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American Hospital of Paris. Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée. Dr. Alain NYS 09 juin 2012. Anatomie de l’épaule. Christian ROUVIERE 1938 -1940. Jules Germain CLOCQUET 1833 - 1851. Léonard de VINCI vers 1510 - 1530. Franck H. NETTER 1989. Introduction.

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Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée

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Presentation Transcript


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

American Hospital of Paris

Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée

Dr. Alain NYS

09 juin 2012


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

Anatomie de l’épaule

Christian ROUVIERE 1938 -1940

Jules Germain CLOCQUET

1833 - 1851

Léonard de VINCI

vers 1510 - 1530

Franck H. NETTER 1989


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

Introduction

L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces années

C’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ;

« Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée »

(Marcel Proust)

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

L’anatomie visible est palpable

Base de l’examen clinique

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

Le complexe articulaire de l’épaule

  • 5 articulations

  • Deux fausses articulations :

    • Acromio claviculaire

    • Sterno-costo-claviculaire

    • Trois vraies :

    • Scapulo-thoracique

    • Gléno-humérale (++)

    • Sous deltoïdienne

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

Examen clinique de l’épaule douloureuse

  • l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie :

    • examen clinique programmé

    • développement de l’imagerie médicale

  • ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique

  • première question : est ce bien une douleur de l’épaule ?

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

Le but de l’examen clinique

  • Evaluer une situation pathologique à un moment donné

  • Recueillir des données :

  • - sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non).

  • Quatre grands chapitres sémiologiques :

    • Conflit sous acromial

    • Rupture de coiffe

    • Capsulite rétractile

    • instabilité

  • - objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif.

  • - orienter la demande d’examens complémentaires

  • Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux

  • A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique

    • 1) Interrogatoire

    • 2) Inspection

    • 3) Palpation

    • 4) Les mobilités:

      • actives

      • Passives

  • 5) Recherche des signes de conflit

  • 6) Tests de coiffe

  • 7) Recherche instabilité

  • 8) Recherche laxité

  • A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Examen clinique de l’épaule douloureuse

    • Interrogatoire :

    • Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes

      • Mode de survenue

      • La douleur et ses caractères

      • Les limitations des mouvements

      • Craquements ?

      • Sensation d’instabilité ? …etc

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Examen clinique de l’épaule douloureuse

    • Situer le patient

    • Dans son environnement

      • Social,

      • Professionnel,

      • De loisirs et / ou sportif

    • Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline,

    • Coté dominant ?

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique de l’épaule douloureuse

    • Interrogatoire : La douleur

    • Mode de survenue

    • choc direct

    • traumatisme

    • lors d’activités : travail, loisirs, sports …

    • 1er épisode douloureux ?

    • Siège et irradiations

    • Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc

    • Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule.

    • Les mouvements les plus difficiles ?

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Le siège de la douleur d’épaule

    • Moignon de l’épaule,

    • Face antérieure ou externe du bras

    • Irradiation :

      • à la face externe du bras jusqu’au coude

      • Plus rarement face postéro externe de l’avant bras

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Le siège de la douleur d’épaule

    Angle supéro interne de la scapula

    Inter-scapulo-vertébrale :

    Rechercher une origine cervicale

    Peu de chances

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : interrogatoire (suite)

    • Le retentissement fonctionnel

    • La sensation d’instabilité

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : interrogatoire (suite)

    • Une douleur d'horaire mécanique =

    • s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos.

    • évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux.

    • Une douleur d'horaire inflammatoire =

      • existence de réveils nocturnes (2ème partie de la nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure.

      • évoque une arthropathie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique

    • Doit être symétrique et comparatif

    • Patient dévêtu

    • Inspection :

    • Position du membre supérieur

    • Regarder le patient se déshabiller

    • Existe-t-il

      • Ecchymose, amyotrophie

      • Tuméfaction articulaire

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Importante amyotrophie de tout le relief de l’épaule

    + fosses sus et sous épineuses


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Scapula alata + Importante amyotrophie du Sterno cléido mastoïdien et du trapèze


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique

    • La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière lui

    • Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire

    • Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale)

    • Sillon delto-pectoral

    • Fosses sus et sous épineuses

    • Il faut « tourner autour de l’articulation »

    • Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies.

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique

    • Les mobilités : de face sujet dévêtu

    • actives

      • En suivant le schéma anatomique

      • En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos …

    • passives

      • Flexion

      • Extension

      • Abduction

      • Adduction

      • Rotation interne

      • Rotation externe

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : amplitudes articulaires

    Flexion

    FLEXION (antépulsion)

    Mesurée par rapport à l’axe du tronc

    Scapula libre : 180°

    EXTENSION (rétropulsion)

    De 45 à 50°

    Extension

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : amplitudes articulaires

    ABDUCTION (élévation latérale)

    Se fait dans le plan de la scapula

    Scapula bloquée = 90°

    Scapula libre + inclinaison rachis = 180°

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : amplitudes articulaires

    ADDUCTION

    Se fait dans le plan de la scapula

    Gênée par le tronc : 10°

    Avec F ou E : 30°

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : amplitudes articulaires

    ROTATION LATERALE (EXTERNE)

    RE1 :

    Bras le long du corps, coude fléchi à 90°

    RE2 :

    Bras en abduction à 90°

    RE3 :

