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Control glucémico hospitalario

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Control glucémico hospitalario. Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI. Objetivos del taller. Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias. Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria .

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Presentation Transcript
control gluc mico hospitalario

Control glucémico hospitalario

Jefe del curso: Dr. Díaz Greene

Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber

Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI

objetivos del taller
Objetivos del taller
  • Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias
  • Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria
  • Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos
  • Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia
  • Metas: Paciente crítico vs. No crítico
  • Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis
  • Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones)
  • Ejercicios prácticos
m todos de evaluaci n glucosa
Métodos de evaluación glucosa
  • Glicemia capilar
    • Fácil de usar
    • Resultados en 5 min
    • Poco doloroso
    • Menor cantidad de

muestra (1 ml)

    • Exacta
    • Aprendizaje para automonitorización

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

m todos de evaluaci n glucosa4
Métodos de evaluación glucosa
  • Desventajas:
    • Operador dependiente
    • Errores: Poca muestra,

dilución, hemoglobinopatías,

errores en tiras reactivas

  • HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l)
  • Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l)

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

evaluaci n glucosa6
Evaluación glucosa
  • Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados
  • 11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira
  • Después de la intervención educativa disminuyó a 8%.
  • La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.
interpretaci n de glucocetonurias
Interpretación de glucocetonurias
  • Umbral glucémico: 180 mg/dl
  • A) METABÓLICAS
  • B) HIPERGLUCEMICAS:
    • 1) glucosuria alimenticia,
    • 2) DM,
    • 3) Hipertiroidismo,
    • 4) hiperpituitarismo,
    • 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos),
    • 6) infarto del miocardio,
    • 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico)
  • B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal
    • 1) glucosuria del embarazo.
    • 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica),
    • 3) toxica (intoxicación por plomo),
    • 4) alteración tubular congénita.

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

frecuencia de medici n

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

Frecuencia de medición

Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá del control glicémico y la respuesta al tratamiento

  • Factores determinantes:
    • Dieta
    • Situaciones que requieren control estricto
      • Sepsis
      • Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia previa
    • Tratamiento de hiperglicemia:
      • HGO: c/24 hrs
      • Insulina: Rescate: Preprandial

Infusión: Horaria

Basal: c/24 hrs

Basal + rescate: Preprandial o post- prandial

beneficios de control gluc mico
Beneficios de control glucémico
  • Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas
  • Disminución de morbilidad y mortalidad
  • Disminución de falla orgánica

Conclusiones:

a) Efectos benéficos sobre control glicémico

b) Control convencional similar a intensivo

c) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivo

d) Metas dependen de la gravedad del paciente

e) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos

  • Menos días intrahospitalarios
  • Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2
slide12

The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

slide13

The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

metas de glucosa seg n patolog a
Metas de glucosa según patología
  • Paciente hospitalizado no crítico
    • < 140 mg/dl
  • Paciente crítico
    • 140 – 180 mg/dl

Diabetes Care 32:594–596, 2009

tipos de manejo
Tipos de manejo
  • Preferir insulina sobre HGO
    • Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámia
  • Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV
  • Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate
  • Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGO

Diabetes Care 32:594–596, 2009

cu ntos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina r pida
¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida?
  • RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día
  • Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO

Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes

With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient

Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

esquema propuesto de insulina sc
Esquema propuesto de insulina SC

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

esquema de insulina basal rescate
Esquema de insulina basal + rescate
  • Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día
  • Dividir dosis inicial al 50%
  • 70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección)
  • Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

situaciones especiales
Situaciones especiales
  • Esteroides
    • Ajustar esquemas según requerimiento
    • Importante disminuir insulina al disminuir esteroide
  • Nutrición enteral y parenteral
    • No hay estudios
    • No existe ningún esquema establecido

Diabetes Care 32:594–596, 2009

slide22

50 pacientesaleatorizados

  • Esquema de insulina R de rescate vs. Glargina
  • Resultadossimilares: ISC rescatey Glarginaglucosa8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71)
  • Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35
factores asociados con descontrol
Factores asociados con descontrol
  • Ordenes confusas
  • Mala monitorización de glucosa
  • Incoordinación entre medición y administración de glucosa
  • Incoordinación entre dieta y administración de glucosa
  • Falla en el reconocimiento de necesidad de cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición

Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

ejercicio 1
Ejercicio 1
  • M 85 a.
  • Motivo de ingreso: Apendicectomía programada
  • Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril)
  • Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central
  • Se espera un periodo de ayuno de 2 días
preguntas
Preguntas
  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?
  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?
ejercicio 2 continuaci n
Ejercicio 2 (Continuación…)
  • Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea:
    • Los resultados de tu OT son:
      • 186
      • 134
      • 125
      • 35
    • ¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?
ejercicio 3
Ejercicio 3
  • F 64 a.
  • Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar
  • Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcíticahipocrómica, glucosa 227 mg/dl
  • Sin antecedentes de importancia
preguntas30
Preguntas
  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?
  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?
ejercicio 3 continuaci n
Ejercicio 3 (Continuación…)
  • Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son:
    • 1 hra= 230
    • 2 hra= 220
    • 3 hra= 160
    • 4 hra= 220
    • 5 hra= 50
  • ¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?
ejercicio 4
Ejercicio 4
  • M 25 a
  • Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante
  • Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress
preguntas33
Preguntas
  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?
  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?
ejercicio 5
Ejercicio 5
  • M 48 a.
  • Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada
  • Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario
  • Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs
continuaci n
Continuación…
  • Se le dx. Enfermedad diverticular complicada con absceso en sigmoides
  • Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta
  • Sus laboratorios de ingreso:
    • Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111
preguntas36
Preguntas
  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?
  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?
ejercicio 6 continuaci n
Ejercicio 6 (Continuación…)
  • Permanece en ayuno por 4 días y le inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado
  • Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
  • ¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias?
  • ¿ Qué esquema es más recomendable en este momento?
  • ¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?
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