Hepatitis virales
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Hepatitis virales. Tropismo y lesión hepática (casi) exclusiva. Herpes 1 y 2, Varicela, CMV, EBV, Herpes humano 6 Sarampión, Rubeola Adenovirus, Echo,Coxsackie Parvovirus B19 Fiebre amarilla, Dengue, Fiebre Lassa, Marburg, Ebola. Virus de hepatitis. A E B delta C No A-C.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Hepatitis virales
Hepatitis virales

Tropismo y lesión hepática

(casi) exclusiva

Herpes 1 y 2, Varicela,

CMV, EBV, Herpes humano 6

Sarampión, Rubeola

Adenovirus, Echo,Coxsackie

Parvovirus B19

Fiebre amarilla, Dengue,

Fiebre Lassa, Marburg, Ebola

.....

Virus de hepatitis

A

E

B

delta

C

No A-C

Infecciones en las que

puede existir

inflamación hepática


Hepatitis virales1

HEPATITIS VIRALES

GUSTAVO MONTEALEGRE

GASTROENTEROLOGO


Virus no hepatotropos
Virus no hepatotropos

Participación hepática ocasionalmente descrita

Generalmente leve (“bioquímica”) y autolimitada

Diagnóstico diferencial con hepatotropos:

paucisintomáticas con afectación hepática predominante

CMV, EBV, parvovirus B19

Formas especiales importantes en

neonatos e inmunodeprimidos


Virus no hepatotropos1
Virus no hepatotropos

Hepatitis fulminante

Herpes simple 2 y 1

Coxsackie A y B

Echovirus

Adenovirus

neonatos

niños

Parvovirus B19


Parvovirus b19
Parvovirus B19

agente de eritema infeccioso ó 5ª enfermedad

1987 - 1997

Sokal

Lancet 1998

niños < 5 años

n=22 fallo hepático

50% filiado

VHA

Amanita

EBV

VHC

50%

idiopático

Parvovirus B19

PCR+ en 4 de 11

Parvovirus

no encontrado

en niños >5 a

BiliT poco elevada

Todos buena evolución


Virus no hepatotropos2
Virus no hepatotropos

Infección intraútero

CMV

Varicela

Herpes

Rubeola

HEPATITIS

NEONATAL

Niños inmunodeprimidos

HEPATITIS

PROLONGADA

o SEVERA

CMV

EBV

Varicela


Virus hepatotropos
Virus hepatotropos

En qué país?

  • Incidencia

  • Tipo

  • Severidad

  • Geografía

  • Higiene

  • Edad

  • Nutrición

  • Vacunas

  • Terapias

dependen de


Hepatitis a
Hepatitis A

RNAvirus

Agua

Alimentos

Persona-persona

necrosis

ALT

Respuesta inmune

(Hepatitis)

Replicación

(Incubación)

IgM -VHA

Virus

bilis-heces

(infecciosidad)

30días

IgG VHA


Hepatitis aguda vha
Hepatitis aguda VHA

Incubación: 28 días ( 2-6 semanas)

Mejor estado general

< astenia

Astenia

anorexia

Febrícula/fiebre

Vómitos

Diarrea

Ictericia

Coluria/Hipocolia

3 días

Hepatomeg. 80%

Esplenomeg 20%


Hepatitis aguda vha1
Hepatitis aguda VHA

Bioquímica

Diagnóstico

IgMantiVHA (+)

ALT : 8 - 10 x v.n

Bilir. T: 5 - 15 mg%

GGT: 1.5 - 3 x v.n


Hepatitis aguda a
Hepatitis aguda A

Forma recidivante

H. asintomática

10%

H. anictérica

Forma colestática

H. ictérica

intensa ictericia

aprox 12 semanas

H. fulminante 0.4%

NO CRONICIDAD


Vha s ntomas
VHA: Síntomas

Neonato

Síntomas diarrea

o inespecíficos

Niño pequeño

Niño mayor

Adulto

Síntomas de

hepatitis ictérica

incluida fulminante

Anciano


S ntomas vha
Síntomas VHA

Hepatitis ictérica

Hospitalización

75-97%

Niños

17%

0.1%

50%

Adultos

>40%

2%

15%

Mortalidad

<2a

2-5a

>5a -

adulto


Hepatitis a1
Hepatitis A

Mala higiene

En mejoría

Buena higiene

Alta prevalencia

Baja prevalencia

Cambios

de

“mentalidad”

