Michael Balint e David Malan

Michael Balint e David Malan Alexandra Huebner Giorge Erika Farias Juliana Vaiano Luiza Azem Curso de Psicoterapia Breve Psicanalítica

David Malan • Filho de: pai inglês e mãe norte-americana. • Primeiros oito anos de sua vida na Índia. • (seu pai em serviço civil na Índia) • Com a morte de seu pai a família muda-se para a Inglaterra onde D. estudou num internato. • Gosto por latim e grego. • Química - Universidade de Oxford.

David Malan • Membro de uma equipe que inventou uma bomba incendiária.Após a Guerra, trabalhou como um químico de pesquisa durante um ano. • Durante este tempo, ele entrou para uma terapia de curta duração com Hilda Stekel, a viúva de WilhelmStekel - psicoterapia breve intuitiva baseada em sonhos.

Malan na Tavistock • Em 1947 ele iniciou analise e a formação médica, ao mesmo tempo. • Seu analista primeiro foi Michael Balint, mais tarde Winnicott. • Após a qualificação médica, ele trabalhou na Clínica Tavistock, onde permaneceu pelo resto de sua carreira profissional.

Malan na Tavistock • Balint o convidou para ser um membro fundador de sua oficina em Psicoterapia Breve. • Oportunidade de escrever uma tese para a pós-graduação, fez sua formação científica. • Terapia psicodinâmica.

David Malan • Em 1979 publica seu livro Psicoterapia individual e a Ciência da Psicodinâmica. • Vendeu, já, mais de 30.000 cópias, incluindo traduções para sete idiomas diferentes. • Conceito importante: triângulos Malan, modelo previamente desenvolvido na Clínica Menninger .

Michael Balint Nasceu Mihály Maurice Bergmann, o filho de um médico, em Budapeste. Contra a vontade do pai mudou seu nome para Bálint Mihály. Mudou de religião, do judaísmo ao cristianismo. Durante a I Guerra Mundial Balint serviu primeiro na Rússia, em seguida, nas Dolomitas.

Michael Balint • Completou seus estudos médicos em Budapeste em 1918. Por recomendação da sua futura esposa, Alice Székely-Kovács, leu Sigmund Freud". • Começou a freqüentar as aulas de Sándor Ferenczi.

Michael Balint • Em 1920, casado, mudou-se para Berlim onde trabalhou no laboratório de bioquímica de Otto Heinrich Warburg(1883-1970), o mais tarde prêmio Nobel em 1931. • Balint trabalhava em seu doutorado em bioquímica e, ao mesmo tempo, juntamente com sua esposa fazia estudos em psicanálise psicossocial.

Michael Balint • Em 1924, o Balint voltou para Budapeste, logo assumiu um papel de liderança na psicanálise húngara. • Durante os anos 1930 a situação política na Hungria fez o ensino de psicoterapia praticamente impossível, e eles emigraram para Manchester, Inglaterra onde morre Alice em 1938.

Michael Balint • Em 1944 Balint casa-se novamente, mas se divorcia em 1952. • Em 1945 seus pais, prestes a ser preso pelos nazistas na Hungria, cometem suicídio. Naquele ano, Balint muda-se para Londres, continuando seu trabalho em grupo com médicos e obtém do grau de Mestre em Ciências em Psicologia.

Balint na Tavistock • Em 1949 Bálint conheceu sua futura esposa Enid Flora Eichholz, que trabalhou no Instituto Tavistock de Relações Humanas com um grupo de assistentes sociais e psicólogos sobre a idéia de investigar os problemas conjugais. • Michael Balint se tornou o líder deste grupo e, juntos, desenvolveram o que é hoje conhecido como o grupo Balint.

Michael Balint • Michael e Enid se casaram em 1958. • Em 1968, Balint tornou-se presidente da Sociedade Psicanalítica Britânica

PB na Grã- Bretanha • NationalHealthService supervisionou este tipo de serviço: • Serviço de Aconselhamento de Jovens, anexo ao Departamento de Adolescência da TavistockClinic: para Adultos e adolescentes. • Entrevista realizada dentro de uma semana e oferecidas no máximo 4 entrevistas. • Objetivo:o mesmo que Sifneos o pioneiro no uso de psicoterapia Breve em larga escala, ambulatorialmente-Massachusets e Bete Israel Hosp

Objetivos: • Clarear os conflitos atuais do paciente, na esperança de afastar os obstáculos para que o paciente cresça e seja capaz de conviver melhor com situações futuras semelhantes. • Terapeutas tinham que passar por um treinamento e podiam não ser médicos.

