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« J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en auras pas…». Docteur Sylvie Loison Endocrinologue Pôle de prévention et d’éducation du patient en Maladies cardiovasculaires EPU 18 Octobre 2004. Google. Cholesterol 3 710 000 + treatment 1 910 000

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Presentation Transcript


« J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en auras pas…»

Docteur Sylvie Loison

Endocrinologue

Pôle de prévention et d’éducation du patient en Maladies cardiovasculaires

EPU 18 Octobre 2004


Google

  • Cholesterol 3 710 000

  • + treatment 1 910 000

  • + nutrition 1 750 000

  • + diet 2 200 000

  • + fat 2 000 000

  • + money 967 000

  • + education 873 000

  • France 93 000


Athérosclérose: Maladie d’un organe: l’artère

  • Les agents pathogènes

    • l ’hypercholestérolémie

    • l ’hypertension artérielle

    • l ’hyperglycémie (diabète)

    • le tabagisme

  • Les caractéristiques du sujet

    • l ’âge

    • le sexe

    • la génétique (?!)


Nécessité de la prévention

  • 50% des infarctus inaugurent l ’entrée dans la maladie coronaire

  • 33% de ces patients vont mourir brutalement

  • dont près de la moitié n’ont jamais eu de bilan de prévention


ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (1)

  • Les marqueurs lipidiques

  • Cholestérol total

  • les fractions

    • LDL-cholestérol

    • HDL-cholestérol

    • VLDL-cholestérol

  • Triglycérides


ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (2) Risque Lipidique

  • Dépistage : cholestéroltotal et triglycérides après 12 heures de jeûne

  • Si anomalie : EAL (Exploration d ’une Anomalie Lipidique)

    • Cholestérol total et triglycérides

    • HDL-cholestérol

    • Calcul du LDL-cholestérol (Friedewald)

      LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L)


ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3)Phénotypes Lipidiques en pratique

  • Augmentation du cholestérol total ou mieux augmentation du LDL-cholestérol

    • isolée : hypercholestérolémie pure (type IIa)

    • associée avec augmentation des TG : dyslipidémie mixte (type IIb)

  • Augmentation des triglycérides

    • isolée : hypertriglycéridémie pure (type IV)

    • associée avec augmentation du CT (ou du LDL-C) : dyslipidémie mixte (type IIb)


IDENTIFICATION du RISQUE (1)

  • Equations de risque:

    • Pertinentes si plusieurs facteurs de risque peu sévères

    • Sans impact majeur sur l’attitude thérapeutique c% les sujets à haut risque

    • Score de risque de Framingham ne s’applique pas aux populations européennes: surestimation relative

    • clinique++


IDENTIFICATION du RISQUE (2)

  • Les facteurs de risque vasculaires

  • Age:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou ménopause sans traitement

  • Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces(H <55 ans ou

    F <65 ans) ou d’artériopathie

  • Tabac

  • HTA ou traitement anti HTA en cours

  • Diabète

  • HDL< 0.35 g/l

  • Un facteur protecteur

    HDL> 0.60g/l


« QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL est ton TRAITEMENT »

  • Recommandations françaises:

    • Diététique:

      • Prévention primaire: LDL > 1.60 g/l

      • Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL > 1.30 g/l

    • Médicament: (après régime assidu)

      • C% tout adulte si LDL > 2.20 g/l

      • Si 1 FDR majeur et LDL >1.90 g/l

      • Si 2 FDR majeurs et LDL > 1.60 g/l

      • Si + 2 FDR majeurs ou prévention secondaire

        et LDL > 1.30 g/l

  • Message pratique:les patients en prévention secondaire ou à haut risque

    (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie familiale) doivent être traités de façon agressive


PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

« Le régime est peu utile du fait de la puissance des statines »: FAUX et INCOHERENT (Politique nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé Publique…)

CAR

  • Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des recommandations nutritionnelles pour la population

  • Régime :

  • mesures hypocholestérolémiantes

  • mesuresprotégeant des maladies cardiovasculaires


Etude des sept pays

Mortalité coronariennesur10 ans

12467 h

40-59 ans


« Ils mangent tous bien »


Merci Ronald !

