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维生素 D 与婴幼儿健康. 中国宋庆龄基金会公益行动委员 特约讲师 高级营养师 王幸. 内容 content. 维生素D功能的最新进展 维生素 D 的钙及非钙功能 / 维生素 D 缺乏的危害 维生素 D 营养状况的判断 对维生素 D 正常水平和需要量的新认识 维生素 D 缺乏的预防 维生素 D 的应用及推荐标准. 维生素D的发现. 维生素 D 的发现是人类与 佝偻症 抗争的结果 早在 1824 年 ,就有人发现鱼肝油可在治疗佝偻病中起重要作用. 维生素 D 对钙的调节. 促进小肠钙吸收 促进磷的再吸收 增加骨矿质化

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Presentation Transcript

维生素D与婴幼儿健康

中国宋庆龄基金会公益行动委员

特约讲师

高级营养师

王幸


内容 content

  • 维生素D功能的最新进展

    维生素D的钙及非钙功能 / 维生素D缺乏的危害

  • 维生素D营养状况的判断

    对维生素D正常水平和需要量的新认识

  • 维生素D缺乏的预防

    维生素D的应用及推荐标准


维生素D的发现

  • 维生素D的发现是人类与佝偻症抗争的结果

  • 早在1824年,就有人发现鱼肝油可在治疗佝偻病中起重要作用


维生素D对钙的调节

  • 促进小肠钙吸收

  • 促进磷的再吸收

  • 增加骨矿质化

    众所周知,维生素D缺乏的骨骼并发症主要是:佝偻病,骨骼软化和骨质疏松


血钙

维生素D

迟钝,PTH

肠道Ca、P吸收

PTH调节

PTH

肾重吸收P

破骨细胞

作用

低血磷

低血钙不能恢复

继续

细胞外液(Ca、P浓度不足)

骨重吸收

手足搐搦

骨正常矿化受阻

血钙恢复

成骨细胞代偿增生

骨样组织堆积

佝偻病

骨软化

VD对钙代谢的影响


佝偻病临床症状

  • 一般表现,非特异性

    • 激惹、烦躁、多汗、枕秃等等

  • 骨骼改变

    • 不同年龄发病,骨骼改变不同

      • 方颅

      • 肋串珠

      • 郝氏沟

      • 手、足镯

      • “O”和“X”型腿


太阳的启示

  • 1930年丹麦科学家芬森,因发现“猫在利用阳光治疗”,而获得了诺贝尔奖!

  • 美国癌症研究联合会发表一项研究结果称:“每天晒太阳十五分钟能有效预防癌症”

参考文献:(1)时文博览 2006,02,56 (2)健康人生报 2010,04,58



维生素D3的最新进展

  • 骨软化和佝偻病

  • 骨质疏松和骨折

  • 乳腺癌、肠癌、前列腺癌

  • 高血压

  • 糖尿病

  • 结核病

  • 免疫功能异常

维生素D不再被认为是仅仅用于预防儿童佝偻病的营养必需品


表达维生素D受体的组织

脂肪

肾上腺

骨髓

乳腺

癌细胞

软骨

结肠

蛋壳腺

附睾

毛囊

肝脏(胎儿)

淋巴细胞(B&T)

肌肉,心脏

肌肉 胚胎

平滑肌

成骨细胞

卵巢

胰岛B细胞

甲状旁腺

腮腺

垂体

胎盘

前列腺

视网膜

皮肤

睾丸

胸腺

甲状腺

子宫


1 25 d
1,25羟化维生素D及其受体的分子水平

  • 1,25 (OH) 2 D3 及其受体可影响:

    • 适应性免疫系统的一部分,B 和 T淋巴细胞的功能;

    • 自身免疫系统;

    • 胰腺细胞分泌胰岛素;

    • 心脏和血压的多因素调节,

    • 大脑活动.

