PSİKOTERAPİNİN NÖROBİYOLOJİSİ

1. PSİKOTERAPİNİN NÖROBİYOLOJİSİ Prof Dr Süheyla ÜNAL

2. Beyin yapıları • Temporal Lob (“Ne”) • Nesne tanımı • Paryetal Lob (“Nerede”) • Mekan bilgisi • Limbik, Dorsolateral Prefrontal and Orbitofrontal Döngüler(“Eğer”) • Yaklaşma ya da kaçınma • Dorsolateral Prefrontal (“Nasıl”) • Sorun çözme için gereken yeni durumlar

3. Beyin yapıları • Duyguların bilişsel kontrolü • Lateral, ventral, dorsomedial ve dorsolateral PFK • Duyguların otomatik düzenlenmesi • Amigdala ve OFK • Duyguları anlama • Amigdala, insula ve bazal gangliyonlar

4. Beyin yapıları • İnanışları nedenselleştirme • medial PFK (anterior - ACC) • Arzu ve amaçlara atıf • medial PFK, posterior STS • Baskılayıcı kontrol • ACC • Yapılan ve algılananlar arasında paylaşılan nöral haritalar • Paryetal ve premotor kortikal ağlardaki ayna nöronlar

5. Psikoterapi... • Düşünce, duygu ve davranışları konuşma, ilişki kurma yoluyla değiştirme • Zihinsel temsilcilerin bilişsel-duygusal bileşenlerinin yeniden düzenlenmesi (Mischel) • Akılcı çözüm yolları ve başa çıkma mekanizmalarının uygulanmaları yoluyla duygusal ve davranışsal yeniden yapılandırma (Linehan)

6. Psikoterapi... • İçsel modellerin uyarlanması (Bowlby) • Nesne ilişkilerindeki ikilikleri bütünleştirme (Kernberg) • Yeni öğrenmeler aracılığı ile uygun olmayan bilişsel şemalarda değişiklik yapma (Beck)

7. Psikoterapi-öğrenme • Hipokampal sinaptik plastisiteyi aktive eder • NT, GF ve protein kinaz aktivasyonu • Gen ekspresyonu, bellek proteinleri • PFK’te DA, 5HT, GABA, Glutamat gibi nörotransmitterleri etkileyerek çalışma belleğini düzenler • Latent sinapsları etkinleştirir

8. Psikoterapi... “Terapist hastayla konuştuğunda ve hasta dinlediğinde terapist sadece göz ve ses ilişkisi kurmaz. Terapistin beynindeki nöronal makinenin aktivitesi, hastanın beynindeki nöronal aktiviteyi (uzun süreli olması umut edilir) etkiler. Bizim sözcüklerimiz hastanın zihnini değiştirir.” Kandel 1998

9. Plastisiteyi düzenleme • Çevresel uyarıyı düzenleme - aşırı ya da az • Terapötik uyarı sağlama- sözel ya da sözel olmayan • Yeterli süre ve yoğunlukta • Amaca yönelik

10. Psikoterapininnörobiyolojisi • Güvenli ilişki • Farklı bir uyarılma durumu, farklı bir nöral döngüyü harekete geçirir • Uygun düzeyde uyarılma • Biyokimyasal süreçleri aktive eder • Düşünce ve duyguların aktivasyonu • Öğrenme desteğinde yönetici işlevler aktiviteleri koordine eder • Tekrarlayıcı, kalıplaşmış uyaranlar nöronların işlevini değiştirir

11. Psikoterapininnörobiyolojisi • Self-reflection dili • Bellek, duygu düzenlenmesi ve organizasyonun bütünleştirilmesini sağlar • İyimser, olumlu bir kendiliğin kurgulanması • Bellek desteği • Gelecekteki davranışlara rehberlik

12. Psikoterapinin nörobiyolojisi • Terapistle kurulan yeni bağlanma ilişkisi duygusal öğrenme aracılığı ile örtük belleğin yeniden yapılanmasını sağlar (Amini et al 1996)