No Departamento de Adultos da Tavistock Clinic • Inicialmente a terapia era de longa duração. • Problema: IMENSA DEMANDA. • LONGA LISTA DE ESPERA para primeira entrevista e tratamento. • Pacientes EM CRISE e DISTÚRBIOS LEVES não chegam. • Chegam pacientes CRÔNICOS ou pacientes com RECOMENDAÇÃO PARA TERAPIA LONGA.

Posição dos “Radicais” Vários anos de trabalhos:confusão Posição “Conservadores “ Critério de Seleção: no tratamento de doenças leves, de aparecimento recente: Técnica:superficiais evitar interpretação transferencial Resultados: paliativo Conclusão: Evitar esta forma de tratamento. • Critério de seleção:doenças relativamente severas e crônicas. • Técnica: interpretação ativa com todos os elementos essenciais da análise tradicional. • Resultado: Profundas mudanças. • Conclusão: PB é eficaz.

Dr. Michael Balint • Neste clima, em 1954, reuniu uma pequena equipe de psicoterapeutas altamente qualificadas para estudar sistematicamente estes 2 pólos para se chegar a uma decisão. O resultado deste estudo ratificou todos os aspectos da “posição radical”

Resultado dos estudos: • Favorável: a alta motivação para insight superou fatores desfavoráveis como cronicidade severa e grande comprometimento pela doença. • Padrões neuróticos de comportamento de longa duração poderiam ser aparentemente modificados. • A interpretação da transferência durante todo o tratamento, com ênfase na ligação da transferência com infância e com a elaboração da raiva e do sofrimento provocados pela perda do terapeuta, por ocasião da alta.

Primeiros Passos da Seleção • Avaliação Psicodinâmica Exaustiva Objetivos: • Compreender profundamente a doença do paciente; • Previsão do que acontecerá se o paciente for submetido à psicoterapia; • Decidir quais pacientes se adaptam ou não a esta ou àquela forma de psicoterapia; • Encaminhar o paciente à forma de psicoterapia adequada; • Adotar um plano terapêutico.

Planejamento Terapêutico • É fundamental para a Psicoterapia Breve. • A capacidade de planejar depende da avaliação psicodinâmica, a qual deve envolver certos elementos com a intenção de prever o que vai acontecer se o paciente começar a se submeter a uma psicoterapia de insight.

Avaliação Psicodinâmica • História Psiquiátrica Adequada: por exemplo, é bom sabermos que um paciente com queixas de dificuldade em estabelecer relações profundas foi internado num hospital durante dois anos com tuberculose, quando tinha três anos de idade. A suspeita é de que a incapacidade deste paciente em se relacionar se baseia na sua incapacidade de encarar seus sentimentos a respeito da separação traumática ocorrida na sua infância. • História Psicodinâmica Completa: O objetivo é tentar compreender os fatos da vida do paciente em termos emocionais, e a forma como eles contribuíram seja para desencadear a doença atual, seja para demonstrar qual a capacidade do paciente de enfrentar dificuldades e lidar com suas ansiedades. Descrição detalhada das relações objetais do paciente, atentando para ao padrões repetitivos, a fim de avaliar as perturbação nas relações de objeto e predizer o tipo de transferência que provavelmente se desenvolverá.

História Psicodinâmica • Boas relações objetais indicam força e potencial de crescimento. • Quantidade de boas experiências que o paciente teve no início da vida. • Capacidade de progredir a amadurecer no passado. • Capacidade de superar dificuldades. • História profissional. • Interesses. • Capacidade criadora.

O Paciente e Suas Relações • Além da força interna do paciente, é importante saber quanto apoio, ou obstáculos, ele receberá das pessoas que fazem parte da sua vida. • Pacientes envolvidos em relações difíceis tendem a ter tratamentos longos.

Aspecto Valioso da Avaliação Psicodinâmica • Qualidade da entrevista: interação entre paciente e entrevistador. • Avaliar a capacidade do paciente de falar honestamente sobre si mesmo, de ver seu problema em termos emocionais, de permitir ao entrevistador uma certa proximidade emocional. • Entrevistador: fazer tentativas de interpretações, cuidadosamente pensadas e não mais profundas do que o necessário para atingir os objetivos a que elas se destinam. • As respostas dos pacientes a tais interpretações são um dos elementos mais importantes da avaliação

Objetivos das Interpretações • Aprofundar o rapport entre paciente e entrevistador; • Reduzir resistências; • Obter material vivo e espontâneo; • Conseguir respostas mais honestas às perguntas; • Avaliar a capacidade do paciente de usar a psicoterapia interpretativa; • Testar hipóteses a respeito da origem da doença do paciente

Interpretações • Essas interpretações poderão envolver a transferência, que pode ocorrer em grau intenso já na entrevista inicial. • As interpretações transferências podem ter um efeito de grande alívio. • Porém, elas podem desencadear fatos indesejáveis, pois interpretações mal escolhidas podem fazer o paciente se defrontar com sentimentos que ele ainda não está preparado para suportar, tornando-o mais perturbado, e podendo até precipitar uma psicose.