  • Poids : 400 g

  • Glucides : 112 g

  • Lipides : 80 g

    • dont AGS : 50 g

  • Protides : 35 g

  • Calories : 1300-1500


Contexte et spécificité de la prise en charge diététique

  • ON traite une maladie métabolique

    et pas un chiffre de CT: situer la nutrition

  • Contexte général

  • Obésité

  • Autres Maladie métabolique

  • Prévention cardiovasculaire

    primaire

    secondaire

  • « Distiller des prescriptions diététiques »:

    1 seul médicament en 1ère intention

     1 SEULE MODIFICATION DIETETIQUE NEGOCIEE

    • Thérapeutique nutritionnelle # alimentation


Différencier

• Les aliments

• Les nutriments

• Les calories

• La composition

  • Le médecin conseille unerépartition quantitative et qualitative des nutriments

  • aidé par les diététiciens, le patient choisit ses aliments


Les faux équilibres / Les problèmes

• Le beurre est nécessaire

pour la vitamine A

• Le fromage apporte

du calcium

• Les pommes abaissent le cholestérol

• Le foie gras est bon pour les artères

  • Deux grands types de réaction

    - ce qui n’est pas interdit est permis

    - la fin du plaisir

  • Les colles

    - et le kangourou, c’est une viande blanche ?

  • Les fausses affirmations pseudo-consensuels

    - Ce qui n’est pasmauvais est bon


Mesures hypolipidémiantes

  • Augmentation du LDL-cholestérol

    • diminuer les acides gras saturés

      • beurre, charcuterie, crème

    • diminuer les acides gras trans

    • diminuer le cholestérol alimentaire

  • Augmentation des triglycérides

    • diminuer les sucres rapides

      • saccharose, glucose

      • fructose

      • éthanol


Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculaire

Diminuer les acides gras saturés acides gras trans et en cholestérol (produits animaux laitiers et carnés, graisses hydrogénées)

Accroître les aliments végétaux -

(Fruits, légumes, céréales, légumineuses,

soja, oléagineux), huile d’olive

Accroître l'apport en oméga 3 -

(huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson)

Réduire le cholestérol LDL

Réduire l'oxydation des lipoprotéines

Réduire le risque de thrombose / tr du rythme

-


Traitement médicamenteuxPrincipes

  • Après au moins 3 mois de régime qui doit êtrepoursuivi

  • Avec un objectif précis de niveau de LDL-CT

  • En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité clinique

  • LES STATINES sont les médicaments les plus étudiés

  • Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents vasculaires


Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies !

Dans les populations à très haut risque et en prévention secondaire

il n’existe pas de seuil de LDL-CT pour traiter

  • LES DIABETIQUES

    ETUDE HPS (Heart Protection Study)

  • Simvastatine 40 mg: diminution +20% évènement CV dans tous les tertiles de LDL

  • C% Diabétiques, même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CT, la réduction du risque d’évènement CV est d’environ 25%


LES STATINES (SUITE 1)

  • Hypertendus avec 3 FDR

    Etude ASCOTT

    Atorvastatine 10mg /Placebo

    c% 10000 dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ans

     abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV dans leur globalité

  • Rosuvastatine

    Hydrophile, ½ vie longue efficacité +

    (80 mg Simva/20 mg Atorva, 10 mg Rosuva pour baisse 43% LDL), 2ème intention


LES STATINES (SUITE 2)

EFFETS SECONDAIRES

  • myalgiesavec ou sans élévation des CPK, faiblesses musculaire,crampes 1-5%

  • myositeavec rhabdomyolyse

  • 3000 cas depuis1990

  • Cérivastatine (56%)

  • Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, hypothyroïdie, association fibrates

     Prévention: éducation, arrêt si

    SF + élévation CPK mais pas dosage systématique


Alternatives thérapeutiques

  • Cholestyramine

  • Fibrates (peroxisome proliferator activated receptor PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie pure

  • Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statines

  • L’avenir: injection intraveineuse ApoA1 Milano avec réduction du volume de athérome

  • et EN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV 88% CI

    C%tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec

    11 ans gagnés sans AVC ni CI MAIS….!!!!!


Conclusion

  • La prévention cardiovasculaire pour les patients hypercholestérolémiques repose sur

  • Une évaluation du risque cardiovasculaire

  • Une thérapeutique nutritionnelle

  • Une modification du mode de vie et

  • Desmédicaments en complément

  • Elle nécessite une démarche globale reposant sur l’éducation thérapeutique


« J’ai du bon cholestérol dans mon artère, maintenant toi aussi t’ en auras !»

* Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert


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