Icter

1. Icterícia Icterícia provém do grego Ikteros. O termo já era utilizado na época de Hipócrates para designar a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pela deposição do pigmento biliar.

3. Hiperbirrubinemia A hiperbilirrubinemia é definida como a concentração sérica da bilirrubina superior a 1,11 mg/dl. A icterícia, porém, é clinicamente detectável apenas quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2,34 mg/dl.

4. As icterícias podem ser produzidas por três mecanismos diferentes: Por hiper-hemólise, destruição exagerada dos glóbulos vermelhos, sem alteração no fígado ou vias biliares - icterícias hemolíticas ou pré-hepáticas. Por obstáculos ao curso da bile - icterícias obstrutivas ou pós hepáticas. Por alteração da célula hepática - icterícias hepáticas ou parenquimatosas.

5. Fisiopatologia

6. Fisiopatologia A bilirrubina deriva 80% do metabolismo da porção heme da hemoglobina, sendo os demais 20% derivados do metabolismo de outras hemoproteínas, como a mioglobina, citocromos, catalase, etc. A hemoglobina de eritrócitos senescentes destruídos no S.R.E, principalmente no baço, decompõe-se em globina e heme ( complexo protoporfirina IX e ferro. O ferro é reaproveitado e a protoporfirina IX é transformada em biliverdina e posteriormente em bilirrubina não-conjugada. Para ser transportada no plasma, sendo insolúvel em água, a bilirrubina não-conjugada ou indireta liga-se à albumina. Por este motivo, em situações normais, a bilirrubina não-conjugada não é excretada pelos rins.

7. Fisiopatologia No fígado, a bilirrubina é conjugada, tornando-se molécula solúvel em água. Excretada na bile, parte da bilirrubina é metabolizada no intestino e eliminada nas fezes na forma de estercobilinogênio, que dá cor às fezes e parte é reabsorvida na circulação êntero-hepática sendo excretada pelos rins na forma de urobilinogênio. Nas colestases, quando há interrupção do fluxo de bile para o intestino e acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue, as fezes tornam-se claras. É a hipo ou acolia fecal e a urina fica pigmentada – colúria.

8. Icterícia pré-hepática Esta icterícia ocorre quando excesso na produção de bilirrubina não conjugada ultrapassa a capacidade do fígado em conjugá-la e excretá-la. Em condições normais, o fígado é capaz de excretar 6 vezes a carga de bilirrubina não conjugada a ele oferecida diarimente, antes de ocorrer a hiperbirrubinemia. No Brasil, as principais causas de hemólise são a anemia falciforme e a malária.

9. Anemia falciforme

10. Malária

11. Anemia falciforme e malária Nestas duas situações, a anamnese é sugestiva, a esplenomegalia pode (malária) ou não (anemia falciforme) ser importante. A urina é às vezes bastante escura, mas não contém bilirrubina. A cor deve-se à presença de urobilinogênio As fezes são coradas, muito escuras Os principais achados laboratoriais inespecíficos são: aumento da bilirrubinemia às custas da fração não-conjugada e anemia com aumento de reticulócitos circulantes. O diagnóstico etiológico será feito pelo encontro do parasita (malária) ou a caracterização molecular da hemoglobinopatia (anemia falciforme).

12. Icterícia hepática Nas icterícias hepáticas, o fígado insuficiente não retira da corrente circulatória os pigmentos biliares. A transformação da hemoglobina em bilirrubina se produz principalmente no sistema retículo endotelial, de modo que a bilirrubina chega já formada à célula hepática, que apenas se encarrega de transferi-la para a bile. O fígado exerce papel excretor e não secretor. Também os sais biliares chegam pré-formados à célula hepática, tendo-se formado à custa dos elementos do sangue. As causas mais comuns de icterícia de causa intra-hepática são as hepatites virais, a cirrose alcoólica, a cirrose biliar primária e a hepatite alcoólica ou hepatite droga-induzida.

