LECZENIE OSTEOPOROZY
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 32

LECZENIE OSTEOPOROZY Piotr Głuszko PowerPoint PPT Presentation


  • 168 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

LECZENIE OSTEOPOROZY Piotr Głuszko Sopot 2010. Kogo leczyć ? Czym i jak leczyć? Jak długo leczyć? Jak monitorować ?. CELE LECZENIA ZMNIEJSZENIE RYZYKA ZŁAMAŃ POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA. EDUKACJA. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE.

Download Presentation

LECZENIE OSTEOPOROZY Piotr Głuszko

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

LECZENIE OSTEOPOROZY

Piotr Głuszko

Sopot 2010


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

Kogo leczyć ?

Czym i jak leczyć?

Jak długo leczyć?

Jak monitorować ?


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

CELE LECZENIA

ZMNIEJSZENIE RYZYKA ZŁAMAŃ

POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

EDUKACJA

LECZENIEFARMAKOLOGICZNE

zmiana trybu życia

LECZENIE OSTEOPOROZY

DIETA

Ca, vit.D

Leczenie osteoporozy

LECZENIE

ZŁAMAŃ

KINEZYTERAPIA

walka

z bólem

UPADKI

poprawa jakości

życia


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • ZASADY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO W OSTEOPOROZIE

  • edukacja chorego i jego najbliższych

  • leczenie złamań

  • zwalczanie bólu

  • usprawnienie, pomoc w codziennych czynnościach

  • fizykoterapia i rehabilitacja

  • zapobieganie upadkom i urazom

  • zahamowanie utraty / przyrost masy kostnej

  • poprawa „jakości” kości (?)


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

CZYM LECZYĆ ?


Czym leczy w polsce

Czym leczyć w Polsce?

Lek : redukcja złamań kręgów b.k.k.u

______________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

wit D, wapń ±+domy opieki

Alendronian ++

Ibandronian+ bridging concept

Rizedronian + +

Zoledronian+ +

Raloksyfen + -

Kalcytonina + -

Teryparatyd + 

Ranelinian strontu + +

Denozumab + +


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

PRZYBLIŻONY ROCZNY KOSZT KURACJI POLSCE

1. doustne bisfosfoniany generyczne 174, 6 PLN

2. ranelinian strontu ok. 2000 PLN

3. bisfosfoniany i.v.

ibandronian ok. 2000 PLN

zoledronian ok. 2000 PLN

4. denozumab i.v. ok. 2000 PLN

5. teryparatyd (rhPTH 1-34) s.c. ok. 20 000 PLN


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • Witamina D: metabolizm i mechanizm działania

  • ----------------------------------------------------------------------------------------------

  • 1,25 (0H)2 D regulacja gospodarki mineralnej

  • Dziala głównie poprzez receptor VDR (jelito, kość, nerka, przytarczyce),

  • wzmaga jelitową absorpcję wapnia i fosforanów

  • zapewnia prawidłową mineralizację kości , kształtowanie zębów

  • jest czynnikiem stymulującym osteoblasty (ale wzmaga ekspresję RANKL)

  • w obecności wyższych stężeń parathormonu pobudza osteoklasty

  • w nerkach reguluje wlasną syntezę i powst. 24,25(OH)2D

  • hamuje syntezę i wydzielanie PTH (które jest stymulowane niskim

  • stężeniem wapnia we krwi)


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

OSTEOMALACJA

  • uogólniony ból kości,

  • tkliwość uciskowa

  • deformacje szkieletu

  • osłabienie mięśni

Leczenie

ergocalciferol Vit.D2

cholecalciferol Vit D3

inne przyczynowe


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

Przyczyny niedoboru witaminy D

------------------------------------------------------------------------------------------------