Infección infantil

mayoritaria

No infección niños

Población susceptible

Adultos inmunes

(viajes, epidemias)

Muchos infectados

Bajo nº infectados pero

Bajo % síntomas

Alto % síntomas


Hepatitis a2
Hepatitis A

País

alta

prevalencia

Karachi (Pakistán)

1991-1998

1 Hospital atendió 2735 niños con HVA sintomática

  • ingresaron a 232

  • (edad 1.8 a 11 años)

8.4%

1.09%

  • fallo hepático en 30

0.4%

  • muerte en 11

Shah

Pediatrics 2000


VHA

País

baja

prevalencia

Fallo hepático agudo

Francia 1980-1995

Edad 3-17 a

  • n= 24 niños

  • 86% norteafricanos

  • 14% franceses

  • 41% viaje

  • 27% contacto

se infectan

en los

viajes

Debray. et al

Hepatology 1997


Prevalencia vha
Prevalencia VHA

Países

“en mejoría”

Cambios en Europa

NIÑOS < 10 años: % IgG-VHA

Costumbre

“enf. leve”

Estudios

5-10 a. antes

Estudios

recientes

Italia Sur

28%

6.3%

Grecia

30%

2,5%

España

21%

2,4%

Realidad

Alto % ingresos

>severidad

>susceptibilidad entorno


Hepatitis a espa a edad
Hepatitis A: EspañaEdad

1990

> 40 a

<10 años

30-39 a

1995

11-19 a

20-29 a

Servicio de Vigilancia Epidemiológica

Departamento de Sanidad

Cataluña


Vacuna vha
VacunaVHA

duración previsible

protección > 20 años

Cepa HM 175

inactivada en formol

  • Dosis

  • >18 años: 1440 U

  • 2-18 a: 720 U

log título medio

  • Pauta

  • 0

  • 6º ó 12º mes

0 2 12 24 mes

Cribaje IgG-VHA prevacunal

indicado si prevalencia > 30%


Vacunaci n vha grupos de riesgo
Vacunación VHAGRUPOS DE RIESGO

OBJETIVO: < Incidencia enfermedad

viajeros (2-4 semanas antes),

homosexuales, hemofílicos

personal sanitario,

trabajo aguas residuales

más expuestos

manipuladores alimentos

guarderías

más diseminadores de VHA

Hepatopatas (VHB,VHC...)

mayor gravedad si VHA


Factores de riesgo vha
Factores de riesgo VHA

USA 1992

n=9886 casos

4%

H

o

m

o

s

e

x

G

u

a

r

d

e

r

í

a

15%

A

d

i

c

t

o

2%

6%

V

i

a

j

e

Sin riesgo

conocido

44%

24%

C

o

n

t

a

c

t

o

5%

E

p

i

d

e

m

i

a


Estrategia vha vacunacion universal
Estrategia VHAVACUNACION UNIVERSAL

OBJETIVO: erradicación

  • a los 12 años

  • a niños pequeños

  • asociada a vacuna VHB (< coste)

  • asociada a vacuna VHB -DTP?

  • evitaría casos 2º adultos

  • interferencia IgG materna?


VHB

virión

DNA

s

gen S

gen C

gen P

gen X

superficie

core y HBeAg

DNApolimerasa

DNA

core

transactivador

DNA polimerasa


Hepatitis b v a de infecci n
Hepatitis BVía de infección

Natural

“Sanitaria”

  • Abrasiones

  • Piel (niños)

  • Inyectables

  • Transfusiones

  • Procedimientos

  • invasivos

  • Dentistas

Vertical

Convivencia

estrecha

  • Abrasiones

  • Mucosas (sexual)

