Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire
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RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE. H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS 2009 . PLAN. Biopsie vertébrale et disco-vertébrale Indications Matériel utilisé Techniques par abord postéro latéral et par voie transpédiculaire. La vertébroplastie

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RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

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Presentation Transcript


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

H RAJHI

HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS2009


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PLAN

  • Biopsie vertébrale et disco-vertébrale

    • Indications

    • Matériel utilisé

    • Techniques par abord postéro latéral et par voie transpédiculaire.

  • La vertébroplastie

    • Techniques surtout par voie transpédiculaire par et voie postéro latérale

    • Complications

    • Indications


Ponctions biopsies disco vertebrales

PONCTIONS BIOPSIESDISCO-VERTEBRALES


Ponction biopsie disco vertebrale

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

  • But: certitude diagnostique lorsque les investigations cliniques et complémentaires sont négatives

  • Méthode

    • Simple, fiable, économique

    • Mais maîtrise des modalités techniques

  • Indications

    • Chaque fois que son résultat influence la thérapeutique


Indications

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Indications

  • Lésion tumorale du rachis

  • Discites et spondylodiscites

  • Confirmer le diagnostic de pseudotumeur

    • Dysplasie fibreuse des os

    • Granulome éosinophile

    • Maladie de Paget atypique.

  • Différencier les tassements vertébraux malins et ostéoporotiques


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Biopsie.

Ponction lavage aspiration du disque

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

  • Les gestes sont actuellement bien codifiés, sûrs et performants.

  • Progrès au niveau du matériel de ponction :

    • Trocarts.

    • Aiguilles.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique

-Progrès au niveau des techniques de guidage.

*Scopie télévisée+++

*TDM+++

*TDM couplée à la scopie.

*IRM


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

sous scopie télévisée: le cas le plus fréquent

Le guidage scanographique

lésions de petite taille non repérables en scopie

lésions de l’arc postérieur des vertèbres

masses des parties molles

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique

  • Préparation

    • bilan d’hémostase

    • Anesthésie locale

    • Sédation

    • Voie d’abord veineuse

    • Asepsie chirurgicale


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Préparation

Dossier complet du patient

Deux radiographies orthogonales de la lésion

Imagerie en coupes, scanner ou IRM

Scintigraphie osseuse (détecter une lésion supplémentaire plus facile à biopsier)

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique


Tdm ou irm

TDM OU IRM?

TDM ou IRM ?

La TDM > l’IRM :

distinguer les zones d’ostéolyse des zones d’ostéocondensation.

l’IRM > TDM

Distinguer la tumeur de la nécrose

Idéal

TDM + IRM

TDM: os

IRM: parties molles

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique

  • Déroulement de l’examen

    • Désinfection de la peau

    • Anesthésie locale à la xylocaïne

      • Plans superficiels

      • Plans musculaires

      • Périoste +++


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique

  • Méthode d’utilisation du kit LAREDO


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Technique

  • Bactériologie:

    • Avant toute antibiothérapie.

    • Ne jamais fixer les prélèvements.

    • Les envoyer directement au laboratoire.

    • Hémocultures après ponction

  • Anapath:

    • Fixer dans les 10 secondes: (liquide de Bouin ou formol)

    • Carottes, caillots.

  • Les hémocultures :

    • plus positives juste après une biopsie,

    • l’instrumentation de la lésion favorisant la bactériémie.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scopie

*Abord postéro-latéral extra dural.

*Anesthésie cutanée et sous cutanée.