  • 1,25(OH)2D3 及其受体可影响以下疾病

    • 通过分化前期,抗增殖,诱导细胞代谢可以预防和治疗部分肿瘤(乳腺、结肠和前列腺)

    • 高血压(婴儿心力衰竭)

    • 免疫调节 (牛皮癣,I型糖尿病,牙周疾病,炎症性肠病,多发性硬化病,也可能与类风湿性关节炎有关)

    • 神经肌肉的影响 (肌力和更好的平衡功能)


维生素D3与免疫调节

免疫细胞的调节功能

  • Th1细胞数量减少和抑制功能

  • Th2细胞数目增加和抑制功能

  • 增加调节性T细胞功能和数量

  • 抑制树突状细胞(DC)的成熟

  • 抑制Th1细胞诱导

  • 增加Th2细胞的诱导

    Exp Biol Med 229:1136–1142, 2004


VD缺乏对免疫的影响

更多链接>>>

  • 临床资料表明,维生素D与免疫系统功能之间存在一定的内在联系。例如维生素D缺乏的Ⅱ型佝偻病、慢性肾衰、甲状旁腺功能亢进、结核病、骨髓增生异常以及银屑病等。

  • 研究表明,维生素D缺乏患儿存在细胞免疫功能紊乱和体液免疫功能低下。

  • 最近研究证实维生素D缺乏患儿存在免疫功能低下,主要表现为T淋巴细胞亚群减少及IgA、IgG降低,容易招致呼吸道感染疾病。

  • 流行病学调查及临床研究表明,1,25-羟基维生素D3缺乏易发生结核病,维生素D3的代谢与结核病的再复发有关,特别是肺结核以外的其它部位的结核病。

  • 关于维生素D3类似的激素通过1,25-羟基维生素D3的转运和提高的血清浓度能够显著降低其生物学活性,抑制免疫系统功能的研究正在进行中,它可以用来治疗白血病。

蔡威,王莹.维生素D对免疫功能的影响.中国临床营养杂志


维生素D3的作用机理

钙稳态 肌肉健康 骨骼健康 血压调节 心血管健康神经发育 免疫调节

肾脏

  • 免疫调节

  • 预防自身免疫疾病

  • 抑制病原体入侵

肝脏

单核巨噬细胞

前列腺 乳腺 结肠 肺 角质细胞

调节细胞的增殖和分化


VD缺乏的原因及影响

原因

影响

大脑

  • 精神分裂症

  • 抑郁

  • 哮喘

  • 喘息

    循环

  • 高血压

  • 冠心病

  • 中风

    肌肉/骨骼

  • 肌肉无力、疼痛

  • 佝偻病

  • 骨质疏松

  • 骨软化

    免疫系统

  • I型糖尿病

  • 多发性硬化

  • 风湿性关节炎

  • 对结核、流感或其他感染性疾病反应弱

    肿瘤

  • 可能与一系列肿瘤相关,结肠、乳腺、前列腺和卵巢

皮肤阳光照射不足

  • 防晒霜

  • 黑色素

  • 纬度

  • 季节

药物和营养品

  • 抗癫痫药物

  • 糖皮质激素

  • 高效抗病毒疗法

  • 圣约翰草

  • 利福平

肾功能衰竭

肾病综合征

吸收障碍

  • 克罗恩病

  • 惠普尔病

  • 囊胞性纤维病

  • 乳糜泻

  • 肝病


内容 content

  • 维生素D功能的最新进展

    维生素D的钙及非钙功能 / 维生素D缺乏的危害

  • 维生素D营养状况及判断标准

    对维生素D正常水平和需要量的新认识

  • 维生素D缺乏的预防

    维生素D的应用及推荐标准


维生素D的来源

  • 阳光照射获得VD,重要来源,但获得量不确定

    ——紫外线使皮肤中7-脱氢胆固醇转化为维生素D3

    成年白人全身暴晒10-12分钟,产生10,000IU 维生素D3

  • 从食物中获得VD,获得量极少

    ———天然食品中的维生素D含量

    母乳 20 -80IU/L;野生三文鱼 500-1000 IU/100g

    ———强化食品中的维生素D 含量

    婴儿配方奶 400 IU/100g;奶米粉 400 IU/100g

  • 补充剂是维生素D的重要来源


阳光照射效果难以确定

  • 生活方式改变

    缺乏户外活动,阳光照射减少

  • 紫外线受遮挡

    高楼遮挡

    空气污染

    使用防晒产品,照射效果明显降低

    ——SPF 15,维生素D产生损失99%

  • 居住在高纬度地区

  • 过度暴露于紫外线中有引起皮肤癌可能

    上午10点至下午2点,阳光照射最强烈,不宜晒太阳


光照角度

光照角度影响维生素D3合成


1000iu d 3

照射时间

1000IU维生素D3所需照射时间


1000iu d 31

照射时间

1000IU维生素D3所需照射时间


25 ohd
25-OHD检测

25-OHD反映维生素D营养状况

  • 25-OHD是维生素D的储存形式

    • 半衰期为三周

