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系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎. 上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 潘晓霞. 一、概 述. 系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾病,其发生率: 国外 约 50 / 10 万人 我国 70 / 10 万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人. 特 点 累及 多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有 多种自身抗体 多见于 青年女性 ,男女之比约为 1:9

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系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎

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Presentation Transcript


  1. 系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎 上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 潘晓霞 1

  2. 一、概 述 • 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾病,其发生率: • 国外 约50 / 10万人 • 我国 70 / 10万人 • 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人 2

  3. 特 点 • 累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等 • 具有多种自身抗体 • 多见于青年女性,男女之比约为1:9 • 发病年龄高峰13~40 岁,>60岁约5% 3

  4. 二、病因和发病机制 4

  5. 目前仍未真正明了,多因素参与 • 免疫机制缺陷 • 自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等 • 遗传因素 • 雌激素 • 环境因素 • 病毒感染、药物、阳光和紫外线 5

  6. 自身抗体:多种多样 • 抗核抗体: • 抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗SS-A、SS-B抗体等 • 抗细胞浆抗体: • 抗细胞骨架抗体 • 抗细胞膜抗体: • 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 • 抗球蛋白抗体: • 类风湿因子、IgM冷球蛋白等 • 其它:抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等 6

  7. 免疫复合物形成与沉着 -----机制目前尚存争议 • 循环沉积: • 中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球 • 原位沉积: • 近年研究,此机制更为重要 • DNA对肾小球基底膜(GBM)有亲和力,能和GBM结合,再吸引抗DNA抗体形成复合物 7

  8. 免疫调节障碍 • 抗独特型网络紊乱 • 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱 • 辅助性T细胞缺陷 • 抑制性T细胞缺陷 • 细胞因子产生减少 • B细胞高反应性、自发性多克隆激活 8

  9. 遗传 • 亲属发病明显高于一般人群,近亲发病率5%~12%,同卵双生69% • HLA相关 • 雌激素 • 女性发病率高 • 本病患者雌酮羟基化产物增高,无论男女,睾丸酮水平降低 9

  10. 环境因素 • 药物 • 肯定药物:肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 • 机制:可能与肼、胺、巯基团有关 • 病毒 • 动物实验:一种慢病毒--C病毒及其片断 • 紫外线 • 诱发、加重本病 10

  11. 三、SLE 临床表现 11

  12. SLE临床表现 • >90%为女性,主要累及青年,>40岁者约10~20%,老年、儿童及男性狼疮并不罕见 • 发 热 • 狼疮活动时 • 热型不规则,急起高热或长期低热 • 可为唯一首发症状 • 畏寒、寒战少见,除了伴有感染时 12

  13. 皮 肤 • 皮肤红斑 • 面部蝶形红斑,大多在紫外线照射后出现 • 手指末端和指甲周围皮肤红斑,手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑 • 盘状红斑:圆或卵圆形,位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位 13

  14. 皮 肤 • 光敏感 • 雷诺氏现象 • 紫癜,网状红斑,下肢为主,血管炎表现 • 指端和其它部位溃疡、坏疽,血管炎引起 • 弥漫或斑秃状脱发 14

  15. 关节、肌肉 • 多关节痛,关节红肿或畸形少见 X线:关节间隙狭窄和邻近骨质破坏,空腔形成 • 肌肉痛,有时伴近端肌萎缩 • 骨无菌性坏死,常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 • 血管痉挛、血管炎 • 长期应用糖皮质激素 15

  16. 心 脏 • 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织 • 心包炎: • 临床:胸痛 • 体检:心包摩擦音 • X线:心影增大 • 心超:心包积液 • 心包液:浆液纤维素性或血性,可找到LE细胞 16

  17. 心肌炎 • 心率增快,舒张期奔马律,心力衰竭,心影增大,严重心率失常 • 心内膜炎 • 心尖区收缩及舒张期杂音 • 冠状动脉病变 • 高血压、长期服用激素、病程长者 • 临床:不典型心绞痛 • 运动试验阳性,EKG:ST-T段压低 • 肺心病 17

