Slide1 l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 72

Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας PowerPoint PPT Presentation


  • 144 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Καλή χρονιά!!!. Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. 0 1 Οκτωβρίου 2007 Ευφημία Αθ. Ευωδιά Καθηγητής κ.Μπαλτόπουλος. Τι θα μάθουμε σήμερα?. Θρομβοεμβολική νόσος: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ. Πρέπει να μας προβληματίζει??

Download Presentation

Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Slide1 l.jpg

Καλή χρονιά!!!

Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

01 Οκτωβρίου 2007

Ευφημία Αθ. Ευωδιά

Καθηγητής κ.Μπαλτόπουλος


Slide2 l.jpg

Τι θα μάθουμε σήμερα?

  • Θρομβοεμβολική νόσος: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ. Πρέπει να μας προβληματίζει??

  • Είναι συχνό εύρημα στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας??

  • Διαγνωστική προσέγγιση επι υποψίας. Τι εφαρμόζουμε τελικά???

  • Υφίσταται η δυνατότητα πρόληψης της θρομβοεμβολικής νόσου στο χώρο της Μονάδας??

  • Θεραπεία


Slide3 l.jpg

Πνευμονική εμβολή – είναι συχνή τελικά??

  • 0.5-1 /1000 ασθενείς

  • 3η αιτία αιφνιδίου θανάτου στις ΗΠΑ και απο τις κυριότερες αιτίες θανάτου σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

  • 10% απο τις διαγνωσμένες ΠΕ καταλήγουν

  • Ορθή διάγνωση στο 10-30%

  • 30% θνητότητα στις ΜΕΘ

  • 90-95% των πνευμονικών εμβόλων προέρχονται απο τα κάτω άκρα

  • Σπάνια: φλέβες άνω άκρων,νεφρικές, προστατικές, δεξιές κοιλότητες της καρδιάς

  • Chest 1999;116;909-913:Incidence of acute pulmonary embolism in a general hospital

  • Chest 199;116;903-908: High prevalence of detectable Deep Venous Thrombosis in patients with acute pulmonary embolism


Slide4 l.jpg

Πνευμονική Εμβολή

Επιπολασμός

ΗΠΑ: 630000

ΕΛΛΑΔΑ:21000

Θάνατος εντός 1 ώρας

(67000)

Ναι διάγνωση +θεραπεία (163000)

Θάνατοι

(120000)

Επιβίωση

(280000)

Θάνατοι

(280000)

89 %

9 %

Επιβίωση >1 ώρα

(563000)

9:1

71 %

29 %

Όχι διάγνωση

(400000)

7:3

7:3

30% χωρίς DVT

30%

70%

8 %

92 %

7:3

Επιβίωση

(150000)

9:1

J Hall 2006


Slide5 l.jpg

Στις ΜΕΘ τι γίνεται?

  • 10% των ασθενών την μέρα της εισαγωγής θα έχουν DVT

  • 9-40% των ασθενών θα αναπτύξουν DVT σε μια εβδομάδα

  • Απο αυτούς το 25-32% δεν λαμβάνουν κάποια προφύλαξη και το 10-18% λαμβάνουν προφύλαξη

  • Arch.Intern.Med 2001;161(10):1268-79.

  • Chest 1197;111:661-4

  • Journal of Critical Care(2005)20,309-313


Slide6 l.jpg

  • Στους ασθενείς με τραύμα τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα, περίπου 58%

  • Στους ασθενείς με κάκωση ΣΣ τα ποσοστά είναι 39-90%

  • Στους νευροχειρουργικούς ασθενείς το 22%,που δεν ελάμβαναν προφύλαξη αναπτύσσουν DVT.

  • Arch.Intern.Med 2001;161(10):1268-79.

  • Chest 1197;111:661-4

  • Journal of Critical Care(2005)20,309-313


Slide7 l.jpg

Η θρομβοεμβολική νόσος είναι συχνή τελικά και θέλει επείγουσα αντιμετώπιση

Υπάρχει η δυνατότητα πρόληψης της στους ασθενείς της ΜΕΘ ειδικά?????


Slide8 l.jpg

Πρόληψη ΠΕ στη ΜΕΘ

  • Tripplex φλεβών κάτω άκρων: αποτελεί τον συχνότερο τρόπο διάγνωσης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

  • Αεροθάλαμοι συμπίεσης –ελαστικές κάλτσες

  • ΧΒΜΗ

  • ΗΠΑΡΙΝΗ

  • Critical Care 2001,5:336-342:Prevention and diagnosis of venous thromboembolism in critically ill patients : a Canadian survey.