    Bras en flexion à 90°

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : amplitudes articulaires

    ROTATION MEDIALE (interne)

    Bras le long du corps,

    * coude fléchi à 90°:

    difficile à apprécier (contact thorax)

    * main dans le dos :

    distance en cm

    pouce en extension-épineuse C7

    = 95°

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : ne pas oublier la scapula

    Rotation latérale scapula (upward rotation)

    Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale

    [Fayad.F 2006, Ludewig 2009]

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : ne pas oublier la scapula

    Anterior tilt

    Lateral rotation

    Les 3 rotations scapulaires


    Etudier la cin tique de la scapula

    Etudier la cinétique de la scapula


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : signes de conflit

    Signe de Neer :

    Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion

    Signe de Hawkins :

    Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

    Signe de Yocum

    Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : signes de conflit

    Signe de Neer :

    Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : signes de conflit

    Signe de Hawkins :

    Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Signes de conflit : Signe de Hawkins :

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : signes de conflit

    Signe de Yocum

    Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Signes de conflit : signe de Yocum

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • Manœuvre de Jobe

    • Palm up test

    • Patte

    • Gerber

    • Belly press test

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • Manœuvre de Jobe

    • * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la scapula),

    • * Pouce vers le bas

    • * On demande au patient de relever les bras

    • + : douleur et perte de force

    • Muscle supra épineux

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Manœuvre de Jobe


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • Palm up test (Gilcreest)

    • * Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination

    • * Resistance appliquée sur avant bras

    • + : douleur

    • Longue portion du biceps

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    Manœuvre de Patte

    * Bras en élévation latérale à 90°, dans le plan de la scapula

    * Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2)

    * Rotation latérale contre résistance

    + douleur et perte de force

    Muscles infra épineux et petit rond

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Man uvre de patte

    Manœuvre de Patte


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • rotation externe testée coude au corps

    • Position RE1

    • + douleur et perte de force

    • Muscles infra épineux et petit rond

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Rotation externe test e en position re1

    Rotation externe testée en position RE1


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • Test de Gerber

    • (Lift off test)

    • Patient : main dans le dos au niveau de la ceinture

    • L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coude

    • On demande au patient de tenir la position

    • + : ne peut pas

    • Muscle sub scapulaire

    négatif

    positif

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Test de gerber lift off test

    Test de GerberLift off test


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    tests des muscles de la coiffe des rotateurs

    • Belly press test

    • Demander au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude.

    • + : le patient ramène son coude vers l’arrière et fléchit le poignet.

    • Muscle sub scapulaire

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Tests des muscles de la coiffe des rotateurs:

    Bellypress test

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Validité de ces tests

    • Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces tests

    • Manœuvres de NEER ; HAWKINS

      • Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) ,

      • peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD

    • Manœuvre de Yocum

      • Peu évaluée

      • Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture)

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Validité de ces tests

    Manœuvre de Jobe

    Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux

    Spécificité inférieure (65-68%)

    Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1

    Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%)

    Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%)

    Lift off test

    Faible sensibilité (59 – 62%)

    Bonne spécificité (85 – 100%)

    Palm up test :

    Valeur diagnostique limitée

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    A ce stade de l’examen :

    • On a déjà une orientation :

    • Il s’agit bien d’une douleur de l’épaule

    • Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?

    • Ou au contraire souple

    • Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?

      • existe t-il des signes en faveur d’une rupture?

      • si oui : Quels sont les tendons lésés?

    • Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ?

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique : Recherche instabilité

    Antérieure :

    - test de l’armé

    - test de recentrage

    Postérieure :

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Recherche instabilité antérieure :

    test de l’armé du bras (le plus classique)

    But : reproduire la situation d'instabilité

    A partir bras en abduction à 90°, coude fléchi, progressivement imprimer une RE .

    A certain seuil = déclenche la sensation d'appréhension

    Très spécifique d'une instabilité.

    Peut se pratiquer indifféremment debout ou assis.

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Recherche instabilité antérieure :

    test de recentrage ou Relocation test

    Recherche du même signe, mais sur un patient allongé.

    Au moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale).

    L’appréhension disparaît alors.

    Dessins Olivier GAGEY

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    Recherche instabilité postérieure

    Une main examinateur bloque l’omoplate, l’autre effectue une poussée vers l’arrière sur le coude, bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne.

    Positif = mise en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension.

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    Recherche d’une laxité

    • Test du sillon = sulcus test

    • - Patient bien détendu

    • tirer doucement le membre inférieur vers le bas.

    • Le test est positif lorsque la traction provoque une descente de la tête humérale qui est objectivée par l'apparition d'un sillon en dessous du bord externe de l'acromion

    • - Indicatif hyperlaxité

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique :

    Recherche d’une laxité

    tiroir antéro postérieur

    - Patient assis, bien détendu, légèrement penché en avant.

    - Il laisse pendre les deux membres supérieurs

    - Une main de l'examinateur maintient la ceinture scapulaire, l'autre saisit la tête humérale et essaie de provoquer un tiroir antérieur puis postérieur

    - Peut se rechercher également sur un patient en décubitus dorsal

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


    Examen clinique de l paule douloureuse non op r e

    L’examen clinique de l’épaule douloureuse

    Ne serait pas complet sans un examen :

    * du rachis cervical

    * neurologique des membres supérieurs

    A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris


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