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肾动脉狭窄的介入治疗

肾动脉狭窄的介入治疗. 邹英华 北京大学 第一医院. 讲座主要内容. 病因学的演变 RAS 流行病学 RAS 介入治疗适应症 介入治疗技术的选择 病例介绍. RAS ：病因学演变. 欧美国家： AS 70 ％， FMD 25 ％，其他 5 ％ 中国资料 :90 年代前以大动脉炎为主 复外医院报道 : 动脉炎占 61.9 ％（住院病人） 90 年代后 AS 逐渐增多，缺乏详细统计 我院造影证实资料 1980 － 1990 ： AS 28.9 ％ 1991 － 2003 ： AS 71.7%. Semin Nucl Med 1989;19:79

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肾动脉狭窄的介入治疗

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Presentation Transcript

  1. 肾动脉狭窄的介入治疗 邹英华 北京大学 第一医院

  2. 讲座主要内容 • 病因学的演变 • RAS流行病学 • RAS介入治疗适应症 • 介入治疗技术的选择 • 病例介绍

  3. RAS：病因学演变 • 欧美国家：AS 70％，FMD 25％，其他5％ • 中国资料:90年代前以大动脉炎为主 • 复外医院报道: 动脉炎占61.9％（住院病人） • 90年代后AS逐渐增多，缺乏详细统计 • 我院造影证实资料 • 1980－1990：AS 28.9％ • 1991－2003：AS 71.7% Semin Nucl Med 1989;19:79 Med Clin North Am 1977;61:623

  4. RAS流行病学：患病率 • 20% 成人患有高血压，其中1－2％病因为RAS • 经造影证实冠心病合并RAS发生率高达15－25％ • 国内报道与国外类似 J Am Soc Nephrol 1992;11:1608 J Hum Hypertens 1996;10:8385 中华心血管病杂志 1999;27:343

  5. RAS流行病学：患病率 • 周围血管病合并RAS更为多见，约占15－40％ (BJM 1990;301:1197) (Lancet 1990;336:321) • 糖尿病合并下肢血管病变，RAS捡出率高达50％ （Cathet Cardiovas Diagn. 1994;32:8） • 15% - 41% in ESRD（终末期肾病） (Clinic Nephrol 1989;24:622) (Nephrol Dia Transplant. 2003;18:1147)

  6. RAS 危害 • 大部分临床上没有症状 • 病理生理学上 • 肾血管性高血压 • 肾缺血病变 • 肾萎缩 • 肾功能损伤

  7. 肾血管性高血压 缺血性肾脏病 终末期肾脏病

  8. RAS 治疗的目的 • 控制高血压 • 防止肾萎缩 • 防治肾功能损坏 • 其他 …

  9. RAS介入治疗适应症 • 无症状性 RAS >80% • 症状性 RAS >50% • 药物难以控制的高血压 • 近期肾功能的恶化 • 难以控制的心绞痛、心衰

  10. RAS 介入技术的选择---PTA

  11. Before PTA 男性2岁半, 高血压 同时伴有头臂动脉 病变.诊断大动脉炎 After PTA

  12. M12, PTA Res. Ste.20%

  13. M 6. ball. 26 atm

  14. FMD

  15. 女32岁，Bp 160\100mmHg, FMD

  16. 男52岁，右肾切除。左肾自体移植 术后3年，Bp 180\120mmHg

  17. 男55岁， 左肾动脉 狭窄PTA 及5年复查

  18. 单纯球囊扩张不成功---Stenting

  19. F51. 11年前 右肾切除 左侧PTA不成功 PTA/S

  20. 左毅，男17岁高血压 (169/120mmHg) 尿蛋白，肾穿后 右肾动脉狭窄并AVF AVF栓塞，PTA并发症 Dissection,血栓形成

  21. 左毅，男17岁高血压 尿蛋白，肾穿后 PTA后急性闭塞，植入stent 开通肾动脉，术后血压 恢复正常（130/80）

  22. 女，18岁。大动脉炎，双肾动脉狭窄 96.11 96.11 99.5 99.5 99.5

  23. Direct stenting

  24. 女性，57岁 Bp200/120mmHg 术后140/80mmHg 开口处狭窄 Guiding tech.

