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Hepatitis virales

Hepatitis virales. Tropismo y lesión hepática (casi) exclusiva. Herpes 1 y 2, Varicela, CMV, EBV, Herpes humano 6 Sarampión, Rubeola Adenovirus, Echo,Coxsackie Parvovirus B19 Fiebre amarilla, Dengue, Fiebre Lassa, Marburg, Ebola. Virus de hepatitis. A E B delta C No A-C.

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Presentation Transcript

  1. Hepatitis virales Tropismo y lesión hepática (casi) exclusiva Herpes 1 y 2, Varicela, CMV, EBV, Herpes humano 6 Sarampión, Rubeola Adenovirus, Echo,Coxsackie Parvovirus B19 Fiebre amarilla, Dengue, Fiebre Lassa, Marburg, Ebola ..... Virus de hepatitis A E B delta C No A-C Infecciones en las que puede existir inflamación hepática

  2. HEPATITIS VIRALES GUSTAVO MONTEALEGRE GASTROENTEROLOGO

  3. Virus no hepatotropos Participación hepática ocasionalmente descrita Generalmente leve (“bioquímica”) y autolimitada Diagnóstico diferencial con hepatotropos: paucisintomáticas con afectación hepática predominante CMV, EBV, parvovirus B19 Formas especiales importantes en neonatos e inmunodeprimidos

  4. Virus no hepatotropos Hepatitis fulminante Herpes simple 2 y 1 Coxsackie A y B Echovirus Adenovirus neonatos niños Parvovirus B19

  5. Parvovirus B19 agente de eritema infeccioso ó 5ª enfermedad 1987 - 1997 Sokal Lancet 1998 niños < 5 años n=22 fallo hepático 50% filiado VHA Amanita EBV VHC 50% idiopático Parvovirus B19 PCR+ en 4 de 11 Parvovirus no encontrado en niños >5 a BiliT poco elevada Todos buena evolución

  6. Virus no hepatotropos Infección intraútero CMV Varicela Herpes Rubeola HEPATITIS NEONATAL Niños inmunodeprimidos HEPATITIS PROLONGADA o SEVERA CMV EBV Varicela

  7. Virus hepatotropos En qué país? • Incidencia • Tipo • Severidad • Geografía • Higiene • Edad • Nutrición • Vacunas • Terapias dependen de

  8. Hepatitis A RNAvirus Agua Alimentos Persona-persona necrosis ALT Respuesta inmune (Hepatitis) Replicación (Incubación) IgM -VHA Virus bilis-heces (infecciosidad) 30días IgG VHA

  9. Hepatitis aguda VHA Incubación: 28 días ( 2-6 semanas) Mejor estado general < astenia Astenia anorexia Febrícula/fiebre Vómitos Diarrea Ictericia Coluria/Hipocolia 3 días Hepatomeg. 80% Esplenomeg 20%

  10. Hepatitis aguda VHA Bioquímica Diagnóstico IgMantiVHA (+) ALT : 8 - 10 x v.n Bilir. T: 5 - 15 mg% GGT: 1.5 - 3 x v.n

  11. Hepatitis aguda A Forma recidivante H. asintomática 10% H. anictérica Forma colestática H. ictérica intensa ictericia aprox 12 semanas H. fulminante 0.4% NO CRONICIDAD

  12. VHA: Síntomas Neonato Síntomas diarrea o inespecíficos Niño pequeño Niño mayor Adulto Síntomas de hepatitis ictérica incluida fulminante Anciano

  13. Síntomas VHA Hepatitis ictérica Hospitalización 75-97% Niños 17% 0.1% 50% Adultos >40% 2% 15% Mortalidad <2a 2-5a >5a - adulto

  14. Hepatitis A Mala higiene En mejoría Buena higiene Alta prevalencia Baja prevalencia Cambios de “mentalidad” Infección infantil mayoritaria No infección niños Población susceptible Adultos inmunes (viajes, epidemias) Muchos infectados Bajo nº infectados pero Bajo % síntomas Alto % síntomas

  15. Hepatitis A País alta prevalencia Karachi (Pakistán) 1991-1998 1 Hospital atendió 2735 niños con HVA sintomática • ingresaron a 232 • (edad 1.8 a 11 años) 8.4% 1.09% • fallo hepático en 30 0.4% • muerte en 11 Shah Pediatrics 2000