  • American Society of Hematology: prevention of venous thromboembolism in high-risk patients.:462-466.


Slide9 l.jpg

  • Αεροθάλαμος συμπίεσης κάτω άκρων:η χρήση τους παραμένει ακόμη αβέβαιη. Δεν υπερέχουν απο τη προφύλαξη με ΧΜΒΗ.

  • Δεν έχουν δημιουργηθεί συγκεγκριμένα guidelines για τη θρομβοπροφύλαξη στη ΜΕΘ

  • American Journal of Critical Care,July 2006;15;4:402-412: Mechanical Thromboprophylaxis in critically ill patients:A systematic review and meta-analysis.

  • ThrombHaemost 2005;94;1181-5:Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention.A meta analysis in postoperatine patients.


Slide10 l.jpg

Τι κάνουμε?BMJ 2005;331;259-268:Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism


Slide11 l.jpg

Chest 2007;132;936-945:Venous thromboembolism prophylaxis in acutelly ill hospitalized medical patients. International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism [ IMPROVE]

  • Iούλιος 2002-Σεπτέμβριος 2006: 15 156 ασθενείς απο 52 νοσοκομεία σε 12 χώρες.

  • Αεροσυμπιεστές κάτω άκρων : η πιο συχνή παρέμβαση στις ΗΠΑ(22%)

  • Κλασσική ηπαρίνη απο φαρμακολογική παρέμβαση στις ΗΠΑ(20%)

  • ΧΜΒΗ στις άλλες χώρες (40%)

  • Ελαστικές κάλτσες

  • ΑCCP guidelines για ασθενείς που πρέπει να λάβουν θρομβοπροφύλαξη:

    «σε ασθενείς οξέως πάσχοντες με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αναπνευστική νόσο , σε ασθενείς με κατάκλιση ή ασθενείς με καρκίνο, σήψη, οξεία νευρολογική συνδρομή συστήνεται χαμηλή δόση ηπαρίνης ή ΧΜΒΗ(grade 1A)»

    «σε ασθενείς με αντένδειξη στην αντιπηκτική αγωγή συστήνεται μηχανική προφύλαξη με ελαστική περίδεση άκρων ή αεροσυμπιεστές (grade 1C+)


Slide12 l.jpg

O ασθενής μας.....

  • ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ

    • Ασθενής 17 ετών μεταφέρθηκε στην M.E.Θμετά από 12ωρη παραμονή στο Τ.Ε.Π., όπου μεταφέρθηκε μετά από αναφερόμενο τροχαίο ατύχημα.

  • ΤΕΠ: CT & Α/φιες /ΚΑΚΩΣΕΙΣ:

    • Εγκέφαλος: Μικρές αιμορραγικές θλάσεις στην περιοχή του θαλάμου αριστερά, θλάσεις σε υψηλότερο επίπεδο από το θάλαμο παρακοιλιακά αριστερά, θλάσεις κροταφοβρεγματικά αριστερά και βρεγματικά άμφω.

    • Οστά: Κάταγμα οροφής και πρόσθιας κολώνας κοτύλης με συνοδό μεγάλο ενδοπυελικό αιμάτωμα, κάταγμα αριστερού ισχιακού κλάδου, κάταγμα εγκάρσιας απόφυσης Ο4, κάταγμα αριστερού βραχιόνιου με παρεκτόπιση.

    • Λοιπά όργανα χωρίς κακώσεις.

    • CT τρεις μέρες μετά :Ότι παραπάνω & μικρή αιμορραγική θλάση ινιακά αριστερά


Slide13 l.jpg

Κατάσταση του ασθενούς κατά την είσοδο στη ΜΕΘ

  • GCS 3 υπό καταστολή, κόρες σε μέση θέση με θετικό φωτοκινητικό άμφω.

  • Διασωληνωμένος ασθενής με άριστη ανταλλαγή αερίων

  • Αιμοδυναμικά σταθερός χωρίς ινότροπη υποστήριξη

  • Κοιλία χωρίς παθολογικά ευρήματα

  • Ο ασθενής έφερε τραχειοσωλήνα Νο8, Levin, ουροκαθετήρα και περιφερική φλεβική γραμμή στο δεξιό άνω & δεξιό κάτω άκρο. Επίσης ο ασθενής είχε δερματική έλξη στο αριστερό κάτω άκρο.