*Anesthésie périostée.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Patient en procubitus

Le point d’entrée à la peau

10 mm au-dessus du bord supérieur

10 mm en dehors du bord externe du pédicule.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scopie / voie transpédiculaire


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scopie / voie transpédiculaire

  • La progression dans le pédicule du trocart :

    • poursuivie de face,

    • selon un trajet légèrement oblique en bas, en avant et en dedans, jusqu’à ce que le trocart parvienne en projection du coin inféro-interne du pédicule, toujours sous contrôle scopique de face


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scopie / voie transpédiculaire

  • positionnement du trocart vérifié de profil

  • L’extrémité du trocart doit être à la jonction corporéo pédiculaire


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scopie / voie transpédiculaire

sa progression intracorporéale peut alors être contrôlée de profil


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

Sous scanner


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE

Sous scopie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE

Sous Scanner


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Suites

  • Garder en observation quelques heures.

  • Hémocultures.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Complications

-Actuellement doivent être inférieures à 1 %.

-Accident aux anesthésiques.

-Douleur radiculaire.

-Saignement.

-Plaie artérielle.

-Pneumothorax.

-Infections


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

Résultats

  • La rentabilité dépend de:

  • - la nature du germe.

  • - et de l’instauration préalable d’antibiothérapie.

  • Tuberculose 70-90%

  • Pyogènes 40-50% ( 70% en l’absence d’antibiothérapie)


Vert broplasties percutan es

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES


Vert broplasties percutan es1

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

  • consiste à injecter, par voie percutanée, du ciment acrylique dans l’os pathologique.

  •  effet antalgique et stabilisateur


Vert broplasties percutan es2

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

  • Matériau du et résistant

     stabilisation vertébrale

  • Consolide les micro fractures

  • Destruction des terminaisons nerveuses de l’os normal

     effet antalgique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

  • Hémangiomes vertébraux

  • Tassements ostéoporotiques

  • Lésions tumorales ostéolytiques primitives ou secondaires et les hémopathies

Indications


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Bilan avant le geste

  • Les clichés standard face et profil

    • mesurer l’importance du tassement

    • l’atteinte de l’arc postérieur

    • modification des courbures physiologiques

  • L’IRM

    • atteinte du corps vertébral

    • atteinte du mur postérieur

    • atteinte éventuelle de l’arc postérieur

  • Le scanner

    • rechercher une lyse corticale

  • Bilan pré AG


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Guidage radiologique

  • Souvent sous contrôle scopique au moyen d’une table numérisée munie d’un arceau.

  • Le guidage scanographique :

    • rachis cervical et thoracique supérieur

    • Lésion focale

    • Nécessitant contrôle scopique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Matériel de cimentoplastie

  • Le principe consiste à injecter un ciment en phase de polymérisation.

  • Aiguilles biseautées 11 G

    • 10 cm au rachis dorsal

    • 15 cm au rachis

  • Marteau

  • Pince universelle


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Technique

  • Neuroleptanalgésie

  • Voie extra pédiculaire ou transpédiculaire.

  • La voie transpédiculaire :préférable

    • Pas de risque de complication,

      • Pleural: étage dorsal

      • Hématome du psoas: étage lombaire

      • en cas de fuite de ciment le long du trajet de l’aiguille.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Technique

  • Voie postéro latérale

    • lyse pédiculaire

    • Matériel d’ostéosynthèse

    • 1 travers de main / ligne des épineuses

    • Suivre en scopie F/P


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Préparation du ciment

  • mélange

    • poudre de méthylmétacrylate

    • solvant méthylmétacrylate liquide

    • poudre de tungstène ou de tantale de manière à opacifier le ciment.

  • La durée de la prise du ciment

    • ne dépasse pas quelques minutes à 18°

    • se réduit notablement à une température ambiante de 24°.

  • Le volume injecté dans une vertèbre est de 2 à 8 ml


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Injection du ciment

  • Abord de face

    • voie uni ou bi pédiculaire,

    • seringues Luerlock de 2 à 3 ml

    • Contrôle scopique de profil


Vert broplasties percutan es3

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Injection du ciment

  • Aiguille: tiers antérieur du corps vertébral

  • sous contrôle scopique de profil

  • Le remplissage est stoppé dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Clichés de face et de profil

Scanner

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Contrôle radiologique


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Voie postéro latérale

    • Risque plus marqué de fuite dans les parties molles

  • Voie transpédiculaire

    • Lésion corticale interne du pédicule

    • Contrôle scopique rigoureux de face

    • Adaptation de la taille de l’aiguille


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite de ciment dans le système vasculaire

    • ciment est trop liquide

    • pointe du trocart est située au contact d’une veine.

