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Control glucémico hospitalario PowerPoint PPT Presentation


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Control glucémico hospitalario. Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI. Objetivos del taller. Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias. Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria .

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Control glucémico hospitalario

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Control glucémico hospitalario

Jefe del curso: Dr. Díaz Greene

Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber

Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI


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Objetivos del taller

  • Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias

  • Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria

  • Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos

  • Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia

  • Metas: Paciente crítico vs. No crítico

  • Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis

  • Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones)

  • Ejercicios prácticos


M todos de evaluaci n glucosa l.jpg

Métodos de evaluación glucosa

  • Glicemia capilar

    • Fácil de usar

    • Resultados en 5 min

    • Poco doloroso

    • Menor cantidad de

      muestra (1 ml)

    • Exacta

    • Aprendizaje para automonitorización

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


M todos de evaluaci n glucosa4 l.jpg

Métodos de evaluación glucosa

  • Desventajas:

    • Operador dependiente

    • Errores: Poca muestra,

      dilución, hemoglobinopatías,

      errores en tiras reactivas

  • HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l)

  • Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l)

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


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Evaluación glucosa


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Evaluación glucosa

  • Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados

  • 11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira

  • Después de la intervención educativa disminuyó a 8%.

  • La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.


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Interpretación de glucocetonurias

  • Umbral glucémico: 180 mg/dl

  • A) METABÓLICAS

  • B) HIPERGLUCEMICAS:

    • 1) glucosuria alimenticia,

    • 2) DM,

    • 3) Hipertiroidismo,

    • 4) hiperpituitarismo,

    • 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos),

    • 6) infarto del miocardio,

    • 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico)

  • B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal

    • 1) glucosuria del embarazo.

    • 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica),

    • 3) toxica (intoxicación por plomo),

    • 4) alteración tubular congénita.

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.


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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

Frecuencia de medición

Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá del control glicémico y la respuesta al tratamiento

  • Factores determinantes:

    • Dieta

    • Situaciones que requieren control estricto

      • Sepsis

      • Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia previa

    • Tratamiento de hiperglicemia:

      • HGO: c/24 hrs

      • Insulina: Rescate: Preprandial

        Infusión: Horaria

        Basal: c/24 hrs

        Basal + rescate: Preprandial o post- prandial


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Beneficios de control glucémico

  • Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas

  • Disminución de morbilidad y mortalidad

  • Disminución de falla orgánica

Conclusiones:

a) Efectos benéficos sobre control glicémico

b) Control convencional similar a intensivo

c) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivo

d) Metas dependen de la gravedad del paciente

e) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos

  • Menos días intrahospitalarios

  • Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2


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J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978–982.


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The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.


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The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control

in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.


Metas de glucosa seg n patolog a l.jpg

Metas de glucosa según patología

  • Paciente hospitalizado no crítico

    • < 140 mg/dl

  • Paciente crítico

    • 140 – 180 mg/dl

Diabetes Care 32:594–596, 2009


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Tipos de manejo

  • Preferir insulina sobre HGO

    • Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámia

  • Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV

  • Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate

  • Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGO

Diabetes Care 32:594–596, 2009


Cu ntos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina r pida l.jpg

¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida?

  • RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día

  • Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO

Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes

With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient

Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.


Tipos de manejo17 l.jpg

Tipos de manejo


Esquema propuesto de insulina sc l.jpg

Esquema propuesto de insulina SC

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


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Tipos de manejo


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Esquema de insulina basal + rescate

  • Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día

  • Dividir dosis inicial al 50%

  • 70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección)

  • Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr

RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts

of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical

Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1


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Situaciones especiales

  • Esteroides

    • Ajustar esquemas según requerimiento

    • Importante disminuir insulina al disminuir esteroide

  • Nutrición enteral y parenteral

    • No hay estudios

    • No existe ningún esquema establecido

Diabetes Care 32:594–596, 2009


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  • 50 pacientesaleatorizados

  • Esquema de insulina R de rescate vs. Glargina

  • Resultadossimilares: ISC rescatey Glarginaglucosa8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71)

  • Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35


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Factores asociados con descontrol

  • Ordenes confusas

  • Mala monitorización de glucosa

  • Incoordinación entre medición y administración de glucosa

  • Incoordinación entre dieta y administración de glucosa

  • Falla en el reconocimiento de necesidad de cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición

Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.


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Ejercicios clínicos


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Ejercicio 1

  • M 85 a.

  • Motivo de ingreso: Apendicectomía programada

  • Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril)

  • Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central

  • Se espera un periodo de ayuno de 2 días


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Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


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Ejercicio 2 (Continuación…)

  • Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea:

    • Los resultados de tu OT son:

      • 186

      • 134

      • 125

      • 35

    • ¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?


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Ejercicio 3

  • F 64 a.

  • Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar

  • Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcíticahipocrómica, glucosa 227 mg/dl

  • Sin antecedentes de importancia


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Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


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Ejercicio 3 (Continuación…)

  • Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son:

    • 1 hra= 230

    • 2 hra= 220

    • 3 hra= 160

    • 4 hra= 220

    • 5 hra= 50

  • ¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?


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Ejercicio 4

  • M 25 a

  • Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante

  • Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress


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Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


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Ejercicio 5

  • M 48 a.

  • Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada

  • Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario

  • Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs


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Continuación…

  • Se le dx. Enfermedad diverticular complicada con absceso en sigmoides

  • Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta

  • Sus laboratorios de ingreso:

    • Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111


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Preguntas

  • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?

  • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?

  • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?

  • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa?

  • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?


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Ejercicio 6 (Continuación…)

  • Permanece en ayuno por 4 días y le inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado

  • Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

  • ¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias?

  • ¿ Qué esquema es más recomendable en este momento?

  • ¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?


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