Slide14 l.jpg

Πορεία νόσου

  • Κατά τη εισαγωγή του ετέθη κεντρικός φλεβικός καθετήρας στη δεξιά μηριαία φλέβα, αεροσυμπιεστές κάτω άκρων(?)

  • 3 ημέρες μετά CT εγκεφάλου:επιπρόσθετα ευρήματαυπάρχουσες θλάσεις, μικρή αιμορραγική αλλοίωση ινιακά αριστερά

  • Την 4η μέρα νοσηλείας του έγινε αλλαγή της ΚΦΓ και τοποθετήθηκε υποκλείδιος δεξιά.

  • Ο ασθενής λόγω των κακώσεων δεν ελάμβανε αντιπηκτική αγωγή.


5 fio2 35 100 l.jpg

5η ημέρα νοσηλείας:Αιφνίδιοςαποκορεσμός(FiO2 35%  100%)

  • Αέρια αίματος:Ph=7,40, PCO2=40mmHg, PO2= 86mmHg, HCO3=23 (FiO2 100%)

  • Α.Π.: 120/80 mmHg(2γ6γnor adrenaline)

  • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (120 σφύξεις/min), χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις

  • Πυρετός έως 39°C από 24ώρου


Slide16 l.jpg

Μεταβολές αερίων αίματος την ημέρα του συμβάματος


Pao2 fio2 a a gradient l.jpg

Μεταβολές PaO2/FiO2 & A-a gradient την ημέρα του συμβάματος


Slide18 l.jpg

Διαφορο-Διαγνωστική προσέγγιση αιφνίδια υποξυγοναιμία στη ΜΕΘ

  • Πνευμονική εμβολή:μεγάλος μίμος

  • Ατελεκτασία

  • Μετακίνηση τραχειοσωλήνα

  • Πνευμοθώρακας

  • Βρογχόσπασμος

  • Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

  • Οξύ Πνευμονικό οίδημα

  • Οξεία περικαρδίτιδα

  • Chest 2005;128;3372-3376:Delays in diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary embolism.


Slide19 l.jpg

Τι κάναμε άμεσα???

  • Ακτινογραφία θώρακα: αποκλεισμός μετακίνησης τραχειοσωλήνα, πνευμοθώρακα, ατελεκτασίας, πνευμονίας, πνευμονικού οιδήματος

  • ΗΚΓ: αρνητικά ευρήματα. Αποκλεισμός ΟΕΜ

  • D-dimers: 1282 μgr/dl,μη ειδικά για τον ασθενή

  • Triplex φλεβών κάτω άκρων: φυσιολογικό


Slide20 l.jpg

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ????

ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΙ ΩΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ


Slide21 l.jpg

  • Ο ασθενής μας είχε προδιαθεσικούς παράγοντες για ανάπτυξη θρομβοεμβολικής νόσου?


Slide22 l.jpg

Υπερπηκτικές καταστάσεις


Vte pe l.jpg

Προδιαθεσικοί παράγοντες για ανάπτυξη VTE ή PE σε νοσηλευόμενο ασθενή


Clinical model for predicting pretest probability of dvt l.jpg

Clinical model for predicting pretest probabilityof DVT

  • A score of

    • 2 or higher indicates the probability of DVT is “likely”;

    • <2 indicates the probability for DVT is “unlikely”. In patients withsymptoms in both legs, the more symptomatic leg is used.

  • Alternatively

    • a score of <1 is low probability,

    • 1 or 2 moderateand

    • > 2 high probability

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Slide25 l.jpg

Clinical model described by Wicki et al forassessment of pretest probability for PE[Wick’s criteria]

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Variables used to determine patient pretest probability for pulmonary embolism well s criteria l.jpg

Variables used to determine patient pretestprobability for pulmonary embolism [Well’s criteria]

  • Low probability <2.0

  • Moderate probability

    2.0–6.0

  • High probability >6.0

  • PE unlikely ≤4.0.

  • PE likely >4.0.

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

J.Crit.Care(2005)20,334-340.