    • lésion très vascularisée.

    • Asymptomatique

      • Arrêt avant passage VCI

      • Modifier la position de l’aiguille

    • Sinon risque d’embolie pulmonaire


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite intra-canalaire de ciment

    • Risque principal

    • Risque faible < 1 %

    • Favorisée par rupture corticale

      • Mur postérieur

      • pédicule

      • Arc postérieur


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite intra-canalaire de ciment

  • impose

    • Optimisation des conditions de l’injection

      • Ciment fortement radio opaque

      • Salle de radiologie interventionnelle

      • Injection sous AG et apnée

      • Viscosité élevée

    • Laminectomie en urgence


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite foraminale de ciment

    • Remplissage d’une veine foraminale

    • Risque de compression radiculaire

    • Radiculalgie

      • Sous éstimées

    • Infiltration foraminale / TDM

    • laminectomie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite dans les parties molles

    • Sans complications particulières


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Incidents techniques

  • Fuite de ciment dans les disques intervertébraux :

    • communication directe disco-vertébrale: fréquente

    • reste sans conséquence.


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Complications

  • Exacerbation de la douleur

  • Complications infectieuses

    • Exceptionnelle

    • Asepsie draconienne

  • Déstabilisation rachidienne

    • Risque de tassement de la vertèbre au dessous


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Contre indications

Trouble de la coagulation

Infection

Grossesse

Vertèbre plane

Compression de du cordon médullaire ou d’une racine nerveuse

Maladie néoplasique épidurale


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Contre indications

Tassement de plus de 75% du corps vertébral

Destruction du mur postérieur (l’injection du ciment doit être prudente, en utilisant un ciment dont la viscosité est plus élevée pour limiter les risques de diffusion non contrôlée)


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Angiome vertébral agressif

Vertébroplastie

Embolisation in situ

Consolidation

Stabilisation du corps vertébral

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Angiome vertébral agressif

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications

Signes neurologiques de compression

Sans signes neurologiques

Vertébroplastie + laminectomie

Vertébroplastie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Radiothérapie

Effet antalgique dans 70 % des cas

Dans 2 à 6 semaines

Pas de consolidation vertébrale

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications

Métastase vertébrale

vertébroplastie

  • Effet antalgique dans 72 H

  • consolidation vertébrale


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Pas de CI

Atteinte épidurale

Extension pédicule

Extension arc postérieur

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications

Métastase vertébrale

  • Pas de vertébroplastie

    • Pédicule isolé

    • Arc postérieur isolé


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Métastases vertébrales

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications

Signes neurologiques de compression

Sans signes neurologiques

Vertébroplastie + laminectomie ou RT

Vertébroplastie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Tassements ostéoporotiques

Résistants au traitement médical

Effet antalgique excellent

Appui possible dans 48 H

TTT de fond de l’ostéoporose

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

Indications


Conclusion

CONCLUSION

PBDV

Maitrise parfaite de la technique

Apport diagnostique

Voie therapeutique

Vertebroplastie

Fragilisation vertebrale


Cas 1

Cas 1

Femme 42 ans

Dorsalgies mixtes


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

TDM suffisante pour decider du TTT ?

oui

non


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

IRM rachidienne

Biopsie par voie costo transversaire

Surveillance

Radiotherapie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

CAT

Laminectomie

Vertebroplastie seule

Vertebroplastie et chirurgie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

S il y avait une extension epidurale CAT ?

Laminectomie

Vertebroplastie seule

Vertebroplastie et chirurgie


Radiologie interventionnele du rachis dorso lombaire

Vertebroplastie

TTT composante epidurale

laminectomie


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