EIR : Conduite à tenir

1. EIR : Conduite à tenir • Conduite à Tenir : • Arrêt de la transfusion, et maintien d’une voie d ’abord par une perfusion de soluté • Examens clinique, • TA, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, urines … • Traitement symptomatique (réa…), programme de surveillance • Prélèvements sanguins (Tubes secs et EDTA) • Pour Labo ES (Bilan hémolyse, 2 Hémocultures si HyperT°) • Pour ETS (Contrôle Groupe Sg, TDC, Elution) • PSL • A enregistrer (celui en cours et les précédents) • Envoyés en Bactériologie si ITCB (sans délai) puis ETS M. Jeanne ; EFS-AL

2. EIR :Conduite à tenir • Conduite à Tenir : • vérifier la concordance patient/PSL/fiche de délivrance/carte de groupe • vérifier le test de compatibilité ultime au lit du malade • établir une feuille de signalement d’effet indésirable receveur (en double exemplaire) : • identité du patient, service, déclarant • signes cliniques, leur survenue par rapport à la transfusion, • le(s) PSL en cause et numéro(s) • traitement entrepris. • Transmettre un exemplaire de la feuille de signalement au CH ES et un au CH de l’ EFS(+ une ordonnance + tubes + poches (en cours et précédente). • Coordonne ces actions (tubes, PSL) (recherches biologiques plus approfondies) • Si besoins transfusionnels ultérieurs : Conseils et protocoles • Diligente des mesures conservatoires sur produits issus du même don si besoin M. Jeanne ; EFS-AL

3. Gravité pas de manifestation clinique ou biologique absence de menace vitale à long terme morbidité à long terme menace vitale immédiate Décès 0 1 Imputabilité 2 3 exclue douteuse possible vraisemblable certaine 0 4 1 2 3 4 Les EIR : définition Les EIR sont définis par gravité, catégorie de diagnostic, et imputabilité de la transfusion par rapport l’EIR. M. Jeanne ; EFS-AL

4. EIR grade zéro • Définition = Il s’agit d’un dysfonctionnement avec transfusion du PSL mais sans manifestation clinique et/ou biologique au moment de la déclaration de l’effet indésirable receveur. = transfusion inappropriée de PSL compatibles ou non. Les « Grades « 0 » » sont en fait des Incidents de la « Chaîne Transfusionnelle » sans « Effet Indésirable» pour le Receveur alors que des PSL ont été transfusés. Exemple : Transfusion non volontaire d’un PSL Rh1 positif à un patient Rh1 négatif, sans signes cliniques ou biologiques. • Déclaration mise en placeen octobre 2002. 130 notifications en 2006(source rapport pôle vigilance EFS) ils sont clairement des « Incidents Graves »et devraient être déclarés comme tels selon une procédure spécifique encore en développement à ce jour. M. Jeanne ; EFS-AL

5. Les EIR : Imputabilité (Décision du 05 janvier 2007 (Annexe I ; Chap. 2) • Imputabilité « 4 » certaine : Les bilans prouvent l’origine transfusionnelle de l’effet indésirable. Ex : Sérologie VHC positive chez donneur et receveur avec identité génotypique. • Imputabilité « 3 » vraisemblable: L’effet indésirable ne semble pas pouvoir être expliqué par une cause intercurrente, et sont retenus des éléments d’orientation en faveur de l’origine transfusionnelle. Ex : Sérologie VHC positive chez le receveur avec au moins un donneur VHC positif (absence de preuve génotypique). • Imputabilité « 2 » possible : L’effet indésirable pourrait être expliqué soit par une origine transfusionnelle soit par une cause intercurrente sans qu’il soit possible de trancher en l’état de l’enquête. • Imputabilité « 1 » douteuse : L’effet indésirable ne semble pas pouvoir être complètement expliqué par l’administration du produit sanguin labile, sans qu’on puisse totalement l’exclure. • Imputabilité « 0 » exclue : La preuve a été faite que le produit sanguin labile n’est pas en cause dans la survenue de l’effet indésirable. M. Jeanne ; EFS-AL