ADVP


Hepatitis b riesgo seg n endemicidad
Hepatitis BRiesgo según endemicidad

Tasa portadores

Edad

Transmisión

País

4-12 %

<15 años

Asia

VERTICAL

ALTA

Africa

Oceanía

1-4 %

Niño

Europa Oriental

INTRAFAMILIAR

Sexual

MEDIA

Adulto joven

Mediterráneo

America Sur

0.1-0.2 %

Adulto

Viajes- sexual

Adicción

Europa Norte

BAJA

Homosexualidad

América Norte


Hepatitis b
Hepatitis B

Vía

relación con

  • economía (“vía sanitaria”,vacuna)

  • % portadores :0.1%(sexual, ADVP)-20%(familia)

  • edad

niño pequeño:familia

edad

relación inversa con

síntomas

síntomas

relación inversa

con

evolución


Hepatitis b1
Hepatitis B

VHB-DNA

HBsAg

HBeAg

Infección

HBsAg -

Normalidad

Incubación

Enfermedad

Curación

45 -180 días

antiHBc IgM

antiHBc IgG

antiHBe

antiHBs

Respuesta linfo T


Hepatitis b aguda
Hepatitis B aguda

HLA

linfo T

HBcAg

antiHBs

Hepatocito

Necrosis

Apoptosis


Hepatitis aguda b
Hepatitis aguda B

Incubación 3 m (2-6 m)

H. ictérica

Astenia

Mialgias

Náuseas/vómitos

Cefalea

Febrícula

Dolor HD

Ictericia

Coluria/hipocolia

Hepatomeg. 66%

Esplenomeg 20%

3 - 6 días

Mejoría estado general

< astenia


Hepatitis aguda b1
Hepatitis aguda B

Bioquímica

Diagnóstico

HBsAg (+)

IgM anticore (+)

> 1:1000

ALT : 8 - 10 x v.n

Bilir. T: 5 - 15 mg%

GGT: 1.5 - 3 x v.n


Hepatitis aguda b2
Hepatitis aguda B

Otras formas clínicas

H. asintomática

con enfermedad extrahepática

la más frecuente

Sínd. Gianotti-Crosti

Glomerulonefritis

Vasculitis

Miocarditis

Pancreatitis

H. anictérica

similar a ictérica

H. fulminante 1%


Hepatitis b2
Hepatitis B

Síntomas

Ninguno

Sínt. inespecíficos

Sínd. colestático (<25%)

Depende de edad

% con síntomas

< 1 año 5%

1-5 años 5-15%

>5 años 33-55%

con ictericia: Excepcional evolución crónica


Marcadores diagn sticos
Marcadores diagnósticos

  • ANTECEDENTE

  • CURADA

HEPATITIS AGUDA

HBsAg+

HBeAg+

DNA-VHB+

antiHBcIgM+

HBsAg+

HBeAg-

DNA-VHB-

antiHBe+

antiHBcIgM+

HBsAg-

HBeAg-

DNA-VHB-

antiHBe+/-

antiHBc IgG+

antiHBs+


Hepatitis b cr nica
Hepatitis B crónica

Mecanismos virales

Deficiencia selectiva inmunológica

VHB-DNA

HBsAg+ > 6m

HBsAg

HBeAg

existe respuesta celular y humoral insuficiente

con lesión hepática crónica


Hepatitis b de evoluci n cr nica marcadores
Hepatitis B de evolución crónicaMarcadores