- osoby starsze

- ciemna pigmentacja skóry

- brak ekspozycji na światło słoneczne

warunki pracy, mieszkania

szerokość geograficzna (im dalej od równika…)

jesień, zima

filtry kosmetyczne

zanieczyszczenie powietrza

- otyłość

- zaburzenia wchłaniania, niedobory pokarmowe

- choroby nerek

- choroby wątroby


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

Starzenie się jest związane ze zmniejszoną zawartością

7 – dehydrocholesterolu w skórze,

mniej receptorów VDR w innych tkankach

osoba 70- letnia produkuje 75% witaminy D mniej niż 20 –letnia

Holick M.F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88

pierwsze objawy niedoboru witaminy D

mialgia, miopatia – osłabienie mięśni

meta- analiza 5 randomizowanych badań klinicznych:

suplementacja wit. D poprawia siłę i funkcję mięśni,

zmniejsza ryzyko upadków

Bischoff-Ferrari H.D. i wsp. JAMA, 2004,291, 1999-2006


Sole wapnia i witamina d

SOLE WAPNIA I WITAMINA D

  • 1000mg - 1500mg wapnia / dobę

  • witamina D 800 IU - 2000 IU / dobę

  • aktywne analogi D3: np.alfakalcidol, kalcitriol

    (jeśli są wskazania: np. niskie stężenie 25-OH-D we krwi < 30 ng/ml)

    wyrównanie zapotrzebowania na Ca i wit.D !

    monitorowanie bilansu wapniowego u chorych


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

Witaminy D dostępne w Polsce;

DEVIKAP – krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU)

JUVIT - krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU)

Vigantol - krople (jedna kropla = 670 IU)

Vigantoletten – tbl a 500 IU

- tbl a 1000 IU

Alfakalcydol [1 (OH) D3] kaps. a 1 mcg (mikrogram)

kaps. a 0,25 mcg

Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0H) D,

oznaczać GFR, inne wg wskazań


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • HLZ hormonalne leczenie zastępcze

  • estrogeny – działanie antyresorpcyjne

  • pozytywne działanie na metabolizm kostny

  • pozytywny wpływ na ogólną sprawność pacjentek

  • badanie WHI wykazało mniejszy odsetek zlamań, także

  • b.n.k.u. JAMA 2002

  • Ale

  • HERS i inne badania nie potwierdzają redukcji chorób

  • sercowo naczyniowych, natomiast wzrost ryzyka zakrzepic

  • wzrost ryzyka raka sutka, jajnika, macicy ( 5 lat ?)

  • FDA zaleca stosowanie HTZ w prewencji nie zaś w leczeniu

  • osteoporozy pomenopauzalnej

  • HLZ u mężczyzn z hipogonadyzmem – testosteron

  • przeciwdziałanie złamaniom ?


Serm selektywne modulatory receptora estrogenowego

SERM selektywne modulatory receptora estrogenowego

  • Raloksyfen p.o. 60mg/dz

    Lek pierwszego rzutu zalecany u kobiet po

    menopauzie z osteoporozą. Redukuje złamania kregów

    inne: tamoksyfen, bazodoksyfen, droloksyfen

    dodatkowo: redukcja ryzyka raka sutka

    -------------------------------------------------------------------

    Tibolon – prawdopodobny wzrost ryzyka raka sutka


Bisfosfoniany leki antyresorpcyjne

BISFOSFONIANYleki antyresorpcyjne

  • Etidronian p.o.200 -400mg/dz cyklicznie

  • Alendronian p.o. 10mg/dz lub 70mg/1x tyg.

  • Rizedronian p.o. 5mg/dz lub 35mg/ 1x tyg.

  • Ibandronian i.v. a 3mg co 3 m lub p.o. 150 mg/1 m

  • Zoledronian i.v. wlew (1 x 5mg/ rok )

    Inne: pamidronian, klodronian, tiludronian,

    Jak długo leczyć:

    Alendronian: co roku monitorować, po 5 latach leczenia weryfikować efektywność

    i bezpieczeństwo dalszego podawania, inne leki?

    Czy po >10 latach dalsze leczenie jest bezpieczne ?