  16. VHA País baja prevalencia Fallo hepático agudo Francia 1980-1995 Edad 3-17 a • n= 24 niños • 86% norteafricanos • 14% franceses • 41% viaje • 27% contacto se infectan en los viajes Debray. et al Hepatology 1997

  17. Prevalencia VHA Países “en mejoría” Cambios en Europa NIÑOS < 10 años: % IgG-VHA Costumbre “enf. leve” Estudios 5-10 a. antes Estudios recientes Italia Sur 28% 6.3% Grecia 30% 2,5% España 21% 2,4% Realidad Alto % ingresos >severidad >susceptibilidad entorno

  18. Hepatitis A: EspañaEdad 1990 > 40 a <10 años 30-39 a 1995 11-19 a 20-29 a Servicio de Vigilancia Epidemiológica Departamento de Sanidad Cataluña

  19. VacunaVHA duración previsible protección > 20 años Cepa HM 175 inactivada en formol • Dosis • >18 años: 1440 U • 2-18 a: 720 U log título medio • Pauta • 0 • 6º ó 12º mes 0 2 12 24 mes Cribaje IgG-VHA prevacunal indicado si prevalencia > 30%

  20. Vacunación VHAGRUPOS DE RIESGO OBJETIVO: < Incidencia enfermedad viajeros (2-4 semanas antes), homosexuales, hemofílicos personal sanitario, trabajo aguas residuales más expuestos manipuladores alimentos guarderías más diseminadores de VHA Hepatopatas (VHB,VHC...) mayor gravedad si VHA

  21. Factores de riesgo VHA USA 1992 n=9886 casos 4% H o m o s e x G u a r d e r í a 15% A d i c t o 2% 6% V i a j e Sin riesgo conocido 44% 24% C o n t a c t o 5% E p i d e m i a

  22. Estrategia VHAVACUNACION UNIVERSAL OBJETIVO: erradicación • a los 12 años • a niños pequeños • asociada a vacuna VHB (< coste) • asociada a vacuna VHB -DTP? • evitaría casos 2º adultos • interferencia IgG materna?

  23. VHB virión DNA s gen S gen C gen P gen X superficie core y HBeAg DNApolimerasa DNA core transactivador DNA polimerasa

  24. Hepatitis BVía de infección Natural “Sanitaria” • Abrasiones • Piel (niños) • Inyectables • Transfusiones • Procedimientos • invasivos • Dentistas Vertical Convivencia estrecha • Abrasiones • Mucosas (sexual) ADVP

  25. Hepatitis BRiesgo según endemicidad Tasa portadores Edad Transmisión País 4-12 % <15 años Asia VERTICAL ALTA Africa Oceanía 1-4 % Niño Europa Oriental INTRAFAMILIAR Sexual MEDIA Adulto joven Mediterráneo America Sur 0.1-0.2 % Adulto Viajes- sexual Adicción Europa Norte BAJA Homosexualidad América Norte

  26. Hepatitis B Vía relación con • economía (“vía sanitaria”,vacuna) • % portadores :0.1%(sexual, ADVP)-20%(familia) • edad niño pequeño:familia edad relación inversa con síntomas síntomas relación inversa con evolución

  27. Hepatitis B VHB-DNA HBsAg HBeAg Infección HBsAg - Normalidad Incubación Enfermedad Curación 45 -180 días antiHBc IgM antiHBc IgG antiHBe antiHBs Respuesta linfo T

  28. Hepatitis B aguda HLA linfo T HBcAg antiHBs Hepatocito Necrosis Apoptosis

  29. Hepatitis aguda B Incubación 3 m (2-6 m) H. ictérica Astenia Mialgias Náuseas/vómitos Cefalea Febrícula Dolor HD Ictericia Coluria/hipocolia Hepatomeg. 66% Esplenomeg 20% 3 - 6 días Mejoría estado general < astenia

  30. Hepatitis aguda B Bioquímica Diagnóstico HBsAg (+) IgM anticore (+) > 1:1000 ALT : 8 - 10 x v.n Bilir. T: 5 - 15 mg% GGT: 1.5 - 3 x v.n

  31. Hepatitis aguda B Otras formas clínicas H. asintomática con enfermedad extrahepática la más frecuente Sínd. Gianotti-Crosti Glomerulonefritis Vasculitis Miocarditis Pancreatitis H. anictérica similar a ictérica H. fulminante 1%

  32. Hepatitis B Síntomas Ninguno Sínt. inespecíficos Sínd. colestático (<25%) Depende de edad % con síntomas < 1 año 5% 1-5 años 5-15% >5 años 33-55% con ictericia: Excepcional evolución crónica

