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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO. Hospital Santo Antônio Obras Sociais Irmã Dulce. ANAMNESE. ID: Paciente masculino, 71 anos, aposentado, natural e procedente de Salvador, ensino fundamental incompleto. Informante: o próprio, com regular grau de informação. QP: Dor abdominal há aproximadamente 03 meses.

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caso cl nico
CASOCLÍNICO

Hospital Santo Antônio

Obras Sociais Irmã Dulce

anamnese
ANAMNESE
  • ID: Paciente masculino, 71 anos, aposentado, natural e procedente de Salvador, ensino fundamental incompleto.
  • Informante: o próprio, com regular grau de informação.
  • QP: Dor abdominal há aproximadamente 03 meses.
  • HMA: Paciente refere que há cerca de 03 meses vem apresentando dor abdominal e tosse seca.
  • Relata ainda ser portador de HAS (faz uso de hidroclorotiazida e losatana), cefaléia frequente (com melhora com analgésicos comuns), gastrite, aumento do volume testicular e artralgia
  • Nega febre, perda de peso, DM, icterícia ou outras queixas clínicas.
anamnese1
ANAMNESE
  • IS:
    • Cabeça e pescoço: Cefaléia frequente;
    • AR: Refere tosse seca (Nega dispnéia).
    • ACV: sem alterações;
    • Abdome: dor abdominal em mesogastro;
    • SNC: ndn
    • HV: nega etilismo e nega tabagismo
exame f sico
Exame físico
  • EF: Paciente em bom estado geral, orientado no tempo e no espaço, acianótico, afebril.
  • FC: 104bpm
  • FR: 18ipm
  • PA: 140X80mmHg
  • T: 36,7°C
  • Peso: 72,0Kg
  • Cabeça e pescoço: sem alterações.
exame f sico1
Exame físico
  • AR: MVBD sem RA
  • ACV: NDN
  • ABD: Globoso, flácido e discretamente doloroso em região epigástrica e mesogástrica, RHA+, sem VMG.
exames laboratoriais
Exames laboratoriais
  • Hb: 12,4
  • Leucócitos: 6800
  • Neutro: 62%
  • Linfo: 27%
  • Mono: 8%
  • Eosino: 3%
  • Plaquetas: 391.000
  • Na: 146
  • K: 5,0
  • Ca: 10,2
  • Mg: 2,1
  • TGO: 27
  • TGP: 30
  • FA: 45
  • GGT: 20
  • BT: 0,6
  • BD: 0,2
  • BI: 0,4
  • Albumina: 4,0
  • Ureia: 36
  • Creatinina: 1,0
  • TP:100%
  • AFP: 4,28
  • LDH: 276
  • PSA: 0,57
exames complementares
Exames complementares
  • ECG: Sobrecarga ventricular esquerda;
  • EDA: Gastrite com úlcera gástrica;
  • USG ABD TOTAL: Sem alterações detectáveis (intensa interposição gasosa);
  • USG PROSTATA: Sem alterações (V:26,0cm³);
  • Radiografia de Tórax PA: Nódulo infracentimétrico denso, projetado em terço médio do hemitórax esquerdo.
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