Slide27 l.jpg

Καθετηριασμός κεντρικών αγγείων

Τριάδα Virchow’s:

  • Ανωμαλία στο τοίχωμα των αγγείων ή πρόσφατος τραυματισμός τοιχώματος

  • Φλεβική στάση

  • Ενεργοποίηση του συστήματος πήξης

  • 3.3% πιθανόν να προκαλέσουν DVT. [Coanda effect]

  • Chest. 2002;122:1801-1817.Pulmonary Embolism: What Have We Learned Since Virchow?

    Treatment and Prevention

  • Critical Care 2004,8:R145-R152:Clinically important deep vein thrombosis in the intensive care unit: a survey of intensivists.


Slide28 l.jpg

Ο ασθενής μας.....

  • Τραύμα άκρων

  • Κατάκλιση-ακινησία

  • Μη μηχανική προφύλαξη πάσχοντος άκρου

  • Απουσία θρομβοπροφύλαξης λόγω αιμορραγίας ΚΝΣ

  • Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας, υποκλειδίου φλέβας


Slide29 l.jpg

Διάγνωση

  • Di –dimers:ποσοτικός προσδιορισμός με Elisa. To αρνητικό αποτέλεσμα είναι τόσο αξιόπιστο, όσο και η spiral CT για αποκλεισμό της ΠΕ και της DVT.

  • Αυξάνονται επίσης σε πρόσφατο χειρουργείο, αιμορραγία, τραύμα, κακοήθεια,σήψη.Μη ενδεικτικές οι τιμές για ασθενείς>80 ετών.

    [Am.J.Med2000;109:357-361]

    Annals of Internal Medicine.2004;140:589-602:D-Dimer for the exclusion of Acute Venous Thrombosis and pulmonary embolism.

    Annals of Internal Medicine.200;138:787-794:A diagnostic strategy involving a Quantitative latex D-Dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis.

    Chest 2003;124;1116-1119: A clinical probability assessment and di-dimer measurement should be the initial step in the investigation of suspected venous thromboembolism.

    Chest 2005;128;2183-2189:Latex – Enhanced Immunoassay D-dimer and Blood gases can exlude Pulmonary embolism in Low –Risk patients presenting to an acute care setting.

  • ABG’s & A-a gradient & PETCO2

  • Chest 1993;103;1553-159-59:Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism..


Westmark s sign focal oligemia l.jpg

Απο α/α θώρακος:Westmark’sSignFocaloligemia


Slide31 l.jpg

HamptonsHump

PE


Triplex l.jpg

Triplex φλεβών κάτω άκρων

  • Εξέταση εύκολη, γρήγορη, εφικτή δίπλα στο κρεββάτι του ασθενούς με μικρό κόστος

  • Στο 1/3 των ασθενών δεν διαπιστώνεται θρόμβος:

  • Μετακίνηση ολόκληρου του θρόμβου στη πνευμονική κυκλοφορία

  • Θρόμβος απο τις κνημιαίες φλέβες:μη εφικτή εξέταση πάντα

  • Ο αρνητικός έλεγχος δεν καθησυχάζει απο τη διάγνωση,αν υπάρχει η κλινική υποψία.


Slide33 l.jpg

Echo καρδιάς

  • Triplex καρδιάς:εύκολο, γρήγορο και χρήσιμο για διαλογή ασθενών. Λειτουργία δεξιάς κοιλίας. Αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο, αν τα αιμοδυναμικά ευρήματα απο τον υπέρηχο ταιριάζουν με τον ασθενή.

    Chest 2005;128;1531-1538: Thoracic Ultrasound for diagnosing Pulmonary embolism: A prospective Multicenter study.

  • Αγγειογραφία πνευμονικής:GOLD STANDARD.παρόλο αυτά στη PIOPED μελέτη 1.6% των ασθενών με φυσιολογική αγγειογραφία ανέπτυξαν Π.Ε

  • MRI: στο 95% δίδει οριστική διάγνωση

  • Lancet 2002;359:1643-1647


Slide34 l.jpg

Spiral CT scan:Chest 2001;119;1791-1800: Strategies incorporating Spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism:A cost – effectiveness Analysis

Μπορεί να αντικαταστήσει την πνευμονική αγγειογραφία σε ασθενείς που υπάρχει η κλινική υποψία για ΠΕ με αρνητικό triplex κάτω άκρων και μη διαγνωστικό V/Q scan.

Βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών, αν αποτελέσει τη πρώτη εξέταση

Ευαισθησία: 81-100%

Ειδικότητα:53-100%


V q scan l.jpg

V/Q scan

Ιστορικά αποτελεί την κυρίαρχη διαγνωστική εξέταση για τη διάγνωση της ΠΕ

  • Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης αναδεικνύει απούσα ή μειωμένη αιματική ροή

  • Το σπινθηρογράφημα αερισμού γίνεται με ραδιοσημασμένα αέρια

  • Μεγάλη πιθανότητα ΠΕ αν υπάρχουν δύο ή παραπάνω τμηματικά ελλείμματα αιμάτωσης σε αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού


V q scan36 l.jpg

V/Q scan


Spiral ct v q scan l.jpg

Spiral CT σε συνδυασμό με V/Q scan

  • Ασθενείς με μη διαγνωστικό V/Q scan θα έχουν οριστική διάγνωση στο 80% των περιπτώσεων.

  • Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκλείσει και άλλες αιτίες των συμπτωμάτων του ασθενούς

  • Spiral CT: τείνει να γίνει η gold standard εξέταση.


Ti kaname l.jpg

TI KANAME ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ???

  • Spiral C.T. Θώρακος με σκιαγραφικό:

    • Μεγάλα ελλείμματα πληρώσεως

      • Στη δεξιά πνευμονική αρτηρία και τους περισσότερους τμηματικούς κλάδους της

      • Μικρά ελλείμματα πληρώσεως σε δυο τουλάχιστον τμηματικούς κλάδους της αριστεράς πνευμονικής αρτηρίας για τον αριστερό άνω πνευμονικό λοβό.

      • Υπόνοια ελλειμμάτων και σε υποτμηματικούς κλάδους για τους κάτω λοβούς.

  • Στα οπίσθια μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία διαπιστώθηκαν πυκνοατελεκτασικές αλλοιώσεις.


Spiral c t l.jpg

SPIRAL C.T. ΘΩΡΑΚΟΣ


Slide40 l.jpg

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΑΜΕ ΣΩΣΤΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ??


Slide41 l.jpg

Diagnostic algorithm using D-dimer and ultrasoundin patients with suspected DVT without consideration ofclinical probability

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Slide42 l.jpg

Diagnostic algorithm using clinical probability,D-dimer and ultrasound in patients with suspected DVT

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Slide43 l.jpg

Diagnostic algorithm using clinical probability of DVTlikely, D-dimer and ultrasound in patients with suspectedDVT.

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Strategy for diagnosis of pe using v q and patients who are pe unlikely l.jpg

Strategy for diagnosis of PE using V/Q and patientswho are PE unlikely

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Strategy for diagnosis of pe using ctpa and patients who are pe unlikely l.jpg

Strategy for diagnosis of PE using CTPA and patientswho are PE unlikely

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Strategy for diagnosis of pe using ctpa or v q in patients who are pe likely l.jpg

Strategy for diagnosis of PE using CTPA or V/Q inpatients who are PE Likely

J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.


Stable patient with suspected pe l.jpg

Stable patient with suspected PE.

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Stable patient with suspected pe48 l.jpg

Stable patient with suspected PE.

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Stable patient with suspected pe49 l.jpg

Stable patient with suspected PE.

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Chest 2007 132 313 324 pulmonary embolism in the critically ill l.jpg

Προσέγγιση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας «Chest 2007;132:313-324.Pulmonary embolism in the critically ill»

Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας συνδέεται με υψηλή θνητότητα.

Τα ευρήματα αυτά συνδυάζονται με αυξημένη θνητότητα

Δεν επηρεάζουν τη θνητότητα,αλλά μπορούν να τροποποιήσουν το monitoring του ασθενούς.


Slide51 l.jpg

Υποστήριξη της δεξιάς κοιλίας


Unstable patient with suspected pe l.jpg

Unstable patient withsuspected PE

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Unstable patient with suspected pe53 l.jpg

Unstable patient with suspected PE

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Unstable patient with suspected pe54 l.jpg

Unstable patient with suspected PE

THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541


Slide55 l.jpg

Ποια διαγνωστική τεχνική θα χρησιμοποιήσουμε??

