근골격계 장애대상자 관리
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근골격계 장애대상자 관리. P. Osteoarthritis. 관절표면을 덮는 관절연골에서 진행성 퇴행적 변화가 특징적으로 나타나는 만성관절염질환 원인과 위험요임 > ⑴ 원발성 골관절염 : 관절손상 , 관절염의 발생과 관련이 있는 관절진환 또는 전신적 질환의 과거력이 전혀 없는 사람들에게서 가장 흔함 여성 > 남성 , 체중부하를 많이 받는 관절에 영향 미침 , 하지의 실제적 장애 초래 가족력 , 성호르몬 , 다른 호르몬적 요인이 골관절염의 발달과 진행에 중요한 부분 차지.

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근골격계 장애대상자 관리

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근골격계 장애대상자 관리


Osteoarthritis

P

Osteoarthritis

  • 관절표면을 덮는 관절연골에서 진행성 퇴행적 변화가 특징적으로 나타나는 만성관절염질환

  • 원인과 위험요임>

    ⑴ 원발성 골관절염: 관절손상, 관절염의 발생과 관련이 있는 관절진환 또는 전신적 질환의 과거력이 전혀 없는 사람들에게서 가장 흔함

  • 여성>남성, 체중부하를 많이 받는 관절에 영향 미침, 하지의 실제적 장애 초래

  • 가족력, 성호르몬, 다른 호르몬적 요인이 골관절염의 발달과 진행에 중요한 부분 차지


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⑵ 속박성 골관절염: 여성<남성

  • 외상, 다른 염증성 관절질환, 무혈성 괴사(avascular necrosis), legg-calve-perthes 질환과 같은 신경증적 장애 등으로부터 초래, 외상성 관절염은 골절이나 개방성 관절손상후 발생, 직업이나 스포츠와 관련된 반복적 손상으로부터 야기

  • 운동의 효과

    (규칙적인 운동은 골관절염의 발생위험을 감소시킴)

    ① 체중부하 운동은 관절의 가동성을 증가시키고 관절의 지지근육, 건 인대를 강화시킨다.

    ② 운동은 연골기질을 통해 활액을 운반함으로써 연골성장을 자극한다. 관절연골은 혈관이 부족하기 때문에 관절움직임의 기계적 과정이 연골재생과 지속적인 관절 움직임에 필수적이다.

    ③ 운동은 체중조절을 도와 간접적으로 관절을 보호한다.


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병태 생리

  • 기질에서 proteoglycan 이 감소하는 이는 연골을 부드럽게하고 탄력성의 소실을 초래

  • 이에 대한 보상으로 연골세포가 먼저 증식하고 proteoglycan와콜라겐의 합성이 증가, 그러나 진행성 파괴가 생산보다 더 많아져 연골은 점점 관절과 마찰하기 쉬어진다, 과다한 사용으로 인해 닳는 것을 막는 능력 상실됨

  • 콜라겐 섬유가 파괴됨에 따라 연골의 표재층에서 세동, 미란, 분해가 일어남

  • 연골이 황색으로 변하고 관절면이 닳게 되며, 관절의 가장자리에서 뼈가 성장하고 골증식체가 발달한다.

  • 이는 관절면의 기복을 만든다.

  • 관절압박의 정상분포가 변화됨에 따라 통증과 움직임의 제한이 초래되고

  • 활막에는 활액의 과다한 분비로 팽창된 관절낭에 염증이 생긴다.


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임상증상

  • 통증: 활동하면 증가하고 휴식하면 완화

  • 염발음

  • 관절의 닳은 부위에 발생하는 약간의 압통

  • ROM 제한

  • 일부 관절의 팽창

  • 손의 새로운 뼈 성장: heberden 결절(원위지관절), 또는 bouchard 결절(근위지관절)


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류마티스관절염과 골관절염 구분(표 26-1)


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결과 관리

내과적관리

목표>

  • 움직임의 유지와 통증의 경감

  • 기능적인 독립성

  • 삶의 질 유지

  • 휴식과 운동: 가벼운 걷기

  • 체중감소

  • Neoprene이나 탄력보조기

  • Collar, sling, 코르셋: 목, 어깨, 등

  • 열과 냉 교대로 적용: 냉요법- 운동후 즉시 또는 근육경련

  • Capsaicin 크림도포: 무릎과 손에 효과적

  • NSAIDs: 위장 영향 감소 위해 Misoprostol 같이 투여

  • Acetaminphen: 우선선택약물(NSAIDs 보다 위장, 간, 신장 손상 덜 함), 최대 권장량은 매 6시간마다 1g 또는 24시간동안 총 4g


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  • 이완치료, 상상치료

  • 경피적 신경자극(TENS); 통증을 줄이기 위해

    외과적 관리

    1) 적골술(Osteotomy)

  • 관절에 대한 변형을 교정하거나 압박을 변화시키기 위해 골단편의 절제와 함께 뼈를 자르는 외과적 골절

  • 수술 후 3개월 정도 부분적인 체중부하 필요하다.

