24.10.2013

1. 24.10.2013 Kocaeli Üniversitesi Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniği Olgu Sunumu

2. Yakınması • 14 yaş 6 aylık erkek (30.01.2012) • Gözlerde sararma

3. Öykü • 3-4 ay önce farkedilmiş, giderek artmış. • Kaşıntı yok.

4. Öz ve soygeçmişi • Zamanında doğmuş,febrilkonvulziyon(toplam 3 adet) • Anne baba akraba, ailede karaciğer hastalığı yok.

5. Başvuruda fizik muayene • 55kg. (33p) • Skleralar ikterik. • Organomegali, clubbing, palmar eritem, asit, kollateral yok.

6. Ön tanı ?

7. Ön tanı ? • Gilbert Sendromu • CriglerNajjar tip 2 • Hemolitik hastalık • Kompanse siroz • (kronik karaciğer hast ?)

8. Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?) • Gilbert Sendromu • CriglerNajjar tip 2 • Hemolitik hastalık

9. Başvuruda getirilen tetkikleri: 02.01.2012 26.01.2012 AST 30, ALT 43 tot/dir bil 4/1.35 • AST 31, ALT 53 • tot/dir bil 3/1 • Hg 14.6, MCV 75, trombosit 301 bin • HBsAg poz, anti HBs neg, antiHBc IgM neg, anti HAV IgM neg • US’da karaciğer boyutları hafif artmış 158mm, parankim ekosu homojen, safra kesesi ve yolları n, dalak normal

10. Pozitif ve negatif bulgular • Akraba evliliği • Sarılık • Kaşıntı olmaması • Kronik karaciğer hastalığının fizik muayene bulgularının bulunmaması • HBsAg pozitif • Anti-HBcIgM negatifliği • Hiperbilirübinemi, direkt fraksiyon totalin %33’ü

11. Ayırıcı Tanınız Nedir?

12. Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?) • Gilbert Sendromu • CriglerNajjar tip 2 • Hemolitik hastalık

13. Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?) • Gilbert Sendromu • CriglerNajjar tip 2 • Hemolitik hastalık

14. Başvuruda istenen ilk tetkikler • albümin 4.2 • PT 14, INR 1.33 • protein e: ɣ globülin %24.9 • IgG 1620mg/dl • GGT 12 • anti HCV neg, anti HAV IgG poz • Üre 22, kreatinin 0.6 • tot IgA 251, ttg IgA neg • alfa-1 antitripsin 115mg/dl • serüloplazmin nefelometrik 13.3mg/dl

15. Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim?

16. Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim? • Sentez fonk bozuk • … • ɣ globülin yüksekçe • Serüloplazmin düşük • Karaciğer hast? (özgül tetkik + görüntüleme) Endoskopi (Varis?) Karaciğer biyopsisi • Otoimmun hepatit? • Wilson hastalığı?

17. MRCP • Karaciğer konturlarında hafif lobulasyon • Pankreatik kanal, sistik kanal, ana safra kanalı, ana hepatik kanal, sağ ve sol hepatik kanallar ve dallarının lümenleri açıktır. Ampulla Vateriye ait patoloji saptanmamıştır. • Safra kesesi lümeni içinde safra çamuru ile uyumlu sinyal değişiklikleri • Splenomegali (14cm)(Muayenede organomegali yok, traube açık) (Mayıs 2013)

18. Üst GİS endoskopi Özofagus varisi yok. + Splenomegali yok. Asit yok. Kollateral yok. Hemogramdahipersplenizm bulgusu yok. = Portal hipertansiyonu desteklemiyor. (PH’a yol açabilecek karaciğer hastalığını desteklemiyor, ekarte ettirmiyor.)