  • Αυτή την οποία μπορούμε να διαχειριστούμε καλύτερα και ο χώρος εργασίας μας προσφέρει

  • Στον ασθενή μας για τεχνικούς λόγους δεν ήταν εφικτή η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς, αγγειογραφίας πνευμονικής και ΜRI αγγειογραφίας.


Slide56 l.jpg

Θεραπεία Πνευμονικής Εμβολής

  • XMBH

  • ΗΠΑΡΙΝΗ

  • ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

  • ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ

  • ΦΙΛΤΡΟ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ


Slide57 l.jpg

Θεραπεία σε ασθενή της ΜΕΘ

  • Η πνευμονική εμβολή σε ασθενείς της ΜΕΘ συχνά είναι μαζική, αλλά ο σχηματισμός του θρόμβου δεν είναι πάντα η μοναδική αιτία υπότασης για τους ασθενείς αυτούς.


Slide58 l.jpg

Α] Θρομβολυτική θεραπεία

Ενδείξεις: σε ασθενείς με καταπληξία εξαιτίας της ΠΕ και ίσως σε ασθενείς νορμοτασικούς με στοιχεία δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Αντενδείξεις:

Ενεργός εσωτερική αιμορραγία

Εγκεφαλική αιμορραγία

Πρόσφατο τραύμα κρανίου ή ΣΣ

Ενδοκρανιακό νεόπλασμα

Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες

Ανεύρυσμα

Γνωστή αιμορραγική διάθεση

Σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση

Chest 2004;126:401S-428S.Antithrombotic therapy for venous thromboembolicdisease:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy. BullerHR,AgnelliG,HullRD,et al.


Slide59 l.jpg

Β]Διαδερμικές συσκευές αφαίρεσης θρόμβων:

pig-tail, AngioJet catheter (αιμόλυση,παγκρεατίτιδα)

Γ] Χειρουργική εμβολεκτομή:

Μαζική πνευμονική εμβολή.Υψηλό ποσοστό θνητότητας. Χρησιμοποιείται σε ασταθείς ασθενείς παρά την αντιθρομβολυτική θεραπεία


Slide60 l.jpg

Αντιπηκτική αγωγή:επιλογή φαρμάκων


Monitoring l.jpg

Monitoring αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς ΜΕΘ & ΠΕ


Slide62 l.jpg

Επιπλοκές αντιπηκτικής αγωγής

  • Αιμορραγία: έλεγχος Hct, πηκτικότητας, κλινική συσχέτιση. Αντιμετώπισημετάγγιση RBCs,FFP,platelets,χορήγηση όγκου, αντίδοτα.

  • Θειϊκή πρωταμίνη

  • DDAVP

  • VIII – Vit K

  • VIIa activated:90μgr/kgr,επανάληψη σε 2h

  • HIT

  • Chest 2004;126:401S-428S.Antithrombotic therapy for venous thromboembolicdisease:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy.


Slide63 l.jpg

Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας

  • Ενδείξεις τοποθέτησης:

  • Απόλυτη αντένδειξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με εγγύς θρόμβωση κάτω άκρων

  • Δεν χρησιμοποιείται ως ρουτίνα πλέον

  • Δεν φαίνεται να βελτιώνει τη πιθανότητα ΠΕ

  • Circulation 2005;112:416-422.PREPIC study


Slide64 l.jpg

Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας


Slide65 l.jpg

O ασθενής μας στη συνέχεια..

  • Άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής: ενοξαπαρίνη 80mgr x 2 [Clexane]

  • Απο την 8η μέρα νοσηλείας του η αγωγή μεταβλήθηκε σε ενοξαπαρίνη 100mgr x 2, την οποία και ακολούθησε και μετά την έξοδο του απο τη μονάδα (46 ημέρες νοσηλεία)

  • Υπεβλήθη σε νέο tripplex φλεβών άνω & κάτω άκρωντην 6η & 17η & 32η : αρνητικό για DVT


Ards c t l.jpg

Πορεία νόσου ΥΦΕΣΗ ΤΟΥ ARDS ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ C.T.

  • 18η ημέρα νοσηλείας

    • Bελτίωση ARDS

  • Νέα Spiral C.T. Θώρακος και C.T. Εγκεφάλου.

    • Spiral C.T. Θώρακος

      • περιορισμός του εμβόλου της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας χωρίς μεταβολές των λοιπών εμβόλων

      • πυκνοατελεκτασίες στις βάσεις άμφω.