13. Psikoterapinin aşamaları • Motivasyon • Geçmiş ilişki örüntülerinin terapistle kurulan ilişkide aktive olması • “Düzeltici duygusal yaşantılar” ve ”koruyucu bir çevre” aracılığı ile yeni ilişki örüntüsünün geliştirilip, pekiştirilmesi

14. Motivasyon • Motivasyon döngüleri, eyleme geçmek için alternatif güdüler arasında en uygun olanını öncelemeyi sağlar • Motivasyonel sistemler temelde “kendini-düzenleme” işlevinde rol oynar. Yaşama şansını arttırmak için, bir taraftan ihtiyaçları, öncelikleri, beklentileri diğer taraftan da dış ortamın koşullarını göz önünde bulundurur

15. Motivasyon ve uyarılma • Nörotransmitter üretimini arttırır • Büyüme hormonu salgılanmasını sağlar • Nöral bağlantıları zenginleştirir • Kortikal reorganizasyonu harekete geçirir

16. Motivasyonel görüşme ilkeleri • Empati kurma ve ifade etme • Fark yaratan fark oluşturma • Dirençle birlikte ilerleme • Kendine yeterliği destekleme Miller WR, Rollnick S (2002)

17. Empati • Yapıcı bir davranış değişikliği kişinin önemli değerleriyle duygusal temelde bağlantı kurulduğunda gerçekleşebilir • Empati aracılığı ile hastanın tempo ve ritmiyle bir “terapi dansı” başlatılır • “Duygusal öğrenme” terapötik bağ temelinde gelişir

18. Baylis 2006

19. Eski şemaların etkinleşmesi • Stres etkisi ile bellekteki özellikle amigdaladaki kalıplar, şemalar otomatik olarak aktive olurlar • Bu şemalar uyum sağlamayan, hatayı düzeltmeyen, kişilerarası ilişkilerde sorun yaratan şemalardır

20. Yeni yaşantı-Yeni şema • Geçmişte deneyimlemediği yeni ve güvenli bir ilişki tarzını terapistle kurmak, beynin yeni bir yapı kazanmasını sağlar • Bu yeni yaşantı amigdalanın aşırı aktivasyonunu azaltıp, n. Akkümbensin etkinliğini arttırır • Bu yeni şema temporal bölgede kodlanır

21. Yeni yaşantı- Yeni şema • Hipokampal sinaptik plastisite etkinleşir • Gen ekspresyonunda değişiklik olur, bellek proteinleri üretilir • PFK’teki WM yapılarında nörotransmitterlerin modulasyonu ile İşlevsel- yapısal değişiklikler gerçekleşir

22. Düzeltici duygusal yaşantı • N Akkumbensin uyarılmasıyla ödüllenen bu ilişki tarzı “koruyucu çevre” etkisiyle pekiştirilir • Bu yeni ilişki tarzında kendini gözlemleme sırasında DLPFK, beynin sağlıklı işlev gören birçok bölgesinden toparladığı bilgileri bütünleştirir • Böylece kendini yönetme kapasitesi artar Beitman

23. Yeni bilgilerin uzun belleğe aktarılması

24. Psikoterapi okulları • Dinamik okullar • Psikopatoloji: • Kişilerarası ilişkileri düzenleyen duygu, düşünce ve davranışlara temel olan temsilciler erken yaşantılar sırasında implisit ve prosedürel bellekte kodlanırlar • Bunlardaki işlev bozukluğu psikopatolojiye neden olur • Beyin yapıları: Lateralize serebral hemisferlerin ve subkortikal bölgelerin işlevlerini birleştiren bağlantılar

