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100 年度 癌症診療品質認證 醫院 檢討會

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100 年度 癌症診療品質認證 醫院 檢討會. 主辦機構:國民健康局 承辦機構: 國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG. 1. 10/14/2011. 議程. 認證作業程序檢討 認證基準檢討 綜合討論. 2. 認證作業程序檢討. 3. 申請程序.

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100年度癌症診療品質認證醫院檢討會

主辦機構:國民健康局

承辦機構:國家衛生研究院

癌症研究所 TCOG

1

10/14/2011

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議程
  • 認證作業程序檢討
  • 認證基準檢討
  • 綜合討論

2

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申請程序

100年3月1日至100年3月31日下午五點前,填妥「癌症診療品質認證申請表」一份及「癌症診療品質認證-醫院自評書」一份並燒錄成光碟後,寄達健康局所委託之機構,如有相關資料或證明文件未及備齊,應於4月8日前完成補件。以完成報名之申請。

101年認證,將請醫院以補助計畫年度報告為基礎稿,更新為認證自評書版本一式三份寄至受理單位。將於年底之醫院說明會中進行說明。

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討論
  • 自評書內容?
  • 認證流程

簡報內容只針對審查意見回覆?

  • 時間安排?
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認證等級評定-2
  • 各章任一必要項目(必)評分未達B者,則認證等級不得為通過。
  • 必要項目:1.2,2.4,3.2,3.3.3,3.5,3.6.2,3.6.3,3.10,4.1,5.1
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現況說明與常見問題

  • 癌委會成員出席率計算有誤或未達基準規範。
  • 雖列有專責人員負責四大任務協調工作,但並未實際落實。
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現況說明與常見問題

  • 癌委會與癌症中心之監督與執行職責及功能未能充分釐清。
  • 癌委會記錄無法完整呈現四大任務之討論及督導過程。
  • 未針對各項任務設有定期追蹤及檢討改善機制。
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現況說明與常見問題

  • 全院性品質改善主題之選定須由癌委會進行前瞻性規劃、討論、決議後執行,並設有檢討改善機制。
  • 未有運用癌登資料庫取得存活率相關數據於提昇癌症照護品質之佐證。
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現況說明與常見問題

教育訓練時數未達基準要求。

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第二章 

癌症登記資料庫之

管理與運作

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現況說明與常見問題

尚未有癌登人員通過進階級認證。

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現況說明與常見問題

  • 資料庫管理辦法內容不完整,修訂管理辦法宜有相關會議紀錄佐證。
  • 癌症資料庫之資料應用率偏低,尚無法呈現運用資料庫之資料於院內癌症診療品質提昇之成果。
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現況說明與常見問題

  • 未依據訂立之審查辦法進行審查。
  • 已有審查辦法並執行,但對於審查結果未進行統計分析並訂定改善措施,且缺乏後續成效評值及相關紀錄。
  • 建議癌登同儕複閱宜由合格癌登人員執行。
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現況說明與常見問題

  • 已有審查辦法並執行,但對於審查結果未設有改善措施,且缺乏後續成效評值及相關紀錄。
  • 現場抽審之病歷中,部分登錄資料之分期不正確。
  • 建議基準2.4與2.5之審查病歷,不可完全相同亦無須完全規避。
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現況說明與常見問題

  • 未制訂全癌之追蹤辦法或無法提供追蹤記錄。
  • 有完整個案追蹤紀錄,但未針對追蹤成果進一步執行檢討改善。
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現況說明與常見問題

  • 已制訂診療指引,但未標示制訂或修訂日期,或未註明參考文獻。
  • 團隊會議記錄中未呈現有關診療指引之共識討論,且未將共識後的指引提送癌委會核備。
  • 已針對診療指引設有監測機制,但未針對監測結果進行統計分析及後續改善方案。
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現況說明與常見問題

  • 部分抽審病歷未依據診療指引進行治療規劃。
  • 未依計畫書進行後續治療,亦未於病歷中記載原因。
  • 部分抽審病歷之治療計畫書寫不完整(例如:化療未寫預定之regimen、RT未呈現dose),且遇有病情變化時,未依據動態更新計畫書。
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「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」

重點項目×應抽審病歷數

×100%

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現況說明與常見問題

  • 部分抽審病歷未於全院統一之固定位置填寫正確臨床或病理分期。
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「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」

重點項目×應抽審病歷數

×100%

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現況說明與常見問題

  • 部分病歷未確實記載治療副作用(如:缺乏副作用名稱及副作用等級或頻率之描述。)
  • 治療無明顯副作用或合併症,未於病歷中註記「無副作用」或「無合併症」。
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「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」