6. Les EIR : Réactions Fébriles • Les signes les plus fréquemment observés sont : frissons-fièvre ce sont des signes d’appel pour des étiologies diverses : - réaction fébrile non hémolytique - incident immunologique - incident bactérien donc ne pas négliger et surveiller le malade dans les heures qui suivent.  Réaction fébrile non hémolytique: accompagnée d’aucun signe clinique et/ou biologique d’hémolyse et après élimination des autres étiologies possibles  Incident immunologique : conflit AG-AC - le plus souvent et le plus dangereux = AG du GR transfusé et AC du plasma du receveur - Ac anti HLA,anti leucocytaire lors de transfusions de plaquettes ou de plasmas. M. Jeanne ; EFS-AL

7. Accidents Immunologiques liés au système érythrocytaire : • Conflit AG/AC aboutissant à l’Hémolyse : • AC dans plasma du receveur détruisent Ag sur GR transfusés • AC dans PSL transfusé (Donneurs dangereux, TF massive) détruisent Ag sur GR du receveur • 4 Causes d’Incompatibilité érythrocytaire : • Erreur ABO (Ac naturels réguliers du système ABO) • Allo-anticorps immuns chez le receveur (systèmes Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss : RAI indispensable) • Donneur « dangereux » (Ac immuns irréguliers du système ABO) • Allo-anticorps naturels (sujets publics négatifs) Fqce accidents Immunol de 1/6000 à 1/25000 PSL M. Jeanne ; EFS-AL

8. Accidents Immunologiques liés au système érythrocytaire : • Allo-AC réguliers naturels : ANTI-A, ANTI-B • Destruction Intra-Vasculaire immédiate des GR transfusés • = Accident hémolytique par incompatibilité ABO • Hémolyse : - État de choc, hémoglobinurie, insuffisance rénale, ictère - Intensité fonction de la quantité de sang transfusée • Allo-AC irréguliers immuns : • Dus à grossesses ou transfusions antérieures • Ac anti-Rh (D,c,E,…), anti-Kell, anti-Duffy, anti-Kidd, anti s • Destruction GR donneur + Souvent Intra-Tissulaire retardée • Inefficacité transfusionnelle &Maladie Hémolytiques du Nouveau Né M. Jeanne ; EFS-AL

9. - Sont toujours d’actualité : 11 cas d’imputabilité forte en 2006 (source rapport pôle vigilance EFS) Ils peuvent avoir lieu avec des CGR, des CPA ou du plasma. - Si les signes peuvent être frustres et retardés, ils sont le plus souvent précoces et bruyants avec hémolyse, choc, CIVD, insuffisance rénale aiguë et parfois décès. - Bien effectuer la vérification des concordances entre tous les documents et l’identité du patient. Ne pas négliger le CULM et ne pas transfuser au moindre doute. - Assurer une surveillance attentive pendant la transfusion. Ne pas croire que l’EFS ne peut pas faire d’erreur. Les EIR : Incidents ABO M. Jeanne ; EFS-AL

10. Les EIR : Les incidents par contamination bactérienne • Peu symptomatiques à choc septique et décès - Dans ¼ des cas les signes débutent par une fièvre isolée, mais persistant dans les heures qui suivent et augmente +++; - Elle s’accompagne de frissons,angoisse, nausées, douleurs abdominales et diarrhées, chute de TA. - Les symptômes apparaissent le plus souvent pendant la transfusion. • Les PSL responsables : CPA ou les MCP +++ ( cocci gram+) CGR (bacilles gram nég; libér endotox et choc) les TAD peuvent être contaminées • Les germes en cause : classiquement staphylocoques , propionibacterium acnes, streptocoque, bacillus, mais autres germes possibles en cause. • Rôle du terrain : malade immunodéprimé= facteur de risque Origine : toute la chaîne est remise en cause (dossier ITCB) chez le donneur : nez, acné, furoncle, infection urinaire ? Parfois non retrouvée M. Jeanne ; EFS-AL

11. Les EIR : Les incidents par contamination bactérienne • Sécurisation, mesures préventives contre les agents infectieux : • Tous Kits à usage unique, de plusieurs poches (pas d’ouverture de circuits en préparation) • 1995 Circ CAT en cas d’ITCB, complètée par circulaire DGS/DHOS/Afssaps du 15 décembre 2003 (ITCB) (Centres de bactériologie référents pour PSL) • Désinfection en 2 temps de la peau avant phlébotomie (1996 recommandations AFS sur l’hygiène du prélèvement) • 1998 déleucocytation systématique des PSL, • 2000-2004 Dérivation du sang des échantillons pour qualification biologique (35 ml prélevés chez donneurs avant écoulement dans la poche de recueil = dérivation des germes cutanés) • Conservation à 4°C des CGR, à -30°C des plasmas (permet de diminuer la multiplication bactérienne) M. Jeanne ; EFS-AL