HBsAg+ > 6 meses

HBeAg+

DNA-VHB+

antiHBc +

HBeAg-

DNA-VHB-

antiHBe+

antiHBc+

FASE

NO REPLICATIVA

FASE DE

REPLICACION


Hepatitis b3
Hepatitis B

Síntomas de hepatitis

Curación

No síntomas

Inespecíficos

Contexto

diagnóstico

HB crónica

Glomerulonefritis

Gianotti-Crosti


Hepatitis b riesgo cronicidad
Hepatitis B Riesgo cronicidad

Trasmisión

horizontal

Trasmisión

vertical

  • Cronicidad

  • lactantes 50%

  • 1-5 a: 25%

  • >5 a: 5%

HF

0.5%

Madre

antiHBe+

Madre HBeAg+

  • Cronicidad

  • 85-98%

HF

aguda


Prevenci n hb
Prevención HB

GENERAL

POST-EXPOSICION

AgHBs purificado

ó recombinante

Vacuna

  • Vertical

  • Contacto sexual

  • ó percutáneo

Despistaje donantes

Esterilización materiales


Hepatitis aguda vhb
Hepatitis aguda VHB

Grupos de riesgo

Contactos familiares

Contactos sexuales

ADVP

Hemodiálisis

Hijos madre HBsAg

Aprobación vacuna para

Tasa por

100.000 hab.

80

60

40

20

No repercusión

en incidencia

global

78 80 82 84 86 88 90

España

año


Vacuna vhb recomendaciones actuales
Vacuna VHBRecomendaciones actuales

  • Hijos de madre HBsAg

  • Contactos familiares o sexuales con HBsAg

  • Adultos de riesgo

  • RN y adolescentes

IDEAL

Inmunización rutinaria

Introducción en calendario vacunal


Respuesta a vacuna vhb
Respuesta a vacuna VHB

Eficacia: 97%

si antiHBs < 10 mUI/ml

Dosis

Recuerdo

Título

<100 6 m

100-1000 2 a

1000-10.000 3-5 a

>10.000 >6 a

Duración

protección

(mUI/ml)


Profilaxis vhb tras exposici n accidental
Profilaxis VHBtras exposición accidental

Persona

no vacunada

IgG+ vacuna

completa

vacuna completa

Exposición

Portador HBs

Desconocido

(alto o bajo

riesgo)

Persona

vacunada

si antiHBs<10

IgG + recuerdo

vacuna

nada


Hepatitis B

transmisión vertical

Shanghai

1982-84

n=55 RN

Madre HBe+

n=29

Madre HBe-

n=26

88%

Infección

Global

43.6%

HBsAg+

crónico

19.2 %

65.5%


Profilaxis vhb en rn hijos madre hbsag
Profilaxis VHBen RN hijos madre HBsAg+

Distintas pautas eficaces

Vacuna

10µg

0 1 6

0 1 2 12

3 5 7 12

mes

RN

+

Gammaglob

específica

0.5-1 cc

0

0

0 3


Protecci n rn vacuna igg
Protección RNvacuna + IgG

Holanda

1982-1992

  • n=114

  • Madre HBeAg+

  • DNA >150 pg/ml

  • DNA<150 pg/ml

% protección niño

68%

100%

n= 705 niños

nacidos de

madre HBsAg+

global:92%

1% HBsAg+


Mutantes envoltura vhb
Mutantes envoltura VHB

HBsAg

Determinante “a”

124

Mutación

145 Glicina por arginina

147

  • Altera antigenicidad

  • impide ser neutralizado

  • por antiHBs vacunal


Fallo vacunal vhb
Fallo vacunal VHB

6%-22% de los nacidos de madre HBeAg+

Ngui

1997

n=17 casos

HBsAg+

12% mutaciones gen S

Previamente existían en la madre como

variantes minoritarias

Hsu 1997

n=22 casos

HBsAg+

22.7% mutaciones gen S

vs 0% en niños HBsAg+sin profilaxis previa


Hvb cr nica cambios en el tiempo

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

HI La Paz

Madrid

n=341

HVB crónicaCambios en el tiempo

nº casos

vacuna

Madre

Fam.

Fallo vacunal

Desc.

Adopción / Ex

Transf.

año nacimiento



VHC

>170 millones

siglo XX

tratamiento

Actitudes

preventivas

y cambios

sociales

Actividad médica

Adicción iv

tasa de portadores

0.5-2%


V as de infecci n ni os
Vías de infección niños

Multicéntrico

ESPAÑA n= 505

51 %

41 %

TRANSFUSION

MADRE

N= 221

N= 200

FACTOR VIII-IX

N= 12

OTRO FAMILIAR

N= 8

CIRUGIA /

HOSPITALIZACION

N= 30

NINGUN FACTOR RIESGO

?