重點項目×應抽審病歷數

×100%

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現況說明與常見問題

  • 未即時呈現治療成效的評估及病情變化之追蹤。
  • 抽審病歷若未有病程改變,於評分時視為符合該項重點。
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「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」

重點項目×應抽審病歷數

×100%

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現況說明與常見問題

  • 部分抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄,或紀錄不夠完善(未含基準要求項目)。
  • 部分抽審病歷對放射線治療期間副作用的描述較簡略。
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現況說明與常見問題

  • 未依據基準規範各團隊之核心成員。
  • 六大癌症之多專科團隊,會議頻率未達每月二次。
  • 此基準不會成為影響成績之關鍵項次。
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現況說明與常見問題

  • 未依多專科團隊會議結論或決議執行,亦未敘明原因。
  • 設有重大診療事件檢討機制,但未提報至團隊會議進行檢討改善,或將結果呈交癌委會。
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現況說明與常見問題

  • 處方內容不完整(如:使用中的藥物未列入、未呈現「給藥方式」)。
  • 缺乏抗癌藥物處方修訂之會議紀錄。
  • 列出眾多化學治療處方(可檢視各處方使用率並輔以臨床情況,進行處方增刪)。
  • 未針對監測結果進行統計分析及改善,並提報至癌委會核備。
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現況說明與常見問題

  • 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式。
  • 未針對監測結果,進行統計分析及後續檢討改善。
  • 建議處方開立朝資訊化發展,建立處方overdose或配伍禁忌…等警示功能。
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現況說明與常見問題

  • 未完全落實複核機制之執行。
  • Near miss與異常事件之定義錯誤,且未對異常事件(含near missing)定期進行統計分析及檢討改善,並呈交癌委會核備。
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現況說明與常見問題

  • 未落實化療給藥之標準作業規範。
  • 未配合臨床實務,進行作業規範之更新及監測。
  • 未對異常事件監測結果予以統計分析並進行後續檢討改善。
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現況說明與常見問題

缺少後續檢討改善機制。

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現況說明與常見問題

  • 病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目。
  • 未針對報告格式品質設有監測機制。
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現況說明與常見問題

  • 影像診斷報告格式未包含放射線醫學會公告之必要項目。
  • 部分病歷未依格式完成報告。
  • 未將監測結果呈交癌委會核備。
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現況說明與常見問題

  • 未確實執行自訂之放射線治療政策與程序之指引。
  • 缺乏指引討論之會議紀錄。
  • 監測機制未包含「總劑量」、「總治療時間及次數」等。
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現況說明與常見問題

  • 未落實監測機制。
  • 未對指標數據進行報告及討論分析(多專科團隊),並擬定後續檢討改善計畫。
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第四章

癌症照護品質

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現況說明與常見問題

  • 照護作業準則不完整(例如:免疫不全作業準則未包含保護性隔離照護措施、疼痛評估作業準則未包含處置標準)。
  • 照護準則欠缺公佈、教育與推廣的佐證資料。
  • 已制訂準則,但未完整呈現照護準則之持續監測及具體檢討改善措施。
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現況說明與常見問題

  • 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要,並給予相關護理指導。
  • 缺乏持續性之衛教評值記錄。
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現況說明與常見問題

  • 未針對病房特性與病人需求,訂定適切之監測主題,或未敘明監測主題之選取理由。
  • 未明確訂立指標、目標值。
  • 未建立監測機制,並提出具體改善措施。
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現況說明與常見問題

  • 醫療人員或病房護理人員不熟悉安寧轉介流程及系統的運作,且已照會安寧共照者未於相關記錄中呈現。
  • 未能具體分析收案管理資料,回饋至原轉介單位,以作為後續檢討改善之依據。
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現況說明與常見問題

  • 未完全落實個案管理師之職責及工作規範。
  • 未完整呈現個案管理資料,或未進行個案管理資料之整理分析,並運用分析結果執行相關檢討改善。
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現況說明與常見問題

  • 未落實收案管理資料之分析,以提供專業、適切之營養介入。
  • 未針對病人營養目標進行成效分析及檢討改善,並回饋至原轉介單位。
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第五章

癌症資訊及預防、篩檢計畫提供

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現況說明與常見問題

已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示系統,但未

進行成效分析,並依分析結果進行檢討改善。

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現況說明與常見問題

1.已設有轉介機制,但目前尚無個案轉介紀錄。

2.建議宜定期更新網站之連結。

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