19. Wilson hastalığı ? • 24 saatlik idrar bakırı 40mcg/gün • Göz muayenesinde Kayser Fleisher halkası saptanmadı. • D-penisilaminchallenge testi: Bazal değer 42.3mcg/gün, İlaç sonrası 544mcg/gün (Bazal x 13)(22.03.2012)

20. Tanner S. Wilson’s disease:creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007;4 (www.eurowilson.org.accessed 8 March 2008)

21. Skor: 3 Tanner S. Wilson’s disease:creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007;4 (www.eurowilson.org.accessed 8 March 2008)

22. Karaciğer biyopsisi Siyah görünümde 2 cm uzunluğunda doku parçası elde edildi. (Mayıs 2013)

23. Karaciğer biyopsisi • Doğal lobüler yapısı korunmuş 10 adet portal bölge • Parankimdeperisentral ağırlıklı intrasitoplazmikkahverenkligranüler pigment birikimi • Portal bölgelerde izlenen yangısal infiltrasyon tek tük güve yeniği nekrozları yapmaktadır. • Mason Trikrom boyasında portal bölgelerde minimal genişleme izlenmektedir. • Retikülin boyasında çatının korunduğu görülmektedir. • Orcein boyasında bağ dokusu artımı olan yerlerde belirgin elastik lif artımı izlenmektedir.

24. Karaciğer kuru doku bakırı 14mcg/g kuru doku (Bir yıllık şelasyontedavisi ardından)

25. Wilson hastalığı ? • Serüloplazmin tekrarı 2 kez normal sınırda bulundu.

26. İzlem İlk başvuru

27. Tam kan sayımı normal seyretti

28. Otoimmun hepatit? • IgG 2032mg/dl • ANA, ASMA, LKM neg • Biyopsi desteklemiyor. (Şubat-Mayıs 2013)

29. Tanı • Kronik Hepatit B enfeksiyonu AST/ALT normal, HBeAg poz, anti Hbe neg, anti delta neg, HBV DNA 196.000 IU/ml İnaktif taşıyıcı • Dubin-Johnson Sendromu (Siyah karaciğer)

30. Dubin-Johnson Sendromu • Kronik konjuge hiperbilirübinemi • Asemptomatik • Kaşıntısız • Selim seyirli • Tedavi gerektirmeyen • Nadir • Herediter (cMOAT mutasyonları)

31. Dubin-Johnson Sendromu • Safra kanalikülmembranındankonjugebilirübin gibi organik anyon konjugatlarının transferi sorunlu (cMOAT mutasyonları) • Karaciğer makroskopik olarak siyah

32. Dubin-Johnson Sendromu TANI • Konjugehiperbilirübinemi • Diğer karaciğer hastalıklarının bulunmaması (AST, ALT, ALP, GGT, albümin ve PT normal) • Karakteristik idrar koproporfirin atılımı

33. İdrar Porfirinleri • Hastamızın 24 saatlik idrarında Koproporfirin I 24.3 μg/gün (0-25) Koproporfirin III 1.8 μg/gün (0-75) Total porfirinler 27.8 μg/gün (0-150) (n) ---------------------------------------------------------- • Dubin-Johnson Sendromunda total idrar koproporfirin atılımı normaldir; ancak %80’i koproporfirinI’dir. • Normal bireylerde idrar porfirinlerinin %75’ini koproporfirin III oluşturur.

34. INR uzunluğu ? • Faktör 7: %44 (Mayıs 2013) • Dubin-Johnson Sendromlu hastaların %60’ında F7 eksikliği saptandığı bildirilmiş. Seligsohn U, Shani M, Ramot B, Adam A, Sheba C. Dubin-Johnson syndrome in Israel. II. Association with factor-VII deficiency. Q J Med. 1970 Oct;39(156):569-84.

35. Son vizit bilgileri / 16 yaş 3 aylık • 63kg (31p, -0.5 SDS) • 176cm (60p, 0.26 SDS) • Organomegali yok. • AST/ALT 17/22 • Total/Dir bil 4.1/2 • GGT/ALP 11/126 • PT/INR 14.3/1.15 22.10.2013

36. Teşekkürler…