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • ALENDRONIANMONITOROWANIE EFEKTÓW LECZENIA

  • pomiar BMD metodą DEXA co 1 rok KRĘGI– 2B.N.K.U.lata

  • - CV (precyzja) = błąd powtarzalności KRĘGI 1,0%

  • - LSC = najmniejsza znacząca zmiana: 2,8 x CV

  • - MTI = minimalny czas między badaniami

  • pomiar wzrostu pacjenta

  • ew. rtg kręgosłupa

  • bilans wapniowy /minimum: stężenie Ca we krwi/

  • biochemiczne markery obrotu kostnego

  • - markery kościotworzenia np. osteokalcyna OC

  • - markery resorpcji np. C-końcowy telopeptyd kolag.I (CTX)


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

ALENDRONIAN c.d.

biochemiczne markery obrotu kostnego

przyklady algorytmów wg I.O.F. (E. Karczmarewicz)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

oznaczanie CTX w surowicy

-przed leczeniem

-po 3 miesiącach

spadek poziomu CTX < 35%

nie wystąpi przyrost BMD po 2 latach

----------------------------------------------------------------------------------------------

oznaczanie OC lub b-ALP w surowicy

-przed leczeniem

-po 6 miesiącach

spadek poziomu OC lub b-ALP <20%

nie wystąpi przyrost BMD po 2 latach

Markery maja znaczenie diagnostyczne

gdy oznaczane wartości przekraczają

najmniejszą znaczącą zmianę (LSC)

-w moczu 20 - 30% wart. wyjściowych

-w surowicy 10 -15% wart. wyjściowych


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

JAK ZDEFINIOWAĆ BRAK SKUTECZNOŚCI

BISFOSFONIANÓW

?

Propozycja:

Niepowodzenie terapii bisfosfonianem/ami w dawkach terapeutycznych

(alendronian lub rizedronian lub ibandronian lub zoledronian) rozumiane

jako wystąpienie nowego złamania po 12 m-cach terapii lub obniżenie

wartości BMD po 12 m-cach terapii w stosunku do wartości wyjściowej

o wartość większą od najmniejszej znaczącej zmiany, mierzonej w tym

samym miejscu.


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA

  • 50%chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie

  • zaprzestaje leczenia !

  • nierozpoznana osteoporoza wtórna

  • obecność „nieusuwalnych” przyczyn ryzyka złamań

  • upadki


Lek pobudzaj cy ko ciotworzenie i hamuj cy resorpcj

LEK POBUDZAJĄCY KOŚCIOTWORZENIEI HAMUJĄCY RESORPCJĘ

Ranelinian strontup.o. 2 g/ dz

(dobre wyniki leczenia u osób > 80 r.ż. E.Seeman i wsp.)

Badanie SOTI : 1649 chorych z osteoporozą pomenopauzalną

redukcja złamań kręgów po 1 roku : 49%

po 3 latach: 41%

Badanie TROPOS: 5091 chorych z osteoporozą

redukcja złamań b.n.k.u. po 3 latach: 36%

Lek zalecany u kobiet z osteoporozą lub osteopenią pomenopauzalną

Najczęstszy objaw niepożądany –biegunka (6%)


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

ROLA UKŁADU OPG/ RANKL/ RANK W TKANCE KOSTNEJ

przeciwciało


W a ciwo ci farmakologiczne denozumabu

Właściwości farmakologiczne denozumabu

Ludzkie przeciwciało monoklonalne

Izotyp IgG2

Wysokie powinowactwo do ludzkiego ligandu RANK

Wysoka swoistość dla ligandu RANK

Brak wykrywalnego wiązania TNF-α, TNF-β, TRAIL aniligandu CD40

W dotychczasowych badaniach klinicznych nie wykryto przeciwciał neutralizujących

Model przeciwciała

Ig = immunoglobulina; TNF = czynnik martwicy nowotworów(ang. tumor necrosis factor); TRAIL = ligand indukujący apoptozę związany z TNF-alfa (ang. TNF-α–related apoptosis-inducing ligand).

Bekker PJ i wsp. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.

Elliott R i wsp. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.

McClung MR i wsp. N Engl J Med. 2006;354:821-831.

Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.

Dane z badań własnych, Amgen.