12. Les EIR : Les Allergies • Signes Cliniques : - prurit--erythème généralisé--œdème de Quincke---choc anaphylactique - le plus souvent avec des CPA - liés le plus souvent aux protéines plasmatiques, parfois Ac anti IgA • Attitude pour les transfusions suivantes : - prémédiquer si réaction minime - CPA à quantité de plasma réduite si réaction plus importante ou réaction malgré prémédication - déplasmatisation si réaction importante, choc, ou Ac anti IgA.(CGR et CPA) M. Jeanne ; EFS-AL

13. Les EIR : Les Surcharges Volémiques • Surcharge circulatoire: - transfusion trop rapide ou trop massive chez un sujet âgé ou insuffisant cardiaque - fréquent souvent méconnu; peut être grave • Transfusion massive : - hypocalcémie liée au citrate des PS - syndrome de dilution M. Jeanne ; EFS-AL

14. Les EIR : Les TRALI Syndrome de détresse respiratoire aiguë transfusionnel ou TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • Définition: • une altération de la fonction respiratoire, au cours ou au décours d’une transfusion, • caractérisée par une installation rapidement progressive, dans l’heure suivant le début d’une transfusion (maxi 6 heures) • d’un œdème aigu pulmonaire lésionnel, non cardiogénique avec absence d’autre cause de détresse respiratoire. • En pratique : • survient dans un délai de 1à 3 heures après le début de la transfusion et se caractérise généralement par une désaturation en O2, dyspnée et/ou OAP. • A la radio, infiltrats pulmonaires bilatéraux formés d’opacités alvéolaires cotonneuses plus ou moins confluentes, pouvant aller jusqu’à l’aspect du poumon blanc bilatéral. • Pas d’apparition de signes cardiaques. • Classiquement • plus fréquente avec du plasma et des plaquettes. M. Jeanne ; EFS-AL

15. Les EIR : Les TRALI Syndrome de détresse respiratoire aiguë transfusionnel ou TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • Mécanismes :(étiologiques et physiopathologiques mal connus et discutés) • conflit immunologique = AC anti HLA ou leucoagglutinant dans PSL (immunisation donneuse) contre AG Leucoctaires du receveur, (ou –souvent l’inverse) • Et/ou transfusion passive de lipides activateurs des polynucléaires ? • Rôle du terrain : • Chimiott intensive des hémopathies malignes, • Pathologie ou chirurgie cardio-vasculaire avec circulation extra corporelle. • On recherche : • Les anticorps anti HLA et les anticorps anti granuleux chez les donneurs et receveurs • Si positivité, vérification de la compatibilité (Cross-match) • Est grave : • Complication rare • mais apparaît comme une des premières causes résiduelles de mortalité transfusionnelle. M. Jeanne ; EFS-AL

16. Les EIR retardés • Purpura post transfusionnel aigü : • - survient 8 à 15 jours après la transfusion • - polytransfusé ou femme ayant eu plusieurs grossesses • - purpura isolé parfois syndrome hémorragique; résolution spontanée en 2 à 5 semaines • - destruction des plaquettes du receveur • - TT: immunoglobulines non spécifiques et transfusions en PSL déplasmatisés • GVH : • - rare mais grave – chez immunodéprimés • - cellules immunocompétentes du PSL détruisant celles du receveur • - prévention: irradiation M. Jeanne ; EFS-AL

17. Les EIR retardés • Hémochromatose : • chez les transfusés chroniques • TTT=chélateurs du fer • Ac irréguliers au contrôle post transfusionnel • recommandé 1 à 2 mois après transfusion • Infections : • CMV, • Parvovirus, • Paludisme : mesures préventives (exclusions, AC anti palustre) chez donneurs ayant vécus ou séjournés en zone à risque palustre (BEH) • Creuzfeld Jacob (nouveau variant) • Exclusion des donneurs ayant vécu plus d’un an en Angleterre entre 1980 et 1996. • Déleucocytation systématique de tous les PSL M. Jeanne ; EFS-AL