήση υπερήχων

14. ΠΝΑστα Παιδιά – Χρήση υπερήχων • Η υπερηχογραφική απεικόνιση των νεύρων στα παιδιά είναι υψηλής ποιότητας, διότι τα νεύρα βρίσκονται πιο επιφανειακά σε σχέση με τους ενήλικες επιτρέποντας τη χρήση υψηλότερης συχνότητας μετατροπέων (probes). →Συχνότητα: 8-14 MHz →Μικρά παιδιά: 25 mm →Μεγάλα παιδιά: 38 mm “Interest of ultrasonographic guidance in paediatric regional anaesthesia”. Ann Fr Anesth Reanim. 2009;28:878-84

15. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά – Χρήση υπερήχων Η χρήση υπερήχων για την επιτέλεση ΠΝΑ στα παιδιά: • ↑ το ποσοστό επιτυχίας • επιταχύνει την έναρξη δράσης • ↓ τον απαιτούμενο όγκο των τοπικών αναισθητικών • ↑ την ασφάλεια → ελαττώνει την επίπτωση της μαζικής ενδαγγειακής έγχυσης → περιορίζει τον κίνδυνο τραυματισμού του νεύρου “Evidence-based medicine: Assessment of ultrasound imaging for regional anesthesia in infants, children, and adolescents”. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2 Suppl):S47-54 “The use of ultrasound for nerve block in children seems beneficial”. Ugeskr Laeger”. 2011;173:2257-61

16. Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ)στα Παιδιά – Χρήση υπερήχων • «Στα παιδιά & στα βρέφη συνιστάται η χρήση υπερήχων για την επιτέλεση αποκλεισμών του κορμού». “Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children”. J Anesth 2013;27:109-23

17. Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος • Ο μασχαλιαίος αποκλεισμός του βραχιονίου πλέγματος αποτελεί τη συχνότερη προσπέλαση του βραχιονίου πλέγματος στα παιδιά και συνιστάται σε επεμβάσεις των άνω άκρων (συνδακτυλία, εξαδακτυλία,εκτεινασσόμενος αντίχειρας, μεταφορά τενόντων, ....). • ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ⃗ Χορηγούμενα Τοπικά Αναισθητικά: [βουπιβακαΐνη ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25 –0.5% ή ροπιβακαΐνη 0.2-0.5%] ⃗Δόση 0.3-0.5 mL/kg, max 17.5 mL (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) • Επιπλοκές ⃗ Κίνδυνος αιματώματος ⃗ Εάν παρατηρηθεί τρώση της μασχαλιαίας αρτηρίας συνιστάται εφαρμογή σταθερής πίεσης τουλάχιστονγια 5 minutes,ώστε να αποτραπεί ο σχηματισμός αιματώματος.

18. Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος ⃗ Ψηλάφηση μασχαλιαίας αρτηρίας και προώθηση της βελόνηςτου νευροδιεγέρτου πάνω από τηναρτηρία με γωνία 30-45 μοίρες προς το μέσο της κλείδας. ⃗ Μπορεί να υπάρξει αίσθηση “pop” καθώς διαπερνάται το μασχαλιαίο έλυτρο. ⃗ Σε κινητική απάντηση της άκρας χειρός σε νευροδιέγερση 0.4 mA, εγχύεται το Τ.Α. ⃗ Το μυοδερματικό νεύρο αποκλείεται με άμεση είσοδο της βελόνης στη γαστέρα του κορακοβραχιόνιου μυός και επιβεβαιώνεται με τις προκαλούμενες συσπάσεις του δικεφάλου μυός.

19. Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος • Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης Axillary approach to the brachial plexus AA, axillaryartery MN, median nerve UN, ulnar nerve RN, radial nerve MCN,divided musculocutaneous nerve Ultrasound-guided upper extremity blocks - tips and tricks to improve the clinical practice. Paediatr Anaesth 2012;22:65-71

20. Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου • Ενδείκνυται για: • Αναλγησία του μεγαλύτερου τμήματος του μηρού σε επεμβάσεις πάνω από το γόνατο. • Αναλγησία της έσω επιφάνειας της γαστροκνημίας και του αστραγάλου. • βουπιβακαΐνη ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25 – 0.5% ή ροπιβακαΐνη 0.2-0.5% → 0.5 mL/kg, max 20 mL (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) • Επιπλοκές → Κίνδυνος αιματώματος → Εάν παρατηρηθεί τρώση της μηριαίας αρτηρίας συνιστάται εφαρμογή σταθερής πίεσης τουλάχιστονγια 5 minutes,ώστε να αποτραπεί ο σχηματισμός αιματώματος.

21. Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου • Ύπτια θέση • Είσοδος βελόνας κάθετα στο οδηγό σημείο: «0.5 –1cm κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου & 0.5 –1cm επί τα εκτός της μηριαίαςαρτηρίας» • 2 “clicks”: 1: όταν διαπερνάται ηπλατιά περιτονία 2: όταν διαπερνάται η λαγόνιος περιτονία • «Χορός της επιγονατίδας» σαν κινητική απάντηση στη νευροδιέγερση.

22. Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου • Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης Ultrasound guided lower extremity blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:72-80

23. Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου Femoral nerve (FN), femoral artery (FA), femoral vein (FV)

24. Ν. Αποκλεισμός του Διαμερίσματος της Λαγόνιας Περιτονίας • Θέση ύπτια. • Είσοδος βελόνας κάθετα 0.5 – 1cm κάτωθεν του σημείου ένωσης του έξω 1/3 με τα έσω 2/3 της γραμμής του βουβωνικού συνδέσμου. • 2 “clicks”: 1: όταν διαπερνάται η πλατιά περιτονία 2: όταν διαπερνάται η λαγόνιος περιτονία (ακολουθεί αίσθηση απώλειας της αντίστασης) • Όγκος ΤΑ: 0.5 -1 ml/kg, max 25 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) • Επιτυχία: → μηριαίο ν. 100% → πλάγιο μηροδερματικό ν. 90% →θυροειδές ν. 80%

25. Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου • Ενδείκνυται σε επεμβάσεις του οπισθίου μηρού, της πλάγιας επιφάνειας της κνήμης, του αστραγάλου και του άκρου ποδός. • Χρησιμοποιούνται διάφορες προσπελάσεις του ισχιακού ν. στα παιδιά (κυρίως, η οπίσθια & η πλάγια προσπέλαση) • Όγκος ΤΑ: 0.7-1 ml/kg, max 27.5 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) • Επιπλοκές → Βλάβη νεύρου → Επικάλυψη σημείων συνδρόμου διαμερίσματος

26. ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ [modification of Labat’s techniquedeveloped by Dalens andothers (1990)] Πλαγία θέση Πόδι σε γωνία 90 μοιρών Είσοδος βελόνας κάθετα στο μέσον μεταξύ ουραίου άκρου κόκκυγος + μείζονα τροχαντήρα Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου

27. ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ [the Raj block was developed in 1975] Ύπτια θέση Πόδι σηκωμένο και λυγισμένο στο ισχίο & στο γόνατο Είσοδος βελόνας κάθεταστο μέσον μεταξύ ουραίου ισχιακού κυρτώματος + μείζονα τροχαντήρα Ενδείκνυται σε παχύσαρκα παιδιά & σε εφήβους. Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου

28. Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου ΠΛΑΓΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ «Στα παιδιά η πλάγια προσπέλαση του ισχιακού νεύρου αποτελεί την ευκολότερη και ασφαλέστερη τεχνική». B. Dalens, A. Tanguy, G. Vanneuville. Anesthesia and Analgesia 1990.

29. Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης F: femur SN: sciatic nerve Sciatic nerve block: lateral approach (Probe and needle position) Ultrasound guided lower extremity blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:72-80

30. Ν. Αποκλεισμός στον Ιγνυακό Βόθρο • Συνήθως, σε πλαγία ή πρηνή θέση • Πόδια σε γωνία 30 μοιρών • Είσοδος βελόνας στο διχασμό του ισχιακού νεύρου σε κοινό περονιαίο και κνημιαίο νεύρο(με κεφαλική κατεύθυνση, υπό γωνία 45μοιρών) • Οδηγά Σημεία: • άνω γωνία του ιγνυακού βόθρου • επί τα εκτός της ιγνυακής αρτηρίας • πλάγια της μέσης γραμμής του ιγνυακού τριγώνου • Τα νεύρα πορεύονται σε βάθος 7-18 mm από το δέρμα • Διέγερση κοινού περονιαίου ν. → ραχιαία κάμψη του ποδός • Διέγερση κνημιαίου ν. → πελματιαία κάμψη του ποδός • Όγκος ΤΑ: O.3 – 0.5 ml/kg, max volume: 12 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg)