Denozumab

DENOZUMAB

  • W badaniu FREEDOM denozumab w dawce 60 mg s.c.

    podawanej co 6 miesięcy przez 3 lata

    - zmniejszał ryzyko złamań kręgów, złamań pozakręgowych

    oraz bliższej nasady kości udowej

    - zmniejszał resorpcję i zwiększał BMD

    - profil bezpieczeństwa zbliżony do placebo


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

  • DENOZUMAB 60mg s.c. co 6 miesięcy

  • alternatywna opcja w stosunku do bisfosfonianów dożylnych

  • może być stosowany u osób z niewydolnością nerek

  • zarejestrowany także do stosowania u mężczyzn

  • z hipogonadyzmem farmakologicznym (rak stercza)

  • -antyresorpcyjnie działa szybko, odwracalnie


Lek pobudzaj cy ko ciotworzenie

LEK POBUDZAJĄCY KOŚCIOTWORZENIE

Teriparatide (1-34 rh-PTH) inj. s.c.40- 20µg/dz

Badanie Neer RM: 1637 kobiet chorych na osteoporozę

leczenie 19 miesięcy: znamienna redukcja złamań

- kręgów 69 – 65%

- pozakręgowych 53% ( w tym b.n.k.u)

Bezpieczeństwo stosowania leku > 24 miesięcy nieznane

Działania niepożądane: nudności, ból glowy, skurcze mięśni,

hiperkalcemia, hiperurykemia


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE OSTEOPOROZYpropozycja

HLZ

SERM

witamina D, sole wapnia

bisfosfoniany doustne

zła tolerancja / p.wskazania

brak skuteczności

NIE

TAK

leczyć dalej

monitorować

bisfosfoniany i.v.

denozumab

ranelinian

strontu

złamania, brak skuteczności, p. wskazania

teryparatyd s.c


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

glikokortykosteroidy

kość

hormony

metabolizm

wapnia

mięśnie

 wchłanianie

jelitowe

proteoliza

włókienek

osteocyty

osteoblasty

osteoklasty

kalciuria

apoptoza

 funkcja

 apoptoza

apoptoza

GH  h. płciowe

IGF-1

kościotworzenie

resorpcja

ujemny bilans Ca

miopatia

 jakość kości

 BMD

 ryzyko złamań

osłabienie

mięśni

ryzyko upadków

Wg. Canalis E et al..

Osteoporosis Int. 2007,18,1319


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OSTEOPOROZIE INDUKOWANEJ GKS

chorzy leczeni

dawką prednizonu

5mg <7,5mg/dz przez > 3 miesiące

chorzy leczeni dawką prednizonu

≥ 7,5mg / dz przez >3 miesiące

dodatkowe czynniki ryzyka

podejrzenie złamania

kobieta po menopauzie

NIE mężczyźni wiek . > 55 lat, TAK

inne

obserwacja,

weryfikacja

co 3 miesiące

+

dieta, ruch

witamina D 1000j./dz

lub alfakalcidol

Wapń 1500 -2000 mg/dz,

ograniczenie czynników ryzyka,

aktywność fizyczna, dieta

I rzut:

alendronian

II rzut:

inne bisfosfoniany, także i.v.

pomocniczo kalcytonina

III rzut

teryparatyd

Diagnostyka:

bez złamań - rtg- obecność złamań

i / lub

> -1,5 SDDXA T-score< -1,5 SD

kontrola co 6 -12 miesięcy

kobiety

w wieku

rozrodczym

diagnostyka laboratoryjna:

hipogonadyzm

hiperkalciuria

HLZ

tiazydy

P.Głuszko


Leczenie osteoporozy piotr g uszko

BÓLE w osteoporozie

  • Fizykoterapia:

  • elektroterapia

  • pola magnetyczne

  • TENS

  • laser

  • termoterapia/ krio

  • hydroterapia

  • masaż podwodny

  • Rehabilitacja

  • Zaopatrzenie

  • ortopedyczne

Leczenie farmakologiczne:

- paracetamol, NLPZ

- slabe opioidy (tramadol)

- miorelaksanty

- l.antydepresyjne

- kojarzenie leków

(np..NLPZ+ tramadol)

- opioidy

Leczenie osteoporozy

- np. kalcytonina


  • Login