25. Dinamik psikoterapi • Bu anılar için terapistin getirdiği yeni yorumlar aracılığı ile bellek yeniden yapılandırılır • Analiz boyunca terapötik süreci ilerleten değişikliklerin çoğu bilinç dışı prosedürel (verbal olmayan) bilgi ve davranış alanındadır Boston grubu

26. Dinamik psikoterapi • Hasta ve terapist arasındaki etkileşimde yaşanan anlam anları terapötik ilişkinin yeni bir düzeye ilerlemesine olanak tanıyan yeni bir takım örtük hatıraların kazanımını sağlar • Bu ilerleme bilinçli içgörülere bağlı değildir; yani bilinç dışının bilinçli olmasını gerektirmez Sanders ve ark

27. Vinemaki (1998) • Major depresyon/Sınırda kişilik bozukluğu olan hastaya haftada bir psikodinamik psikoterapi uygulaması • PFK’te ve talamusta 5HT tutulumunda artışla normal düzeye ulaşma

28. Psikoterapi okulları • Davranışcı okul • Psikopatoloji: Öğrenme ve bellekle ilgili motor işlevlerde bozukluk • Beyin yapıları: Amigdala, bazal gangliyonlar, hipokampus • Terapi yöntemi:Eski alışkanlıkların baskılanması, yeni becerilerin öğrenilmesi

29. Davranışcı terapi • Bilişsel okul • Psikopatoloji: Sözel düşünce, sayıltı ve şemalarda sorunlu yapılanma • Beyin yapıları: Neokorteks, özellikle frontal korteks • Terapi: Yeni öğrenmeler aracılığı ile uygun olmayan bilişsel şemalarda değişiklik yapma

30. Bilişsel Davranışcı Terapi İnançlar Düşünceler Duygular Davranışlar Yeni bir şey deneme

31. Goldapple (2004) • Major depresyonu olan 14 hastaya 15-20 seans BDT, 13 hastaya paroksetin uygulamasından sonra • HDRS’de benzeri düzeyde azalma • BDT uygulanan hastalarda hipokampus, dorsal singulat aktivitesinde artış, frontal kortekste azalma • Paroksetin grubunda PFK’da artış, hipokampus ve singulatta azalma

32. Furmark (2002) • 18 sosyal fobi hastasına tedavi öncesi topluluk önünde konuşma yapma ödevi sırasında PET çekimi • Hastaları BDT, sitalopram tedavisine veya bekleme listesine alma • Tedaviye yanıt veren hastalarda amigdala, hipokampus, periamigdaloid, rinal ve parahipokampal korteks bölgelerinde kan akımı azalması • Bu düzelmenin 1 yıl devam etmesi

33. Tiroid ekseni • Joffe et al depresyonda BDT ile tiroid ekseninde düzelme

34. BDT ile değişim • OKB’de yapılan BDT sonrasında sağ kaudat çekirdekte metabolizma azalması • Fobik hastalarda uygulanan BDT sonrasında limbik ve paralimbik bölgelerde aktivite azalması

36. KAYNAKLAR • Fleury G (2005) ‘Connection’ in the First Interview. www.uclaisap.org/AddClinic/documents/PowerPoint/2005/Therapeutic%20Alliance%20in%20Addiction.ppt • Blinder BJ ve ark The Neurobiology Of Psychostructural And Psychotherapeutic Change: Conflict, Defense, And Transformation. www.ltspeed.com/bjblinder/publications/99SLIDESaacap

37. Nuckols CC. The Science of Recovery:Applying Neuroscience and Neuropsychology to Your Practicehttp://www.hazelden.org/OA_HTML/hazCSrdSrchResults.jsp?event=&cg=-200&kw=NUCKOLS • Siegel DJ (2006) Toward an Interpersonal Neurobiology of Psychotherapywww.nyu.edu/fas/program/postdoctoral/events/papers/siegel.ppt

38. Kandel ER (1999) A new intellectual framework for psychiatry.Am J Psychiatry, 155:457-469. • Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, et al: Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(5):425–433