13. A Bile A bile é um líquido que tem em dissolução mais ou menos perfeita três elementos diferentes: os pigmentos biliares, os sais biliares e a colesterina. Pigmentos biliares são representados pela bilirrubina e seus derivados ( bilirrubina, biliprazina, bilifulvina e urobilina) . Os sais biliares são o glicocolato e o taurocolato de sódio.Pela presença deles no intestino realiza-se a emulsão e absorção de gorduras. A colesterina tem os caracteres das substâncias lipóides.

14. Icterícia Hepática Havendo insuficiência hepática, qualquer que seja sua origem, a excreção dos pigmentos e dos sais biliares, que normalmente se dá, não mais se poderá realizar e a retenção biliar aparece. Ora há retenção de sais e pigmentos, ora há somente a retenção de um destes elementos da bile.

15. Icterícias hepáticas Neste tipo de icterícia as fezes podem apresentar-se coradas, embora em muitos casos se apresentem descoradas, sendo rara a acolia completa. Sais biliares quase sempre ausentes na urina. Nas fezes existe urobilinogênio fecal. Pode haver prurido na pele. Fígado geralmente aumentado de volume. Baço muitas vezes hipertrofiado.

16. Icterícias hepáticas Na avaliação de pacientes ictéricos, as bilirrubinas séricas devem sempre ser determinadas para identificar qual prevalece e determinar valor referencial para acompanhamento da evolução do doente. Nas icterícias hepáticas haverá hiperbilirrubinemia total reforçada, aumentada, mas aqui, com aumento da bilirrubina indireta. As provas de funcionais do fígado dão, na imensa maioria dos casos, resultados positivos, indicando que se confirma a insuficiência hepática.

17. Icterícias hepáticas Os testes de avaliação de integridade hepatocelular incluem a determinação da atividade das enzimas alanina aminotransferases-ALT e aspartato aminotransferase-AST, anteriormente denominadas de TGP e TGO, respectivamente. A ALT é enzima exclusivamente citoplasmática e eleva-se mais precocemente na presença de lesão hepática. Sexo masculino, até 38 U/L; sexo feminino, até 32 U/L A AST, além da fração citoplasmática, possui uma fração nas mitocôndrias, elevando-se, em geral, após a ALT e em resposta às agressões mais intensas. Sexo masculino, até 41 U/L; sexo feminino, até 31 U/L.

18. Icterícias hepáticas Existem enzimas cujas atividades no soro elevam-se nos processos colestáticos intra ou extra-hepáticas; as mais utilizadas são a Fosfatase Alcalina-FA e a Gama-glutamiltransferase-Gama-GT. Quando ocorre obstrução da árvore biliar em qualquer ponto do seu trajeto, a atividade da fosfatase alcalina no soro eleva-se antes do aparecimento da icterícia e, portanto, da elevação das bilirrubinas, sendo útil no diagnóstico precoce das doenças obstrutivas biliares. A Gama-GT é a enzima localizada na membrana celular do fígado, rim, pâncreas, próstata e intestino. Em pacientes com colestase, sua atividade no soro eleva-se em paralelo com a atividade da FA. Também é bom marcador de consumo alcoólico, embora 1/3 de pacientes etilistas tenha atividade enzimática normal quando não apresenta hepatopatia associada.

19. Icterícias hepáticas A determinação da concentração de albumina sérica é útil para avaliação da função de síntese proteica pelo fígado, uma vez que este órgão é o único sítio de produção desta proteína. A vida média da albumina é de aproximadamente 20 dias, razão pela qual não há redução significativa de seus níveis na insuficiência hepática aguda, apenas na doença crônica. Todos os fatores de coagulação, exceto o VIII, são sintetizados no fígado. Portanto, na doença hepática crônica, há redução das concentrações séricas de fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X. O nível destes fatores pode ser avaliado pelo tempo de protrombina.

20. Agressão Hepática Fulminante É o desenvolvimento rápido de encefalopatia e coagulopatia. Na insuficiência hepática fulminante, observa-se elevação inicial importante das aminotrasferases e moderada da gama-GT e da FA. Durante a progressão da doença, ocorre queda brusca dos níveis séricos das aminotransferases, de até 60% em 12 a 72 horas, com predomínio da AST sobre a ALT; as bilirrubinas elevam-se continuamente, chegando a níveis de 30 mg/dl. As curvas ascendentes de bilirrubinemia e descendentes de aminotransferases constituem sinal de mau prognóstico e o transplante hepático deve ser considerado.