  • 25-OHD检测方法有待标准化

    • 放射免疫法

    • ELISA检测

    • 高效液相法

    • 质谱法


维生素D缺乏标准

  • 旧的维生素D缺乏标准: < 11 ng/mL(27.5nmol/L)

  • 25-OHD达到 30 ng/mL (75 nmol/L),才能保持良好的生物和功能指标

    • 骨密度

    • 钙吸收率

    • PTH


维生素D 缺乏的流行病研究

估计全世界 30-50% 的儿童和成人,

25-OHD < 20 ng/mL(50nmol/L)


[20<25(OH)D<30ng/mL]

(>30ng/mL)

(<20ng/mL)

国内维生素D营养现状

25-OHD : 1ng/ml=2.5nmol/L

------------Lu L, Yu Z, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly

Chinese individuals. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1278-83.


母亲与新生儿维生素D水平

  • 美国北部,纬度34oN,母亲分娩前及脐带血检测

    (90%以上母亲至少每周一次使用多种维生素补充剂)

    • 5%白人,29.2%黑人母亲, 25-OHD < 15ng/ml

    • 42.1%白人,54.1%黑人母亲, 25-OHD < 30ng/ml

    • 9.7%白人,45.6%黑人新生儿,25-OHD < 15ng/ml

    • 56.4%白人,46.8%黑人新生儿,25-OHD < 30ng/ml


新生儿维生素D水平

  • 美国东南部,纬度32.7oN

    • 新生儿脐带血25-OHD,平均 13.5±8.3 ng/mL

      • 黑人 10.5±6.0 ng/mL

      • 白人 19.5±9.6 ng/mL


婴幼儿维生素D水平

  • 美国波士顿,纬度42oN

    • 8-24月龄,维生素D < 20 ng/mL,12.1%

      维生素D < 30 ng/mL,40.0%

  • 美国爱荷华,纬度41oN

    • 280天婴儿,25-OHD平均 25.2±9.2ng/mL

    • (冬-夏)使用补充剂,25-OHD 23.828.5

      未使用补充剂,25-OHD 7.826.7


我国幼儿维生素D水平

  • 山西农村,纬度37.4oN

    • 12-24月龄

      (4月份) 25-OHD 平均 13.8±29.7 ng/mL

      63.5% < 12 ng/ml,84.3% < 20 ng/mL

      (9月份)25-OHD 平均 51.1±57.4 ng/mL

      2.9% < 12 ng/mL,8.1% < 20 ng/mL


浙江省孕母和新生儿脐血VD水平的季节性差异

N=499


浙江省孕母和新生儿脐血VD水平调查

  • 624例孕妇

  • 513例新生儿

  • 499例配对


内容 content

  • 维生素D功能的最新进展

    维生素D的钙及非钙功能 / 维生素D缺乏的危害

  • 维生素D营养状况的判断

    对维生素D正常水平和需要量的新认识

  • 维生素D缺乏的预防

    维生素D的应用及推荐标准


婴幼期摄入足量D3的重要意义


婴幼儿期补充D3——对骨骼和牙齿的作用

  • 促进生长和骨骼钙化

  • 防治佝偻病;

  • 促进牙齿健全


婴幼儿期补充D3——提高对流行性感冒或呼吸道感染性疾病的免疫力

最近研究证实维生素D缺乏性佝偻病患儿存在细胞免疫和体液免疫功能低下,主要表现T淋巴细胞亚群减少及IgG、IgA降低,容易招致呼吸道感染疾病,补充1,25(OH)2维生素D3 后T淋巴细胞亚群明显升高,与治疗前相比有显著性差异,及时纠正维生素D不足,免疫功能可望恢复正常。

——Hewison M. Vitamin D and the immune system[J]. Endocrinol,1992,132(2):173-175


维生素D及流感


婴幼儿期补充D3——促进儿童大脑功能和行为的发育

  • 在过去20年中自闭症的发生率明显增加,可能与近来医学建议应避免日晒,维生素D水平降低,大脑中与发育相关的低活性维生素D(calcitriol)有关。

  • 维生素D缺乏性佝偻病中会出现自闭症的化验指标,当大剂量维生素D治疗时这些化验指标会明显消失

  • 低活性维生素D负调控大脑中细胞因子的产生,而细胞因子与自闭症有关.