Motivação do Paciente • Uma grande motivação é o sinal mais encorajador para um tratamento breve intensivo. • Uma motivação muito baixa é uma contra-indicação para esse tratamento. • Uma motivação moderadamente baixa não é uma contra-indicação se a capacidade de delimitar um foco for boa. • O terapeuta tem a chance de criar uma motivação maior no paciente através das interpretações do foco escolhido. Quanto mais correto for este foco, maior essa chance.

Entrevista • Ao final da entrevista psiquiátrica deve ser possível fazer um diagnóstico psicodinâmico completo e verificar se parece haver algum aspecto definido da patologia que possa ser tomado como foco, e então, adotar um plano terapêutico possível. • Raramente uma única entrevista é suficiente para avaliar se a psicoterapia breve é indicada ou não para o paciente. Pode-se evitar muitas sessões posteriores inúteis se ocorrer um número maior de sessões de avaliação.

Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva • Após a avaliação inicial, vem o processo de seleção, que tem as seguintes etapas: • Eliminação dos pacientes com contra-indicação absoluta (condições mentais severas e incapacitantes); • Formulação de um foco do ponto de vista do terapeuta. Foco: aspecto circunscrito da psicopatologia do paciente, formulado em termos de uma interpretação básica, que pareça exequível tentar trabalhar e elaborar em um curto espaço de tempo; • O foco do ponto de vista do paciente. O foco precisa ser aceito pelo paciente

Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva • As seguintes condições deveriam ser preenchidas: • Paciente demonstrou boa capacidade para pensar nos seus problemas em termos emocionais; • Paciente tem um ego forte para enfrentar material difícil; • Houve uma resposta boa às interpretações feitas; • Paciente tem motivação para enfrentar as tensões da psicoterapia.

Motivação X Focalidade • Se um paciente tiver motivação moderada, porém, consegue estabelecer um foco muito claramente, é provável que isto possa gerar motivação suficiente para levá-lo até o fim do processo de psicoterapia; • Pacientes com grande motivação, porém, com baixa focalidade. Essa motivação vai levá-lo a delimitar o foco em pouco tempo.

Duração • Na unidade de psicoterapia breve da Tavistock Clinic o limite de tempo é estabelecido no início; • Possibilidade de ocorrer sessões eventuais após a alta do paciente; • O limite de tempo dá à psicoterapia um começo, um meio e um fim definidos, evitando que a terapia se torne difusa e sem objetivos e permitindo um tratamento claro e focal.

Duração • Limite padronizado (estagiários sob supervisão): 30 sessões; • Média: 18 a 20 sessões; • Casos excepcionais, de maior complexidade ou dificuldade: 01 ano (46 sessões). • Melhor estabelecer um limite de tempo em termos de data definida, ao invés de número de sessões, a fim de evitar: • a necessidade de ficar contando as sessões; • a grande preocupação com reposição ou não de sessões perdidas; • a análise de se as ausências ocorreram devido a fatos reais ou a atuações do paciente. • Se o paciente tiver a necessidade de se ausentar por longo período, pode-se dar-lhe oportunidade de repor as sessões.

Objetivos do Tratamento Psicanalítico • Trazer à consciência os conflitos emocionais e capacitar o paciente a experimentá-los; • Tais conflitos surgem pela ameaçadora irrupção na consciência de algum sentimento intolerável, um impulso inaceitável, então, o paciente tenta os manter sob controle ou redirecioná-los através de mecanismos de defesa;

Planejamento e Técnica Como é possível manter as interpretações dentro do Foco? • Selecionando pacientes com um foco definido e • Formulando um plano terapêutico correto. Isso é possível se encontrarmos na avaliação inicial: • Conflito atual; • Conflito nuclear; • Semelhanças entre conflito atual e nuclear; • Resposta às interpretações; • Motivação; • Transferência e • Terminação.

Planejamento e Técnica • Se a maioria dessas condições forem satisfeitas: • a terapia será focal (pois o paciente mostra um único tipo de problema básico ao longo da vida), • seus objetivos podem ser claramente definidos e • o seu curso pode ser previsto, embora, não seja possível prever o resultado final.

Planejamento e Técnica • A primeira parte da psicoterapia tem o objetivo de abordar o material mais profundo e perturbador; • A parte intermediária se relaciona com o estabelecimento da ligação terapeuta/paciente e • A última parte deve fazer emergir os sentimentos a respeito da alta.