31. Ν. Αποκλεισμός στον Ιγνυακό Βόθρο Η απόσταση από «ιγνυακή πτυχή – σημείο εισόδου βελόνας» υπολογίζεται βάσει του βάρους σώματος. ΒΣ<10 kg: απόσταση →1 cm ΒΣ 10 - 20 kg:απόσταση →2 cm Για κάθε αύξηση κατά 10 kg του ΒΣ →πρέπει η βελόνα να μετακινείται κεφαλικά στο ιγνυακό τρίγωνο περίπου κατά 1 cm (Konrad and Johr, 1998)

32. Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου • Ενδείκνυται σε επεμβάσεις βουβωνοκήλης, κρυψορχίας, υδροκήλης • Ανατομία • Τα 2 νεύρα προέρχονται από το οσφυϊκό πλέγμα (Θ12-Ο1) • και κείτονται μεταξύ του έσω πλάγιου και του εγκάρσιου κοιλιακού μυός στο επίπεδο της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας (ΠΑΛΑ) • Υπερηχογραφικές μελέτες στα παιδιά δείχνουν ότι: • Τα νεύρα βρίσκονται πλησιέστερα στην ΠΑΛΑ, • από ότι οι παραδοσιακές τεχνικές υπέθεταν • Η μέση απόσταση νεύρων- περιτοναίου είναι 3-7 mm

33. The relative position of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in different age groups of pediatric patients.Acta Anaesthesiol Scand 2010 May;54:566-70. Μελετήθηκαν υπερηχογραφικά 200 παιδιά (probe τοποθετήθηκε σε μια φανταστικήγραμμή, η οποία συνέδεε την ΠΑΛΑ με τον ομφαλό). Ηλικία: 1-82 μήνες. Διαχωρίστηκαν σε 3 ομάδες <12 μηνών(n=84) 12-36 μήνες (n=80) 37-82μήνες (n=36) • Μελετήθηκαν οι αποστάσεις: [ΠΑΛΑ – ΛΓΒ](ΛΓΒ: Λαγονοβουβωνικόνεύρο) [ΠΑΛΑ – ΛΓΥ](ΛΓΥ: Λαγονοϋπογάστριο νεύρο) [ΛΓΒ – ΛΓΥ] [ΔΕΡΜΑ-ΛΓΥ] [ΔΕΡΜΑ-ΛΓΒ] [ΛΓΒ-Περιτόναιο] [ΛΓΥ-Περιτόναιο]

34. The relative position of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in different age groups of pediatric patients.Acta Anaesthesiol Scand 2010 May;54:566-70 Οι αποστάσεις [Δέρμα - ΛΓΒ], [Δέρμα - ΛΓΥ], [ΛΓΒ –Περιτόναιο], [ΛΓΥ - Περιτόναιο] → ήταν παρόμοιες και στις 3 ομάδες

35. Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου • Τοποθέτηση παιδιού σε ύπτια θέση. • Ορίζουμε τη γραμμή που συνδέει την ΠΑΛΑ με τον ομφαλό. • Τη διαχωρίζουμε σε τρία μέρη. • Σημείο εισόδου βελόνας το σημείο ένωσης του έξω τριτημόριου με τα έσω 2/3. • Αίσθηση ενός “pop”καθώς η βελόνα διαπερνά τους πλάγιους μυς. • Έγχυση του διαλύματος του τοπικού αναισθητικού μετά από προσεκτική αναρρόφηση. • Χρησιμοποιείται ατραυματική βελόνα 22 ή 25 G.

36. Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου • Δοσολογία Ropivacaine 0.2% ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25% σε δόση 0.25 – 0.5 mL/kg εγχυόμενα βραδέως. (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) • Επιπλοκές • Αποκλεισμός μηριαίου νεύρου σε ποσοστό 11%. • Τρώση εντέρου (Johr &Sossai:1999, Amory et al:2003, Frigon:2006). • Συνιστάται η χρήση υπερήχων. Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:88-92

37. Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου • Με την υπερηχογραφική καθοδήγηση βρέθηκε: → ταχύτερη απορρόφηση → υψηλότερη συγκέντρωση στο πλάσμα της ροπιβακαΐνης “Ultrasound versus landmark-based technique for ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children: the implications on plasma levels of ropivacaine”. Anesth Analg 2009; 108: 1488–1492 • Με την παραδοσιακή τεχνική το 85% του τοπικού αναισθητικού χορηγείται ενδομυικά “Ilioinguinal/iliohypogastric blocks inchildren: where do we administer the localanesthetic without direct visualization?” Anesth Analg 2008; 106: 89–93 * Απαιτείται ελάττωση της χορηγούμενης δόσης, όταν χρησιμοποιείται υπερηχογραφία

38. Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Σε επεμβάσεις κρυψορχίας: • Όταν επιτελείται χαμηλή τομή στο όσχεο, πρέπει να συμπληρώνεται ο νευρικός αποκλεισμός του λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου με διήθηση της τομής ή με αιδοιικό νευρικό αποκλεισμό. • Το βάθος αναισθησίας πρέπει να αυξάνεται μέχρι να ολοκληρωθούν οι χειρισμοί του περιτοναίου, του σπερματικού πόρου και του όρχεως, διότι ο ερεθισμός από τους χειρισμούς δεν καλύπτεται από τον νευρικό αποκλεισμό του λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου.

39. Transversus Abdominis Plane Block Tα τελευταία χρόνια παρατηρείται αυξημένη εφαρμογή του αποκλεισμού στο επίπεδο του εγκάρσιου κοιλιακού μυός→ Transverse abdominal plane (TAP) block “Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial”. Anesth Analg. 2010;111:998-1003 “Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance”. Paediatr Anaesth 2009; 19:296-299 “Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block in a 2-month-old infant”. J Anesth 2009; 23:643-644 “Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for neonatalabdominal surgery”. Anaesth Intensive Care 2009; 37:469-472 “Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for reversal of ileostomy in a 2-kg premature neonate”. Paediatr Anaesth 2009; 19:1237-1238

40. Transversus Abdominis Plane Block Transversus Abdominis Plane Block Η έγχυση των τοπικών αναισθητικών γίνεται μεταξύ του εγκάρσιου και του έσω λοξού κοιλιακού μυός, όπου πορεύονται ίνες (Θ6-Ο1) που παρέχουν αισθητικότητα στο πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα

41. Transversus Abdominis Plane Block Surface anatomy of the 'Petit' triangle • LD: lattisimus dorsi muscle • EO: external oblique muscle

42. Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2010;111:998-1003 • 22-gauge 25-mm or 50-mm ατραυματική βελόνα περιοχικής αναισθησίας (Plexufix; B.Braun, Germany) • Το παιδί τοποθετείται σε ύπτια θέση (ο ιατρός που εφαρμόζει τον αποκλεισμό στέκεται στην αντίθετη πλευρά) • Ψηλαφάται το τρίγωνο τουPetit (μεταξύ πρόσθιου χείλους του πλατύ ραχιαίου μυ, οπίσθιου χείλους έξω πλάγιου και λαγόνιου ακρολοφίας) • Είσοδος στο δέρμα και προώθηση της βελόνας υπό (ΔΕ) γωνία με το μετωπιαίο επίπεδο μέχρι την 1η αίσθηση αυξημένης αντίστασης (περιτονία έξω πλάγιου). • Προσεκτική προώθηση της βελόνας μέχρι την αίσθηση «απώλειας της αντίστασης» καθώς η βελόνα εισέρχεται ανάμεσα στις περιτονίες του έξω και του έσω πλάγιου μύ. • Περαιτέρω προώθηση μέχρι την 2η αίσθηση αυξημένης αντίστασης και της επακόλουθης απώλειάςτης (είσοδος στο ΤAP). • Προσεκτική αναρρόφηση για να αποκλεισθεί η ενδαγγειακή έγχυση. • Έγχυση 1 ml διαλύματος. Εάν παρατηρείται ↑ αντίσταση → λάθος θέση → νέα προσπάθεια εντοπισμού • Δοσολογία: 0.3 mL/kg ropivacaine 0.75% (ΟΧΙ> 2 - 2.5 mg/kg & Συνολικός όγκος ΟΧΙ >20 ml)

43. (5-10 mHz) ultrasound probe Στο μέσον της απόστασης «λαγόνιος ακρολοφία – κατώτερο πλευρικό χείλος» Αναγνώριση των 3 μυικών στιβάδων Έγχυση 1 ml διαλύματοςγια επιβεβαίωση της σωστής θέσης Διάλυμα bupivacaine 0.25% με 1:200.000 epinephrine Δοσολογία: 0.4 mL/kg ΟΧΙ > 2 mg/kg & Συνολικός όγκος ΟΧΙ >20 ml Suresh S, Chan VW. Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance.Paediatr Anaesth 2009;19:296-9 Ultrasound view after 1 ml injection of localanesthetics. • S: skin • SC: subcutaneous tissue • EOM: external oblique muscle • IOM: internal oblique muscle • TAM: transverse abdominis muscle • P: peritonial cavity

44. Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός • Η βάση του πέους νευρούται από το λαγονοβουβωνικό και το μηρογεννητικόνεύρο. • Τα ραχιαία νεύρα του πέους (Ι2-4) νευρώνουν το υπόλοιπο πέος. • Τα ραχιαία νεύρα του πέους περνούν κάτω από τον ηβικό κλάδο μέσα στο υποηβικό διάστημα. • Το υποηβικό διάστημα διαχωρίζεται με τον κρεμαστήρα σύνδεσμο σε αριστερό και δεξιό διαμέρισμα. • Το πρόσθιο όριο του υποηβικού διαστήματος σχηματίζεται από την περιτονία του Scarpa. • Οι ραχιαίες αρτηρίες του πέους και οι επιπολής & εν τω βάθει φλέβες βρίσκονται στη μέση γραμμή. Τα ραχιαία νεύρα του πέους πορεύονται στο πλάι των αγγείων. Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός • Ενδείκνυται σε επεμβάσεις φίμωσης & διόρθωσης υποσπαδία. • Επιπλοκές → αιμάτωμα • Απαγορεύεται η έγχυση αδρεναλίνης. Α ΤΕΧΝΙΚΗ Υποηβική προσπέλαση Β ΤΕΧΝΙΚΗ Υποδόριο “ring block”

45. Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός Ά΄ ΤΕΧΝΙΚΗ Υποηβική προσπέλαση • Έγχυση στην υποηβική χώρα • Ύπτια θέση • Εντοπισμός μέσης γραμμήςηβικής σύμφυσης (ΜΓΗΣ) • Είσοδος βελόνας 0.5 -1 cm πλαγίως της ΜΓΗΣ σχεδόν κάθετα(λίγο ουραία & προς τα μέσα) • Έντονο “pop” μόλις η βελόνα διαπεράσει την περιτονία του Scarpa σε βάθος 8-30 mm. • Το βάθος εισόδου είναι ανεξάρτητο της ηλικίας ή του βάρους. • Αποσύρουμε τη βελόνα έως κάτω από το δέρμα και την επανακατευθύνουμε στην άλλη πλευρά.

46. Υποηβική προσπέλαση Δοσολογία 0.25% λεβοβουπιβακαΐνη0.1 ml/kg σε κάθε πλευρά, max 5 ml σε κάθε πλευρά Πλεονέκτημα: ελαττώνεται η πιθανότητα βλάβης των νεύρων, των αγγείων και του σηραγγώδους σώματος Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός Α ΤΕΧΝΙΚΗ

47. Penile block - Subcutanous ring block Κυκλοτερή διήθηση τοπικού αναισθητικού με ατραυματική βελόνα στη βάση του πέους. Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός Β ΤΕΧΝΙΚΗ

48. Συνεχείς Π.Ν.Α. στα παιδιά • Συνήθως εφαρμόζεται σε βραχιόνιο, μηριαίο, ισχιακό ή ν. αποκλεισμό στον ιγνυακό βόθρο. • Ο καθετήρας προωθείται 3-4 cmπιο μέσα από την άκρη βελόνας. • Συνιστάται η χρήση των υπερήχων Δοσολογία: 0.1 - 0.2 mL/kg/hour (bupivacaine ή levobupivacaine 0.125 - 0.25% ή ropivacaine 0.1 -0.2%) “Peripheral catheter techniques”. Paediatr Anaesth 2012;22:93-101

49. Συνεχείς Π.Ν.Α. στα παιδιά • Δοσολογία: 0.1 - 0.2 mL/kg/hour bupivacaine ή levobupivacaine 0.125 - 0.25% ή ropivacaine 0.1 to 0.2% Συνιστώμενες maximum δόσεις για Συνεχείς ΠΝΑ στα παιδιά: • Νεογνά & Βρέφη < 6 μηνών:0.2 mg/kg/h • Παιδιά: 0.4 mg/kg/h →η ίδια δόση συνιστάται για κάθε ένα από τα ανωτέρω τοπικά αναισθητικά “Continuous peripheral nerve blocks for postoperative analgesia in children: feasibility and side effects in acohort study of 339 catheters”. Can J Anaesth 2009;56:843-50

50. Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ “Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia”. Departments of Anesthesiology and Pediatrics, Children's Hospital Colorado, USA Anesth Analg 2012;115:1353-64