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Control glucémico hospitalario PowerPoint PPT Presentation


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Control glucémico hospitalario. Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI. Objetivos del taller. Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias. Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria .

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Control glucémico hospitalario

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Presentation Transcript


Control glucémico hospitalario

Jefe del curso: Dr. Díaz Greene

Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber

Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI


Objetivos del taller

  • Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias

  • Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria

  • Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos

  • Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia

  • Metas: Paciente crítico vs. No crítico

  • Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis

  • Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones)

  • Ejercicios prácticos


Métodos de evaluación glucosa

  • Glicemia capilar

    • Fácil de usar

    • Resultados en 5 min

    • Poco doloroso

    • Menor cantidad de

      muestra (1 ml)

    • Exacta

    • Aprendizaje para automonitorización

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


Métodos de evaluación glucosa

  • Desventajas:

    • Operador dependiente

    • Errores: Poca muestra,

      dilución, hemoglobinopatías,

      errores en tiras reactivas

  • HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l)

  • Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l)

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


Evaluación glucosa


Evaluación glucosa

  • Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados

  • 11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira

  • Después de la intervención educativa disminuyó a 8%.

  • La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.


Interpretación de glucocetonurias

  • Umbral glucémico: 180 mg/dl

  • A) METABÓLICAS

  • B) HIPERGLUCEMICAS:

    • 1) glucosuria alimenticia,

    • 2) DM,

    • 3) Hipertiroidismo,

    • 4) hiperpituitarismo,

    • 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos),

    • 6) infarto del miocardio,

    • 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico)

  • B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal

    • 1) glucosuria del embarazo.

    • 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica),

    • 3) toxica (intoxicación por plomo),

    • 4) alteración tubular congénita.

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

Frecuencia de medición

Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá del control glicémico y la respuesta al tratamiento

  • Factores determinantes:

    • Dieta

    • Situaciones que requieren control estricto

      • Sepsis

      • Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia previa

    • Tratamiento de hiperglicemia:

      • HGO: c/24 hrs

      • Insulina: Rescate: Preprandial

        Infusión: Horaria

        Basal: c/24 hrs

        Basal + rescate: Preprandial o post- prandial


Beneficios de control glucémico

  • Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas

  • Disminución de morbilidad y mortalidad

  • Disminución de falla orgánica

Conclusiones:

a) Efectos benéficos sobre control glicémico

b) Control convencional similar a intensivo

c) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivo

d) Metas dependen de la gravedad del paciente

e) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos

  • Menos días intrahospitalarios

  • Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2


J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978–982.


The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.


The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.


Metas de glucosa según patología

  • Paciente hospitalizado no crítico

    • < 140 mg/dl

  • Paciente crítico

    • 140 – 180 mg/dl

Diabetes Care 32:594–596, 2009


Tipos de manejo

  • Preferir insulina sobre HGO

    • Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámia

  • Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV

  • Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate

  • Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGO

Diabetes Care 32:594–596, 2009


¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida?

  • RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día

  • Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO

Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes

With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient

Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.


Tipos de manejo


Esquema propuesto de insulina SC

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


Tipos de manejo


Esquema de insulina basal + rescate

  • Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día

  • Dividir dosis inicial al 50%

  • 70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección)

  • Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


Situaciones especiales

  • Esteroides

    • Ajustar esquemas según requerimiento

    • Importante disminuir insulina al disminuir esteroide

  • Nutrición enteral y parenteral

    • No hay estudios

    • No existe ningún esquema establecido

Diabetes Care 32:594–596, 2009


  • 50 pacientesaleatorizados

  • Esquema de insulina R de rescate vs. Glargina

  • Resultadossimilares: ISC rescatey Glarginaglucosa8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71)

  • Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35


Factores asociados con descontrol

  • Ordenes confusas

  • Mala monitorización de glucosa

  • Incoordinación entre medición y administración de glucosa

  • Incoordinación entre dieta y administración de glucosa

  • Falla en el reconocimiento de necesidad de cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición

Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.


Ejercicios clínicos


Ejercicio 1

  • M 85 a.

  • Motivo de ingreso: Apendicectomía programada

  • Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril)

  • Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central

  • Se espera un periodo de ayuno de 2 días


Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


Ejercicio 2 (Continuación…)

  • Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea:

    • Los resultados de tu OT son:

      • 186

      • 134

      • 125

      • 35

    • ¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?


Ejercicio 3

  • F 64 a.

  • Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar

  • Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcíticahipocrómica, glucosa 227 mg/dl

  • Sin antecedentes de importancia


Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


Ejercicio 3 (Continuación…)

  • Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son:

    • 1 hra= 230

    • 2 hra= 220

    • 3 hra= 160

    • 4 hra= 220

    • 5 hra= 50

  • ¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?


Ejercicio 4

  • M 25 a

  • Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante

  • Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress


Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


Ejercicio 5

  • M 48 a.

  • Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada

  • Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario

  • Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs


Continuación…

  • Se le dx. Enfermedad diverticular complicada con absceso en sigmoides

  • Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta

  • Sus laboratorios de ingreso:

    • Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111


Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


Ejercicio 6 (Continuación…)

  • Permanece en ayuno por 4 días y le inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado

  • Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

  • ¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias?

  • ¿ Qué esquema es más recomendable en este momento?

  • ¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?


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