21. Icterícias obstrutivas (pós –hepáticas) Ocorre particularmente na litíase biliar, no câncer da cabeça do pâncreas e na compressão do canal colédoco por várias origens. Haverá estase biliar e penetração de grande quantidade de sais e pigmentos biliares no sangue. Não havendo permeabilidade das vias biliares, a bile não chega ao intestino, de modo que será evidente a acolia fecal; fezes brancas, descoradas, argilosas.

22. Colestase intra-hepática Pode haver colestase intra-hepática, que resulta da insuficiência secretória do hepatócito e/ou da obstrução dos dutos biliares intra hepáticos. A investigação diagnóstica da colestase intra-hepática deve iniciar-se pelas causas mais freqüentes: hepatites virais, doença hepática alcoólica, hepatopatia fármaco-induzida e hepatite auto imune. Os vírus hepatotrópicos devem ser sempre pesquisados por exames sorológicos, não só pela sua prevalência e capacidade de associar-se a outras etiologias, piorando sua evolução, mas também porque os diagnósticos de hepatopatia fármaco-induzida e de hepatite auto imune são de exclusão.

23. Colestase intra-hepática Três são os principais tipos de hepatites virais conhecidas: A, B e C, as duas últimas com potencial de cronificação, ou seja, persistência do quadro clínico-laboratorial por período superior a seis meses. Na Amazônia Ocidental, a hepatite pelo vírus B pode associar-se à presença do vírus D. Outros vírus como o Epstein-Barr (mononucleose), CMV, febre amarela, além do vírus hepatotrópico E também devem ser afastados durante a investigação.

24. Colestase intra-hepática É bom lembrar que a ausência de antecedentes sugestivos (contato com doentes, viagens para áreas endêmicas, tatuagem, tratamento odontológico, transfusões sanguíneas, uso intravenoso de drogas e homossexualismo) e/ou de icterícia, não invalidam a hipótese de hepatite. Apenas 10% das hepatites A, 15% das B e 25% das C são ictéricas. As informações clínicas e epidemiológicas determinarão se a investigação laboratorial iniciar-se-á pelas de transmissão parenteral (B e C) ou enteral-A.

25. Colestase intra-hepática Quanto à etiologia alcoólica, é importante ressaltar que a ingestão com duração mínima de 3 anos de quantidade igual ou superior a 80g/dia para o sexo masculino ou 60g/dia para o feminino é fator de risco necessário, mas não suficiente. Além da associação com vírus, fatores nutricionais parecem participar com o etanol, sinergicamente, da etiopatogenia da doença hepática alcoólica. Intoxicação alcoólica aguda não ocasiona lesão hepática em não alcoólatras.

26. Colestase intra-hepática Na doença hepática alcoólica, há elevação das aminotransferases, sendo com freqüência AST maior que a ALT, mas o comportamento da gama-GT é o mais importante marcador biológico a ser usado na prática diária. Centenas de fármacos têm sido incriminados como possíveis causadores de lesão hepática, seja por toxicidade direta , ou indireta (colestática). A hepatopatia fármaco-induzida é rara, mas os medicamentos implicados são de uso comum como o paracetamol, aspirina, metildopa, amiodarona, entre outros. O acompanhamento de pacientes em uso de medicamentos hepatotóxicos deve incluir dosagens periódicas de ALT e FA.

27. Colestase intra-hepática A hepatite auto-imune está incluída no diagnóstico diferencial das hepatopatias crônicas e se caracteriza por maior incidência no sexo feminino, coexistência com outras doenças auto-imunes, presença de auto-anticorpos e hipergamaglobulinemia. A diferenciação das demais hepatites crônicas é por vezes difícil, principalmente no que se refere à hepatite C, já que a presença de auto-anticorpos e/ou sorologia positiva para o vírus C podem ser verificados em ambos os casos.