    ——Med Hypotheses. 2008;70(4):750-9. Epub 2007 Oct 24


婴幼儿期补充D3——防治儿童期哮喘和湿疹

耶希瓦大学爱因斯坦医学院的研究人员研究了3100名少年儿童 以及3400名成人血液中维生素D水平。研究发现,对成年人而言,维生素D水平与过敏无关,但对于儿童和青少年,维生素D缺乏与对17种过敏原中11种的敏感性有关,其中包括豚草属植物、橡树、狗、蟑螂等环境过敏原和花生等食物过敏原。研究人员发现,维生素D缺乏的儿童对花生过敏的可能性,是不缺乏维生素D的儿童的2.4倍。

——Journal of Allergy and Clinical Immunology


婴幼儿期补充D3——减少发生Ⅰ型糖尿病

  • Mathieu 等的研究表明 ,用1,25(OH) 2D3 (从 21~200 天龄 ,每公斤体重 5μg ,隔日腹腔注射) 能够预防非肥胖性糖尿病(nonobese diabetic , NOD)小鼠发生Ⅰ型糖尿病;若终生接受1,25(OH) 2D3 ,其Ⅰ型糖尿病的发生危险性减少80 %。

  • ——Mathieu C , Waer M, Casteels K, et al1 [J ] Endocrinology ,1995 ,136 (3) :8662-8721

  • 一项回顾性研究发现,婴儿期维生素D的摄人频率和摄人量与30年内Ⅰ型糖尿病的发生率有关 。Hypponen 等观察到儿童从1 岁开始应用维生素D

  • 2000 IU/ d,在以后20 年中Ⅰ型糖尿病的发生减少80 % ,同时也观察到若1 岁儿童存在维生素D缺乏,则Ⅰ型糖尿病发生的危险会增加4 倍。

  • ——Hypponen E,Laara E, Reunanen A, et al. Intake of vitamin D and risk of type Ⅰ

  • diabetes: A birth-cohort study. Lancet ,2001,358:1500-1503


婴幼儿期补充D3——减少成年期发生心血管疾病

Teng等 对 51037例血液透析患者连续观察 2年,发现注射维生素 D可使治疗组心血管病死率大大降低( 治疗组死亡率 7.1%, 对照组死亡率 14.6%) 。

——Teng M, Wolf M, Ofsthun M N, et al. Activated injetable vitamin D and hemodialysis

survival: A historical cohort study[J]. J Am Soc Nephrol, 2005, 16(4): 115-125

另有研究表明维生素 D缺乏可使患高血压、冠心病的危险性大大增加 。

——Holick M F. Vitamin D: Important of prevention of osteoporosis, cardiovascular heart

disease, typeⅠdiabetes,autoimmune diaease, and some cancers[J].south Med J, 2005, 98

(10):1024-1027


婴幼儿期补充D3

更多链接>>>

  • D3缺乏与肥胖

    74%的肥胖与维生素D3缺乏相关。(血清25(OH) D含量与胰岛素敏感度呈正相关,与糖化血红蛋白呈负相关。)

  • D3与自身免疫疾病、代谢性疾病


早产和低体重儿

特别关注

——患佝偻病的高风险

  • 易发生维生素D缺乏

  •  早产儿、低体重儿储存的维生素D和25-OHD低于足月儿

  • 对钙的需要量高,而留钙能力差

  •   从肠道丢失内源性钙高于足月儿

建议出生后,持续三个月:D3800IU/天;

      三个月后:400IU/天


婴幼儿维生素D缺乏的原因

母乳喂养

早产

胎源性


婴儿维生素D缺乏可源于完全母乳喂养

  • 没有太阳的照射,纯母乳喂养将只提供11至38 IU /天的维生素D(Pediatrics. 2003; 111)