    2) 관절고정술

  • 관절면을 제거하고 이것이 골절에서처럼 뼈의 가장자리를 하나로 모은다, 첫번째 고정은 핀, 보조기, 또는 석고붕대를 사용, 치료불가능한 관절손상이나 불안정한 경우 필요

  • 적응: 일측 골관절염, 심각한 외상후 관절염, 패혈성 관절염이 있는 55세이하의 활동적인 대상자


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3) 전고관절 치환술(Total hip Replacement; THR) 혹은 관절성형술(Total hip Arthroplasty; THA): 관절뼈를 금속 내용물로 대체함으로써 관절 움직임을 회복시키기 위해 시행

  • 적용

  • 보존적 치료 실패, 심각한 기능저하, 심한 통증

  • 대퇴경골 골절 합병증, 선천성질환이나 기형, 이전의 고정술이나 인공관절 성술의 실패시

    시멘트형: 노인대상자나 골다공증과 같은 상태로 뼈의 강도에 문제가 있는 대상자

    비시멘트형: 젊고 활동적인고 체중이 많이 나가는 대상자, 보철 이용

    (2) 금기

  • 최근 또는 활동성의 관절 패혈증, 신경영양성 관절, 수술후 즉각적인 처치요구나 장기간 관절재활을 시행할 수 없을 때

  • 마취, 혈액소실, 외과적 스트레스를 견딜수 없을 때


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(3) 외과적 기술

보철: 대퇴경골과 골체, 매끄러운 대퇴골두, 고저나사 구멍이 있거나 없는 금속비구

외과적 접근: 전측면, 직접측면, 횡전자, 후측면

(4) 합병증

  • 정맥성 혈전색증: 가장 일반적이면서 심각한 합병증, 조기이상, 예방약 투여

  • 감염: 예방적 항생제 투여

  • 탈구 또는 불완전 탈구: 피해야 할 자세 교육

    후측면- 극도의 고관절 굴곡(>90도), 내전, 내회전 피함

    전측면- 고관절의 과다굴곡, 내전, 내회전 유지

    (5) 수술 전 간호

    사정

    진단, 기대되는 결과, 중재: 지식부족


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(6) 수술 후 간호

  • 체위변경: 측위로 유지, 매 2시간마다 앙와위

  • 피부통합성 유지: 압력 줄이는 매트리스 사용

    사정>

  • 심혈관계 상태 사정-색깔, 온감, 모세혈관 충혈, 족배맥박, 움직임, 감각

  • 드레싱 배액 관찰- 8시간당 200cc(또는 24시간당 600cc)

    진단, 기대되는 결과, 중재(P 599)

  • 통증

  • 운동장애

  • 말초신경 혈관기능 장애 위험성

  • 감염위험성

  • 피부손상 위험성 (P 602)

  • 조직관류 변화


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(7) 자가간호

  • 입원기간: 4~5일, 재활센터, 장기의료기관

  • 독립적으로 침상에서 이동하며 편평한 바닥면에서 500m 정도의 거리를 혼자 걸을수 있고 안전하게 계단을 오를 수 있으면 집으로 퇴원가능

  • 외과적 접근(전측면, 또는 후측면)에따른 탈구를 피하기 위해 고관절 주의사항 이해

  • 보행기나 목발, 목욕용 장비와 같은 보조기구 사용법

  • 수술후 4~6주 이내에 근육강도가 증가 보행기에서 목발이나 지팡이로 발전

  • 비시멘트영 보철 대상자는 6주동안 제한된 체중부하 이후 6주동안 목발 사용하는 WBAT 시행

  • 6~8주 이내에 운전

  • 물건을 들어올리며 몸을 굽히는데는 3개월정도 걸림

  • 규칙적인 식사, 장 배설 상태 사정

  • 항응고제, 처방된 약물 이해


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4) 전슬관절 치환술

(1) 슬관절의 골관절염의 보존적 치료

체중감소, 활동의 변화, 보조기구 사용, 진통제와 항염제 사용

얼음이나 열 적용

(2) 적용

보존적 중재로 증상이 조절되지 않을 경우

골절재술: 내측구획을 닳게 만드는 외반슬 변형을 교정함으로써 슬관절 골관절염의 통증을 경감시킨다.

슬관절유합: 관절 치환술이 적합하지 않은 젊고 활동적인 대상자에게 시행

슬관절 성형술: 관절염이 있는 관절의 표면을 금속과 폴리에틸렌 보철 내용물로 바꾸는 방법

(3) 금기

체중이 91kg이상 나가거나 매우 활동적인 65세이상

당뇨병, 말초혈관 질환: 감염을 증가시키고 상처치유 지연


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(4) 외과적 시술

대퇴내용물, 경골판, 슬개골 단추(그림 26-6, P 606)

슬개골 위 10~13cm 에서 아래로 5~8cm 까지 절개

수술후 상처배액관을 삽입하고 큰 압박 드레싱을 적용하고 절대부위를 닫는다.