28. Colestase intra-hepática A colestase idiopática da gravidez geralmente aparece no último trimestre e é de ótimo prognóstico para a mãe e o RN. Clinicamente o quadro é de prurido intenso, icterícia leve e estado geral mantido, que desaparece ao término da gravidez para recorrer em gravidez futura. Antecedentes familiares de mãe, irmãs ou filhas que desenvolveram icterícia durante a gravidez ou quando em uso de anticoncepcionais orais podem ser encontrados nesses casos.

29. Icterícias obstrutivas (pós –hepáticas) Urinas escuras, hiperpigmentadas, francamente ictéricas, dando pelo vascolejar uma espuma amarela com sais e pigmentos biliares. Urobilinogênio não é encontrado nas fezes, especialmente nas icterícias obstrutivas neoplásicas. Um prurido mais ou menos intenso, que provavelmente seja devido a um excesso de produtos biliares no sangue, incomoda constantemente os doentes, dia e noite, podendo, entretanto faltar.

30. Icterícias obstrutivas (pós –hepáticas) Nos primeiros dias o fígado pode ou não apresentar-se aumentado de volume e com sua consistência aumentada. Quando a evolução da icterícia se prolonga, esse aumento de volume quase nunca falta, e nos casos de obstrução por câncer alcança, em geral, volume considerável. O baço costuma hipertrofiar-se.

31. Icterícias obstrutivas (pós –hepáticas) Ao lado da representação sintomática concorrrem as provas de laboratório para esclarecer o diagnóstico. A bilirrubinemia total está naturalmente aumentada, todavia sem aumento da bilirrubina indireta. A eritrossedimentação está aumentada. Valores baixos nos permite suspeitar que a icterícia não é obstrutiva. Convém todavia ponderar que nestas icterícias os capilares e canalículos podem se romper em virtude da excessiva pressão da bile neles contida, derramando no parênquima hepático

32. Icterícias obstrutivas (pós –hepáticas) Em conseqüência dessa hipertensão biliar e dessa bile extravasada, as células hepáticas podem degenerar e entrar em necrose, sobretudo se infecções partidas do duodeno determinem colangites e hepatites, as quais virão complicar a obstrução. Compreende-se que, nesta altura do processo, tais alterações hepáticas (colangite, hepatite, lesões necróticas do parênquima hepático) facilmente diminuirão a integridade funcional do fígado, e compreende-se, também, que, então, o diagnóstico diferencial entre icterícia obstrutiva e hepatocelular por meio das provas funcionais torna-se impossível.

33. Icterícia no Recém-nascido Metade a dois terços do total de RN tê icterícia visível nos primeiros dias de vida. Vários mecanismos foram propostos para instalação da icterícia fisiológica neonatal como: Aumento na produção de bilirrubina, conseqüência de maior concentração de hemoglobina e menor sobrevida do eritrócito fetal. Circulação êntero-hepática: ausência da flora bacteriana e o aumento da beta glicuronidase no intestino criam condições para o aumento da reabsorção de bilirrubina desconjugada para corrente sanguínea.

34. Icterícia no Recém-nascido Diminuição da função hepática. Circulação hepática: após o nascimento, o hepatócito deixa de receber sangue bem oxigenado pela veia umbilical, passando a receber sangue pouco oxigenado dos vasos portais que pode diminuir a capacidade hepática. Fatores associados podem estar presentes como: diabetes materno, uso de fármacos pela mãe, hipóxia, clampeamento tardio do cordão, coleções sanguíneas, estase meconial.

35. Anemia Falciforme

36. Aranha vascular

37. Aranhas vasculares

38. Ascite - Circulação colateral - Cirrose

39. Hipocratismo digital e unhas brancascirrose por hepatite B

40. Eritema Palmar- cirrose alcoólica

41. Equimose – Insuficiência Hepática por cirrose

42. Ginecomastia- Cirrose alcoólica

43. Hepatocarcinoma – Grande hepatomegalia

44. Colúria

45. Icterícia no período neonatal

46. Ascite

47. Impregnação por caroteno

48. Petéquias

49. Anatomia

50. Vacina