  25. 女性，57岁 Bp200/120mmHg 术后140/80mmHg 开口狭窄支架需 突入主动脉 腔内1－2mm

  26. RAS Direct stenting

  27. F40 R.RAS 完全闭塞 HBP Direct stenting

  28. RAS 介入治疗中肾功能的保护

  29. 肾动脉血管重建后对肾功能的影响 临床医师最担心： 支架后肾功能恶化： 20 TO 30 %

  30. 肾动脉支架后肾功能恶化的原因 • C. M.术后1－2天发生，数日到数周恢复 • 再狭窄 : 3 – 6 月后 • 合并肾硬化继续进展 : 数月至数年 • 由于肾动脉开通后的高血流、高血压，已受损的肾小球不能耐受，病变进展：数日至数周出现 • 远端栓塞 （胆固醇结晶）: 3－8周最容易出现

  31. 远端栓塞：斑块（颗粒）脱落 不易诊断 ：具体发生率？ 没有有效治疗 预防十分必要

  32. 如何预防远端栓塞？ • 病人的选择 • 年龄 • 肾功能衰竭史 • 硬化特别严重的主动脉、肾动脉 • 技术操作方面 • 尽可能的微创操作 • 器械的微创化：导引导管、导丝、球囊 • 保护装置

  33. 主动脉严重粥样硬化

  34. 保护装置 • FILTERS（滤伞） • EPI FILTER WIRE（Boston Scentific） • ANGIOGUARD（Cordis） • OTHERS

  35. M，67yrs. HBP、R. failure filterwire （1）

  36. Comparison: bef. and aft. stenting （2）

  37. 71yrs. M. HBP、 R.failure filterwire

  38. F/ 79 yrs. R.failure

  39. M. 71yrs. HBP、 R.failure angioguard

  40. Angioguard (1)

  41. (2)

  42. (3)

  43. 远端保护下肾动脉支架结果 随访时间 : 12,2 ± 4 M ( 1 – 56 ) • 没有急性肾功能恶化病例 • 67例，6个月随访肾功能 • 稳定: 53 • 改善: 14 • 恶化: 0 • 29例，3年随访肾功能 • 稳定: 21 • 改善: 6 • 恶化: 2 ( 7%) 100% 93% Henry，Nancy French

  44. 远端保护下肾动脉支架结果 • 37 缺血性肾病 • 46 开口部位肾动脉支架 • ANGIOGUARD FILTERS保护 • 65% FILTERS内有颗粒捕获 • 随访12个月肾功能改善或稳定占95 % • 仅 5 %病例出现肾功能恶化 • 没有急性恶化病例 HOLDEN A.J.VASC.SURG.2003;38:762-768

  45. 小 结 • 支架成形是肾动脉狭窄血管重建的首选治疗 • 对高血压的疗效肯定，尤其重度高血压 • 远端栓塞可能是部分肾功能恶化的主要原因 • 对高危病人支架术应采取有效的远端保护 • 期待大组严谨的随机对照研究（RCTs）

  46. Thank you

  47. Stenting for Renal Atery Stenosis ZOU, Yinghua MD. Peking University, 1st Hospital

  48. overview • Etiology • Prevalence • Indications for PTA/S • Strategies • How I do it

  49. RAS etiology in China • Western: AS 70％ FMD and others 30％ • China: • before 90s Takayasu disease﹥60% • Aft 90s AS. the leading cause • My hospital data • 1980－1990: AS 28.9％ • 1991－2003: AS 71.7% N Engl J Med 2001;344:431-432 Chin J Nephrology 2005;3:193-142

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