    • Νέα C.T. Εγκεφάλου

      • απορρόφηση των γνωστών θλάσεων & νέο ευρημα

      • μικρή ποσότητα αίματος στα κροταφικά κέρατα των πλάγιων κοιλιών,

        • οφείλεται στην αντιπηκτική αγωγή;;


Slide67 l.jpg

Πορεία νόσου –Έξοδος από την ΜΕΘ

  • Τραχειοστομία- έλεγχος λοίμωξης- απελευθέρωση από τον αναπνευστήρα

  • Επιληπτικές κρίσεις-αντι Ε αγωγή

  • MRI Εγκεφάλου

    • Επιβεβαίωση ευρημάτων CT

  • Προοδευτικά

    • πλήρης αποκατάσταση επιπέδου συνείδησης (G.C.S.=15)

    • Έξοδος την 49 ημέρα νοσηλείας σε ορθοπεδική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση


Slide68 l.jpg

Ειδικές καταστάσεις στη ΜΕΘ

  • Αιμορραγία ΚΝΣ

  • Αιμορραγία πεπτικού

  • Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα

  • Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση

  • Διαταραχές πηκτικότητας

  • Σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις είναι αντένδειξη η χορήγηση άμεσα αντιπηκτικής αγωγής

  • Πρόληψη μπορεί να γίνει μόνο με μηχανικά μέσα: ελαστικές κάλτσες κάτω άκρων και αεροσυμπιεστές κάτω άκρων.

  • Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας όπου ενδείκνυται.

  • Neurology 2005;65:865-869:Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. η χρήση αεροσυμπιεστών μείωσε σημαντικά την εμφάνιση ασυμπτωματικής DVT σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

  • Journal of thrombosis & Thrombolysis,30/03/07: PE after brain hemorrhage in a hypertensive patient: the therapeutic dilemma.


Slide69 l.jpg

Arch.Surg. 2002;137:696-702:prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries.

  • 117 ασθενείς με τραυματική ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.

  • Λάμβαναν ενοξαπαρίνη 30mgr κάθε 12 ώρες, 24 ώρες μετά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο ή 24 ώρες μετά τη κρανιοτομή.

  • Η ενοξαπαρίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια για τη προφύλαξη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς με τραυματική ενδοεγκεφαλική αιμορραγία άμεσα 24 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή μετά τη κρανιοτομή.

  • ΘΑ ΠΕΙΣΤΟΥΝ ΟΙ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΙ??

  • ΠΙΘΑΝΑ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ.........


Slide70 l.jpg

Stroke. 2007;38:2001.) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults2007 Update: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.

Class I:

1. Patients with acute primary ICH and hemiparesis/hemiplegiashould have intermittent pneumatic compression for preventionof venous thromboembolism (Class I, Level of Evidence B).2.Treatment of hypertension should always be part of long-termtherapy because such therapy decreases the risk of recurrentICH (Class I, Level of Evidence B).

Class II1. After documentation of cessation of bleeding, low-dose subcutaneouslow-molecular-weight heparin or unfractionated heparin may beconsidered in patients with hemiplegia after 3 to 4 days fromonset (Class IIb, Level of Evidence B).2. Patients with anICH who develop an acute proximal venousthrombosis, particularlythose with clinical or subclinicalpulmonary emboli, shouldbe considered for acute placement ofa vena cava filter (ClassIIb, Level of Evidence C).3. The decision to add long-termantithrombotic therapy severalweeks or more after placementof a vena cava filter must takeinto consideration the likelycause of the hemorrhage (amyloid[higher risk of recurrent ICH]versus hypertension), associatedconditions with increased arterialthrombotic risk (eg, atrialfibrillation [AF]), and the overallhealth and mobility of thepatient (Class IIb, Level of EvidenceB).


Slide71 l.jpg

Τι μάθαμε σήμερα?

  • Η θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί συχνό νόσημα στον ασθενή της ΜΕΘ

  • Τα συμπτώματα είναι άτυπα.

  • Καλύτερη πρόληψη θα οδηγήσει σε μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας

  • ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΜΕ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΜΕΛΗΤΕΑ

    ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΟΨΙΑ ΠΑΝΤΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ!!!


Slide72 l.jpg

Σας ευχαριστούμε πολύ

Καλή εβδομάδα!!


  • Login