  18. 胸膜、肺 • 胸膜炎 • 胸痛、胸膜摩擦音 • 狼疮性肺炎 • 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张 • 胸腔积液 • 肺出血 • 临床:咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛 18

  19. 神经系统 • 约10%的患者为首发症状 • 临床:激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等 • 脑电图、脑脊液C4测定 • 周围神经病变:眼睑下垂、复视、眼球震颤 • 少数:无菌性脑膜炎 19

  20. 消化系统 • 口腔粘膜溃疡 • 腹水 • 腹膜炎、胰腺炎或肠炎:腹痛、呕吐等 • 肝脏损害 • 脾肿大 • 淋巴结 • 淋巴结肿大,颈部为主,阵发性发作 20

  21. 血液系统 • 常见:正常色素细胞性贫血 • 6%~15%自身免疫性溶血性贫血 • 其它:血小板减少、白细胞降低 • 三系单独或同时降低 • LE细胞 21

  22. • 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎,晶体混浊 • 合并干燥综合征:干燥性角膜炎、结膜炎 • 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出 • 月 经 • 常不规则 • 循环中有抗凝物者出血量多 22

  23. 四、LN 临床表现 23

  24. LN肾脏表现可分以下几型: • 轻 型 • 肾病综合征(NS)型 • 慢性肾炎型 • 急性肾衰(ARF)型 • 肾小管损伤型:RTA等 • 抗磷脂抗体(Acl)型 24

  25. 轻型: • 约占20%,无症状,血压正常,仅尿常规检查异常(可间断出现),少量蛋白尿、镜下血尿,肾功能正常 • 肾病综合征(NS)型: • 约占30~50%,伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g,血浆白蛋白<30g/l • 慢性肾炎型: • 约占20~40%,不同程度蛋白尿伴高血压,部分合并肾功能损害 25

  26. 急性肾功能衰竭(ARF)型: • 短时间内出现少尿性急性肾衰,常伴全身性系统性病变活动表现,常由以上三型转变而来。 • 肾小管损害型: • 表现肾小管性酸中毒,以远端型为主,泌氢泌铵功能障碍,可伴肾钙化、结石等。 26

  27. 抗磷脂抗体型: 抗磷脂抗体阳性,大、小动静脉血栓及栓塞,血小板减少及流产倾向。 肾脏血管表现: • 较大血管血栓栓塞性病变 • 肾小球毛细血管血栓性微血管病,引起急性肾衰,易见于产后,死亡率高,可与溶血性尿毒症综合征相伴存在 27

  28. 五、肾脏病理 28

  29. 肾脏病理 • LN的肾脏病变 ---- 呈多样化和多变化 表现为: • 病变病人与病人不同 • 同一病人的肾小球与肾小球之间不同 • 同一肾小球的不同节段之间的病变不同 29

  30. WHO分型 I 型 正常 II 型 系膜增生型GN(10~20%) III 型 局灶节段增生性GN(20~30%) IV 型 弥漫增生性GN(40~50%) V 型 膜型GN(10~20%) VI 型 硬化性GN 30

  31. IF: IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4 “满堂灌”,呈颗粒状或半线状 • EM: 电子致密物(系膜区,内皮下,上皮下)颗粒状沉积,少数呈指纹结构 31

  32. 病理活动指标:(III或IV) • 肾小球节段性坏死 • 肾小球细胞明显增生 • 膜内沉淀物 • 透明血栓,核碎片 32

  33. 基底膜铁丝圈样(白金耳样)改变 • 苏木素小体 • 大量细胞新月体(毛细血管外增生) • 肾小血管病变 • 肾间质广泛水肿及单核细胞浸润 33

  34. 七、诊 断 34

  35. 凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现,伴多系统病变,特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者,均应怀疑本病,应常规检查有关免疫血清学指标。凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现,伴多系统病变,特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者,均应怀疑本病,应常规检查有关免疫血清学指标。 • 诊断参照美国风湿病学会分类标准(1982年), 11项标准符合4项或以上即可 35