Os princípios básicos da psicoterapia psicodinâmica • O objetivo em cada momento da cada sessão, é colocar o paciente em contato com seus sentimentos reais, tanto quanto ele puder suportar. • O terapeuta necessita determinar: • O grau em que o paciente já está em contato com seus sentimentos verdadeiros --> profundidade de rapport– visto que o paciente está falando com o terapeuta; • A natureza dos sentimentos encobertos, dos quais o paciente ainda não está consciente; • Em que medida esses sentimentos estão próximos à superfície, o quanto são acessíveis • O grau de ansiedade ou de sofrimento que estão causando, e • A capacidade do paciente para suportar esta ansiedade e sofrimento.

Rapport • É o indicador universal pelo qual o terapeuta pode ser constantemente orientado. Se o grau de contato emocional aumenta após uma intervenção, esta foi apropriada e apropriadamente feita; se diminui, a intervenção não foi apropriada (não necessáriamente errada) o terapeuta deve esperar até poder experimentar alguma nova forma de intervir.

Caso - O decorador de interiores • 26 anos • Queixa: incapacidade para consumar o casamento • Relato: o paciente afirmava ter sido bem-sucedido e seu desempenho sexual, mas que ao tentar novamente poucos dias depois havia perdido sua ereção e ele e a mulher haviam tido uma briga violenta. • Proposta terapêutica: psicoterapia de tempo limitado em 16 sessões.

Caso - O decorador de interiores (cont.) Numa sessão: O grau de contato permanecera superficial e não se aprofundou com o continuar da sessão. • O paciente contou que sua esposa dissera coisas muito ofensivas quanto à virilidade dele • O paciente se esquivou dizendo que talvez sua impotência fosse provocada pelo medo de engravidar a esposa ou por simples consaço • Esta atitude correspondia a uma defesa através da superficialidade contra sentimentos carregados de ansiedade • O terapeuta comentou que o paciente havia falado muito mais à vontade sobre seus sentimentos íntimos nos encontros anteriores e que talvez tivesse ficado com receio de examiná-los mais a fundo.

Caso - O decorador de interiores (cont.2) • O paciente tomou isso como uma indicação de que deveria esforçar-se mais e se dispôs para tanto com algum sucesso. • Emergiu o tema de como ele precisava proteger sua mulher e como a fizera sofrer no passado, por ter-lhe contado diversas mentiras a fim de fazê-la ter uma boa imagem dele. • A interpretação da ansiedade geral levou o paciente a revelar uma ansiedade específica e uma defesa contra outra ansiedade: a de magoar a sua esposa por um lado e por outro, a necessidade de causar boa impressão, uma defesa contra um sentimento de inferioridade. • Essa atitude soa como um sinal de confiança • Um aumento de interação com o terapeuta • O conjunto do quadro confirma um aprofundamento do rappot.

Triângulo de Conflito

Triângulo de conflito • Está assentado sobre o vértice porque o alvo da psicoterapia dinâmica consiste em chegar, por baixo da defesa e da ansiedade, até o sentimento encoberto. E então investigar este sentimento recuando do presente até suas origens no passado, geralmente na relação com os pais. • Está relacionado com a tríade de pessoas • O sentimento encoberto é dirigido a uma ou mais categorias da tríade de pessoas

Tríade de Pessoas

Tríade de Pessoas • Karl Menninger chamou de “Triângulo de insight” • As 3 categorias de pessoas significa que há 3 ligações possíveis • O/P: os sentimentos em relação ao outro derivam dos sentimentos em relação aos pais • O/T: sentimentos semelhantes é dirigido ao outro e ao terapeuta • T/P: sentimentos transferenciais têm sua origem em sentimentos desenvolvidos em relação aos pais.

Os dois triângulos: princípios gerais • Queixa: um problema em sua vida externa atual – O • Investigação da natureza do conflito • Interpretar o triangulo do conflito em relação àquele componente da tríade de pessoas • Defesa: o que está manifesto • Ansiedade • Sentimento encoberto: contra o qual é dirigida a defesa • O sentimento encoberto constitui o lado mais perturbador da do triânglulo do conflito, demandando ser abordado gradualmente. • Para cada vértice da Tríade de Pessoas deve-se interpretar o triângulo de conflito

Casos Clínicos • Caso 01 - Exemplo de terapia breve bem sucedida com paciente relativamente sadia - padrão normalmente encontrado nesse tipo de paciente: alta motivação ou alta focalidade e grande ênfase nas interpretações transferência/pais

Dados clínicos - Moça solteira, 22 anos, voluntária num hospital - Queixas: dificuldade de tomar decisões e lembrar fatos (há alguns meses) - Motivação para a procura do tto: pais preocupados • Diagnóstico Psiquiátrico - Depressão leve em uma personalidade inibida - Sintomas: além dos citados, dificuldades em reação a agressão e dificuldades na área social

Michael Balint e David Malan