  33. Marcadores diagnósticos • ANTECEDENTE • CURADA HEPATITIS AGUDA HBsAg+ HBeAg+ DNA-VHB+ antiHBcIgM+ HBsAg+ HBeAg- DNA-VHB- antiHBe+ antiHBcIgM+ HBsAg- HBeAg- DNA-VHB- antiHBe+/- antiHBc IgG+ antiHBs+

  34. Hepatitis B crónica Mecanismos virales Deficiencia selectiva inmunológica VHB-DNA HBsAg+ > 6m HBsAg HBeAg existe respuesta celular y humoral insuficiente con lesión hepática crónica

  35. Hepatitis B de evolución crónicaMarcadores HBsAg+ > 6 meses HBeAg+ DNA-VHB+ antiHBc + HBeAg- DNA-VHB- antiHBe+ antiHBc+ FASE NO REPLICATIVA FASE DE REPLICACION

  36. Hepatitis B Síntomas de hepatitis Curación No síntomas Inespecíficos Contexto diagnóstico HB crónica Glomerulonefritis Gianotti-Crosti

  37. Hepatitis B Riesgo cronicidad Trasmisión horizontal Trasmisión vertical • Cronicidad • lactantes 50% • 1-5 a: 25% • >5 a: 5% HF 0.5% Madre antiHBe+ Madre HBeAg+ • Cronicidad • 85-98% HF aguda

  38. Prevención HB GENERAL POST-EXPOSICION AgHBs purificado ó recombinante Vacuna • Vertical • Contacto sexual • ó percutáneo Despistaje donantes Esterilización materiales

  39. Hepatitis aguda VHB Grupos de riesgo Contactos familiares Contactos sexuales ADVP Hemodiálisis Hijos madre HBsAg Aprobación vacuna para Tasa por 100.000 hab. 80 60 40 20 No repercusión en incidencia global 78 80 82 84 86 88 90 España año

  40. Vacuna VHBRecomendaciones actuales • Hijos de madre HBsAg • Contactos familiares o sexuales con HBsAg • Adultos de riesgo • RN y adolescentes IDEAL Inmunización rutinaria Introducción en calendario vacunal

  41. Respuesta a vacuna VHB Eficacia: 97% si antiHBs < 10 mUI/ml Dosis Recuerdo Título <100 6 m 100-1000 2 a 1000-10.000 3-5 a >10.000 >6 a Duración protección (mUI/ml)

  42. Profilaxis VHBtras exposición accidental Persona no vacunada IgG+ vacuna completa vacuna completa Exposición Portador HBs Desconocido (alto o bajo riesgo) Persona vacunada si antiHBs<10 IgG + recuerdo vacuna nada

  43. Hepatitis B transmisión vertical Shanghai 1982-84 n=55 RN Madre HBe+ n=29 Madre HBe- n=26 88% Infección Global 43.6% HBsAg+ crónico 19.2 % 65.5%

  44. Profilaxis VHBen RN hijos madre HBsAg+ Distintas pautas eficaces Vacuna 10µg 0 1 6 0 1 2 12 3 5 7 12 mes RN + Gammaglob específica 0.5-1 cc 0 0 0 3

  45. Protección RNvacuna + IgG Holanda 1982-1992 • n=114 • Madre HBeAg+ • DNA >150 pg/ml • DNA<150 pg/ml % protección niño 68% 100% n= 705 niños nacidos de madre HBsAg+ global:92% 1% HBsAg+

  46. Mutantes envoltura VHB HBsAg Determinante “a” 124 Mutación 145 Glicina por arginina 147 • Altera antigenicidad • impide ser neutralizado • por antiHBs vacunal

  47. Fallo vacunal VHB 6%-22% de los nacidos de madre HBeAg+ Ngui 1997 n=17 casos HBsAg+ 12% mutaciones gen S Previamente existían en la madre como variantes minoritarias Hsu 1997 n=22 casos HBsAg+ 22.7% mutaciones gen S vs 0% en niños HBsAg+sin profilaxis previa

  48. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 HI La Paz Madrid n=341 HVB crónicaCambios en el tiempo nº casos vacuna Madre Fam. Fallo vacunal Desc. Adopción / Ex Transf. año nacimiento

  49. descanso

  50. VHC >170 millones siglo XX tratamiento Actitudes preventivas y cambios sociales Actividad médica Adicción iv tasa de portadores 0.5-2%

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