  36. 表 1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准 标 准 定 义 颧部红斑 遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑 盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞 光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏 口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡 关节炎 非侵蚀性关节炎,累及 2个关节 浆膜炎 胸膜炎、心包炎 肾脏病变 蛋白尿、细胞管型 神经系异常 抽搐、精神病 血液学异常 溶血性贫血,三系降低 免疫学异常 LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、 梅毒血清试验假阳性 抗核抗体 阳性 36

  37. 部分患者以肾脏受累为首发表现,起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎,若干月或若干年逐渐出现全身系统受累,密切随访,肾穿有助于诊断。部分患者以肾脏受累为首发表现,起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎,若干月或若干年逐渐出现全身系统受累,密切随访,肾穿有助于诊断。 37

  38. 八、治 疗 38

  39. (一)免疫炎症抑制治疗 1、 肾上腺皮质激素(激素) 作用G0期淋巴细胞,抑制免疫,对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。 应用原则: 首剂要足,减量要慢,维持时间长 39

  40. 强的松口服: • 初始量:1mg/kg/d, 症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d; • 维持量:5 ~ 15mg/d; • 急性期、活动期:分次给药; • 病情稳定:晨顿服。 40

  41. 甲强龙冲击: 500~1000mg/次×3天 或 1000mg qod×3次 • 冲击前:寻找感染灶,胸片,尿、痰培养, 口腔涂片找霉菌。 • 冲击滴注时间>30分钟(防猝死)。 • 静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。 41

  42. 激素副作用 (1) 脂代谢异常: 向心性肥胖、满月脸、水牛背等 (2) 蛋白质代谢异常: 促进蛋白质分解,抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制 42

  43. (3) 糖代谢异常: 血糖升高,类固醇性糖尿病 (4) 消化系统:应激性溃疡 (5) 电解质紊乱: 潴钠、排钾,水肿、高血压等 (6) 对感染抵抗力减弱 43

  44. (7) 造血系统: 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多 (8) 性功能障碍: 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮 (9) 神经、精神障碍 (10) 眼:白内障 (11) 运动系统: 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死 44

  45. 激素应用注意事项:  低盐、低糖、低脂饮食;  合并使用H2受体阻滞剂;  控制高血压和/或高血糖;  尽早使用活性VitD衍化物,补钙; TB史合并预防性抗痨;  定期痰、尿细菌和霉菌培养;  肝功能损害,强的松  强的松龙 45

  46. 2、 免疫抑制剂( ISA) 与激素合用。 ISA:环磷酰胺(CTX) 环孢素A 硫唑嘌呤(AZA) 霉酚酸酯(MMF) 雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF) 46

  47. 2.1 CTX   整个细胞周期均有作用,主要增生S相,抗体抑制效果好,对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。 • 美国NIH总结(1992年):CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。 47

  48. 静脉剂型:国产CTX 进口CTX(安道生Endoxan) 进口异环磷酰胺(和乐生Holaxan) • 剂量:0.5~0.8g/m2体表面积(0.6~1.2/g/次), q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。 • 累积量: 10~12g 48

  49. CTX副作用  胃肠道反应:恶心、呕吐等  脱发  出血性膀胱炎  诱发感染  肝脏损害  骨髓抑制:白细胞降低  性腺抑制:月经不规则、闭经等  远期肿瘤:皮肤癌、膀胱癌等 49

  50. 2.2 硫唑嘌呤: 1 ~ 2 mg/kg/d,po • 肝毒性、骨髓抑制 2.3 雷公藤多甙: 10 ~ 20 mg/次,2 ~ 3次/d,po • 胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制 50

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