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臨床警訊系統 及院內急救照護品質提升

臨床警訊系統 及院內急救照護品質提升. 黃建華 台大醫院急診部 / 內科部主治醫師 台大醫學院臨床副教授 中華民國急救加護醫學會理事. 院內心跳停止急救後之存活率. A cohort of 84,625 patients with in-hospital cardiac arrest was identified at hospitals in the Get with the Guidelines–Resuscitation registry from 2000 to 2009.

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臨床警訊系統 及院內急救照護品質提升

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Presentation Transcript

  1. 臨床警訊系統及院內急救照護品質提升 黃建華 台大醫院急診部/內科部主治醫師 台大醫學院臨床副教授 中華民國急救加護醫學會理事

  2. 院內心跳停止急救後之存活率 A cohort of 84,625 patients with in-hospital cardiac arrest was identified at hospitals in the Get with the Guidelines–Resuscitation registry from 2000 to 2009. Trends in Survival after In-Hospital Cardiac Arrest Girotra S et al. N Engl J Med 2012;367:1912-1920

  3. 院內心跳停止急救後之神經學預後 Girotra S et al. N Engl J Med 2012;367:1912-1920

  4. 院內急救之特色 • 隨著發生地點的不同，院內急救有不同的特色。 • 心律不整引發的心跳停止較少。 • 需隨發生狀況不同而設立不同的操作與流程。 • 院內心跳停止仍有改進努力的空間. Spearpoint KG, et al. Resuscitation 2000;44:165-9. Hu SC, et al. Am J Emerg Med 1996;14:82 -5. Walraven C, et al. JAMA 2001;285:1602-6.

  5. 提升院內急救照護品質之策略 Pre-arrest Intra-arrest Post-arrest Circulation. 2013;127:1538-1563

  6. BEST PRACTICES: PRE-ARREST • Placement of defibrillators and code carts (or crash carts) • Establishment of emergency response teams • Training of IHCA code team personnel • Team leadership and resource management • Comprehensive performance review process • Cardiac monitoring • Documentation in the medical record about DNAR status • Process Issues : Plan for Routine Debriefing

  7. BEST PRACTICES: INTRA-ARREST • High-quality CPR, with optimal chest compressions and ventilations, and early defibrillation are cornerstones • Training is not enough to ensure performance • Implementation strategies to ensure timely access to equipment, visual reminders, regular testing, and point-of-care feedback may be required

  8. BEST PRACTICES: POST-ARREST • Patients with ROSC after cardiac arrest will suffer from post–cardiac arrest syndrome. • Care Pathways : • Induction of Goal-Directed Mild Therapeutic Hypothermia; • Coronary Reperfusion for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction • Process Issues: • Use of a Comprehensive Protocol.; Withdrawal of Life-Sustaining Therapy and Prognostication After IHCA

  9. 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件課程重點 • 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生 • 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 • 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

  10. 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件課程重點 • 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生 •  臨床警訊系統 (clinicalalarmsystem) • 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 • 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

  11. Identify & manage critically ill- Clinical alarm system (cas) Identify arrest&9595 code CPR teamarrival CAS BLS ACLS unstable arrest death CAS (Clinical Alert System)

  12. 進行通報 總醫師 2925OOOO 或 □主治醫師 2925OOOO 通報 條件

  13. PROTOCOL OF CAS • Screened the patients at a frequency of every 8 hours • Any abnormal event  report to the senior physicians responsible for the patients. • Complete the CAS case report form • Senior physicians then came to the  evaluated and made suggestions, as well as helped intervention.

  14. 通報 上級或支援醫師 第一線醫師 評估 CAS 評估及處理 評估及處理 病人

  15. 系統上呈現 Red Flag Sign CAS呈現 Red flag sign’s 勾選

  16. 實施臨床警訊通報系統CAS（Clinical Alert System） 推動電子化表單(2011/10/28)

  17. DISTRIBUTION OF CLINICALLY ABNORMAL EVENTS REPORTEDTO CAS

  18. EVENTS AND OUTCOMES Mortality : first 2 months (35.4%) vs. last 2 months (20.5%) p < 0.001

  19. 急救前通報CAS CAS通報 急救前通報CAS

  20. 急救發生率(病房急救人次/成人病房住院人次) 整體存活率

  21. 學習與分享 • CAS發表(ISQua 2009) • 台灣醫學 (2008年) • Implementation of theClinical Alert System (CAS) :Incidence and Significance of Clinically Abnormal Events in NTUH • Jerng JS, et al. J Formos Med Assoc 2008;107(5):396–403 • F C C S, Japan , (2013) • F u n d a m e n t a lC r i t i c a l C a r e S u p p o r t C o u r s e • 專題演講 • Asian Society of Emergency Medicine (2013) • Rapid Response System Session • 成效分享