8.5 %

N= 43


Transfusional cambios en el tiempo
Transfusional: cambios en el tiempo

% de casos de HVC con antecedente transfusional

Italia

n=106

Multicéntrico

España n=505

80 %

54 %

56 %

31 %

0

0

antes

de 1990

después

de 1990

1972 80 86 92 98

año nacimiento


Madre hijo cambios en el tiempo
Madre-hijo: Cambios en el tiempo

% de casos de HVC con madre VHC+

Italia

n=106

85 %

Multicéntrico

España n=505

93 %

31.6%

25 %

0

antes

de 1990

después

de 1990

1972 80 90 98

año nacimiento


Hepatitis c
Hepatitis C

Flavivirus RNA

Mecanismo lesional hepático: inmunológico

inóculo

necrosis

ALT

sangre

Respuesta inmune

(Hepatitis)

Replicación

(Incubación)

anti-VHC

virus sangre (PCR)

+ + + + + + + + + + + + + - - -

días- 6meses


Hepatitis c1
Hepatitis C

Asintomático. No ictericia

Cuadro clínico

de comienzo

Posible: síntomas

inespecíficos

Autolimitada

Evolución

Fulminante?

VHB+VHC?

Crónica


Hepatitis c2
Hepatitis C

Diagnóstico

anti-VHC

RNA-VHC

indica exposición

Indica infección actual

Cuantificación

Genotipo

  • Falso (-) inmunodeprimidos

  • Raro falso +

Aguda

antiVHC+ RNAVHC (-)

antiVHC+ y Persistencia de RNA-VHC+

Tiempo? : 3 años

Crónica


Transmisi n vertical
Transmisión vertical

Hijo de madre RNA+

Definición

1 ó más determinaciones RNA-VHC + en el 1º año

(después del 1º mes de vida)

y/o

antiVHC+ persistente

después de los 18 meses de edad

Sangre de CORDON

RNA+

30% infección

Cautela

Viremia en niño < 1mes

No siempre infección


Antivhc transferido

100

80

60

40

20

0

RN

3-4m

7-8m

11-12m

15-16m

19-20m

AntiVHC transferido

n= 390 niños no infectados

%

antiVHC+

más duradero

si madre RNA +

madre

RNA+

madre

RNA -

Resti et al. BMJ 1998


Transmisi n vertical1
Transmisión vertical

Publicaciones

1991-97

Madre

RNA (-)

25%

No transmisión al niño

n=1000

parejas

madre-hijo

Madre

RNA+

75%

10%

83%

HIV-

Resti et al

1998

Madre

RNA+

n= 403

68%

4.7 %

HIV-


Factores que se asocian a la transmisi n vertical vhc
Factores que se asocian ala transmisión vertical VHC

Madre

ADVP 8 %

Transf 10 %

Genotipo ns

Viremia ns (2x10 a 5 x10 )

Resti 1998

3

6

Parto

Vaginal 4 %

Cesárea 6 %

Lactancia

Materna 7 %

Artificial 4 %

HIV+ 23 %

HIV- 10 %

Public


Caracter sticas de la enfermedad
Características de la enfermedad

Definición de cronicidad

Persistencia RNA-VHC+

RNA +

1- 3º mes

CRONICIDAD

Tiempo?

69%

> 3 años?

ALT?

6 %

12.5 %

No es buen criterio

12.5 %

  • Fluctuante

  • Precisa largo seguimiento

  • para asegurar normalidad

31%

RNA (-)

0

1

2

3

años


Hepatitis c vertical
Hepatitis C vertical

HI La Paz

Disfunción 100% (3º-12ºm)

asintomáticos

ALT x v.n

3 patrones evolución

29%

63%

8%

3

2

1

ALT normal

RNA-VHC (-)

ALT alterada

fluctuante

RNA-VHC (+)

ALT normal

RNA-VHC (+)


Hepatitis c prevenci n
Hepatitis CPrevención

Despistaje en donantes

Esterilización de materiales

  • Evitar:

  • amniocentesis

  • monitorización cruenta

  • parto prolongado

  • Cesárea programada?

Transmisión

vertical


ad