  • 不晒太阳或不补充维生素D的纯母乳喂养是婴儿维生素D缺乏的重要危险因素

    (Pediatr2000)

  • 韦斯伯格等人在审查166例儿童佝偻病发表于1986年和2003年之间,年龄介于4至54个月,来源于22个出版物,并报告有96%是母乳喂养(Am J Clin Nutr 2004)


早产儿 维生素D缺乏

胎儿期维生素D的储备少

需求量比足月儿增加


婴儿维生素D缺乏可源自母亲孕期维生素D水平的不足

在怀孕期间低维生素D水平与胎儿宫内发育迟缓,早产,低出生体重和先兆子痫有着密切的联系

孕期维生素D缺乏与低出生体重婴儿有关

孕期维生素D水平下降导致胎盘维生素D转移的减低和出生时维生素D储备的减少

新生婴儿血清25(OH)D的水平与母亲血清25(OH)D水平相关


预防婴幼儿维生素D缺乏

妊娠母亲

哺乳母亲

婴幼儿、早产儿


妊娠母亲维生素D补充

  • 需要更多数据以制定妊娠母亲维生素D推荐量

    • 推荐母亲在妊娠中晚期补充维生素D3 800IU/day,或采用大剂量维生素D,15万-60万IU,补充1-2次

    • 母亲妊娠期间钙的摄入应达到适宜推荐量,并以奶制品等食物作为钙来源


哺乳母亲维生素D补充

  • 母乳维生素D水平受母亲维生素 D水平影响

    • 补充 400IU/d,难以维持母亲的维生素D水平

    • 补充2,000IU/d,母亲达到适宜的维生素D水平

    • 补充4,000IU/d,可以提高乳儿的维生素D水平

  • 哺乳母亲补充维生素D3 6400IU/d,连续6个月

    • 母乳维生素D 达到 873 IU/L


国外补充剂量(续)

美国国家科学院医学研究所 (2010年11月)

  • 维生素D参考摄入量(DRI):婴儿到70岁的成人服用

  • 600IU/d,71岁以后的成人服用800IU/d

  • 建议成人维生素D最高可耐受摄入量(UL)4000IU/d,比之前的

  • 2000IU/d提高一倍。

  • 新的维生素D推荐摄入量已在美国和加拿大地区推广

注意:维生素D剂中不应含维生素A, 它可能导致胎儿中毒


国外补充剂量(续)

在包括美国、澳洲等世界发达国家的各类医学文献中,对各个人群的维生素D 推荐剂量,均高于目前中国的推荐剂量,综合下来如下表:


我国维生素D缺乏性佝偻病预防

  • 婴幼儿预防性补充维生素D

    • 足月儿: 生后2周开始补充维生素D3400IU/d,

      至2周岁

    • 早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 出生后开始补充维生素D 800IU/d,3个月后改400IU/d

  • 建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙


我国补充剂量

中华医学会儿科学分会(2010年)

早产儿、低体重儿、双胞胎:800IU/d,三个月后400IU/d

纯母乳喂养的婴幼儿:2周-2岁,400 IU/d

配方奶喂养儿:奶量少于500ml,补充400 IU/d

妊娠后期为秋冬季的孕妇: 400-1000 IU/d,同时监测25-(OH)D浓度


D3制剂


D3 d2
维生素D3与D2的比较

目前已经知道的维生素D至少有10种,

常见:D2(胆骨化醇)和D3(钙化醇)

VD2的生物效应≈VD3的 30-50%


我国的D3制剂

爱维滴—原装进口、天然来源D3滴剂

主要成分:维生素D3,有机橄榄油产品规格:22.5ml(含VD3 800IU/ml)


1.0 0.75 0.50 0.25

(IU)

爱维滴的特点

  • 维生素D的高效活性形式:维生素D3

  • 天然来源,好口味更健康: 有机橄榄油为基质

  • 美国原装进口的滴管设计,随需而取


服用方法

  • 服用方法:随餐服用;建议滴入勺子,或加入辅食、奶粉中。

  • 注意事项:注意保持滴管清洁。


谢谢!

谢谢!