  22. 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件課程重點 • 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生 •  臨床警訊系統 (clinicalalarmsystem) • 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 •  建立院內急救流程並定期評估演練 • 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

  23. 急救標準作業程序

  24. 公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語

  25. 標準化流程 因應處理方針及步驟

  26. 明確分工

  27. 事前準備，處理明快

  28. 每年至少進行1次急救演練

  29. 急救演練 9595演練 醫療團隊之急救處理熟練 每半年舉辦一次急救演練及改善流程 上課(ACLS,BLS,團隊訓練) 急救演練現場錄影 演練後教檢討與回饋 現場評估急救演練成效及回饋 單位開會討論 再複檢 (急救現場評核成績未達標準) 單位成員至教學部臨床技能 中心演練(Simulation虛真擬病人 臨床技能中心

  30. REVIEWING PROCESS 滿分 開會討論(99)

  31. 我們的作法 9595演練 演練後教檢討與回饋 拍9595標準作業影帶

  32. Simulation 上課與練習情形 臨床技能中心 臨床技能中心

  33. 教學影帶拍攝 以品質提升、標準化流程為重點之教學影帶

  34. 急救演練改善:成效良好

  35. 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件課程重點 • 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生 •  臨床警訊系統 (clinicalalarmsystem) • 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 •  建立院內急救流程並定期評估演練 • 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後 •  整合性復甦後照護及低溫治療

  36. 整合性復甦後照護 • 三大目標 • Goal directed therapy for early hemodynamic optimization • Prevent recurrence and management of events • Hypothermia

  37. CHAIN OF SURVIVAL IN 2010

  38. 整合性復甦後照護流程

  39. 院內心跳停止患者使用低溫治療偏低…… Proportion of patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest who received TH from 2003 to 2009 Crit Care Med 2013; 41:1385–1395

  40. Breakthrough Series 院內心跳停止發生時 主動降溫至32~36oC，維持12~24時，增加神經學恢復並改善存活預後 心跳停止造成腦部損傷，4-6分鐘後即 無法完全恢復 每延遲一分鐘電擊， 存活率下降10% Basic Life Support 快速開始胸部按壓 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 盡速確認VT/VF並電擊 Post-cardiac arrest care 啟動並施行低體溫治療 改善院內心跳停止病人預後 選定指標 心室顫動(VF)/無脈博頻脈(VT)至執行去顫術時間<3分鐘事件比率 增加30% 確認心跳停止至壓胸時間<1分鐘比率 增加30% 施行低溫治療比率 增加30%

  41. 指標選取及現況分析:2013年1~6月 嘗識急救無脈搏心跳停止病人恢復自發性循環接受低溫治療比率 確認心跳停止至壓胸時間<1分鐘比率 關鍵問題:比率太低 院內心跳停止病人恢復自發性循環接受低溫治療比率 -- 美國 VF/VT至執行去顫術時間<3分鐘事件比率 Crit Care Med 2013; 41:1385–1395

  42. 提升院內急救照護品質 PLAN

  43. 執行改善措施: 資料收集 單位: 院內心跳停止急救事件 標準格式表單紀錄 品管中心收案，彙整並依各項指標建檔 醫師確認 資料正確性 每月紀錄 持續追蹤通報 回饋給各單位表單紀錄品質及內容正確性 單位回饋 指標圖 工作小組 進行指標分析

  44. 設定改善措施 修訂院內心跳停止及低溫治療手冊 資訊化提醒 – 電腦醫囑提示 確立適應症，啟動流程 完整提示各項需考慮之操作流程，避免遺漏 標準化之低溫治療同意書 確立低溫治療模式，熟悉操作 進入醫療常規，標準化說明內容，確認家屬了解及態度

  45. 設定改善措施 教育訓練與宣導 成功案例分享 每月定期ICU心跳停止討論會 課程列表 建立諮詢管道機制 問卷評估教育訓練成效

  46. 結果分析:施行低溫治療 符合低溫治療適應症- 有無施行之個案數 嘗識急救無脈搏心跳停止病人恢復 自發性循環接受低溫治療比率 Before After BTS 提升醫護人員對低溫治療的認知及施行意願 – 教育訓練前後問卷評估 接受低溫治療比率 3.19% 7.77% 提升 143% 達標

  47. 結論 • 院內急救的品質仍提升的空間 • 臨床警訊系統的建立減少不預期急救事件 • 適當而正確的急救可改善患者預後 • 標準流程及定期演練可改善急救品質 • 提升整合性的復甦後照護可改善整體預後

  48. 致謝 • 洪冠予 副院長暨主任 • 鄭之勳 副主任 • 呂立 醫師 • 黃嗣棻 副主任 • 莊寶玉 督導 • 高秀娥 護理長 • 林麗敏 護理師 • 陳莉卿 品管師

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