(5) 합병증

감염

정맥성 혈전색전증

슬개골 아탈구나 탈구

상처치유지연

(6) 간호 (P 606)

슬관절 운동: 물리치료, CPM

ROM과 강화운동: 기능적 회복에 중요, 발목 펌프(하지 혈전예방), 다리를 쭉 뻗어 올리는 근육강화 운동


Osteoporosis

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대사성 골장애/ 골다공증(Osteoporosis)

  • 뼈의 약화와 골조직의 손상 및 골질량의 저하가 특징적인 전신성 골격 장애

  • 취약골절: 관골, 척추, 요골(Colles 골절)

  • 골감소증(Osteopenia): 사람의 성과 연령에 비해 저하된 골밀도(Bone Mineral Density; BMD)를 나타냄

  • 연령이 증가할 수록 심해짐

    WHO 골다공증의 정의 범주>

  • 정상- 젊은 성인의 평균치보다 표준편차가 1 적은 BMD 또는 BMC(Bone Mineral Content) 값 (그림 26- 8, P 608)

  • 저골질량(골감소증)- 젊은 성인의 평균치보다 표준편차가 1.0 에서 2.5 적은 BMD 또는 BMC 값

  • 골다공증- 젊은 성인의 평균치보다 표준편차가 2.5 이상 적은 BMD 또는 BMC 값

  • 심각한 골다공증- 젊은 성인의 평균치보다 표준편차가 2.5 이상 적은 BMD 또는 BMC 값 또는 하나 이상의 취약골절이 존재


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원인과 위험요인

폐경기 동안 에스트로겐 소실로 인해 골소실

난소가 기능을 멈춘 여성도 골 소실 빠르게 진행

60~80% 유전

다른 요인(Box 26-1, P609)

의학적 문제: 갑상선 중독증, 부갑성선 기능항진증, 신경성 식욕부진, 쿠싱징후군

약물의 장기간 사용: 갑상선 호르몬, 항응고제, furosemide, corticosteroids

임상증상

척추의압박골절 후 진단된다

1) 척추압박골절: 움직일 때 악화되고 휴식으로 완화되는 심한 요통이 갑작스럽게 발현, 일반 X-선으로 우연히 발견, 진행성 척추변형은 신장을 줄어들게 하고 점진적인 척추후만증을 야기한다.(그림 26-10, P610). 하부늑골은 장골능에 의지하며 내장에 가해지는 압력은 복부정체와 고창을 유발, 또한 폐확장이 억제되어 호흡곤란 유발


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2) 하악 골소실: 얼굴외양 변화, 치아손실, 의치의 부정교합

3) 손목골절: 폐경후 여성에서 발생

검사>

  • 황금 표준은 full-table DXA, (그림 26-11. 이중에너지 흡수촬영), 몇분정도 소요, 측정부위- 척추와 고관절

  • 말포농도계: 발뒤꿈치나 손가락과 같은 말초부위의 BMD 측정, full table DXA 보다 더 작고 덜 비싸고 , 방사선 노출이 없다.

  • 속발성 골다공증이나 대사성 골질환 감별: 혈액검사, 칼슘과 다경로 선별검사, 혈청 Alkalin phosphatase, 혈청 25-hydroxyvitamin D, 부갑상선 호르몬, 이온화된 칼슘, 소변과 혈중의 protein electrophoresis , 갑상선 기능, 소변의 콜라겐 교차검사


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BMD 검사 적용대상>

  • 골다공증의 위험요인을 하나 이상 가진 65세 이하의 모든 폐경후 여성(폐경기 제외)

  • 추가적인 위험요인에 상관없이 모든 65세 이상의 여성노인

  • 골절이 있는 폐경 후 여성(진단을 확인하고 질환의 심각성을 결정하기 위해)

  • BMD 검사가 치료를 용이하게 한다면 골다공증의 치료를고려하고 있는 여성

  • 오래기간 동안 호르몬 대체요법을 받아온 여성


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결과관리

내과적 관리

목표: 골소실과 취약골절을 예방하는 것, 적절한 칼슘과 비타민 D를 섭취하고 골소실을 막기위한 체중부하 운동을 처방한다. 폐경후 여성을 위해 에스트로겐 대체요법, 금연, 금주

1) 골질량 소실 예방

(1) 칼슘과 비타민 D의 적절한 섭취:

칼슘- 유제품, 칼슘보충제(흡수를 돕기 위해 음식과 함께 복용)

비타민 D- 칼슘 흡수와 뼈의 대사기전에 주요역할, 햇빛으로 피부에서 만들어지거나(하루 평균 손, 얼굴, 팔, 다리를 15분 정도 햇빛에 노출시키면 충족) 음식, 주로 비타민 D 강화우유로 섭취, 비타민 D보충(400~800iu/일)

(2) 규칙적인 체중부하 운동: 걷기와 뛰기 등 체중부하 운동

최소한 30분 정도의 신체활동, 걷기, 하이킹, 정원일, 자전거 타기, 가정일 또는 마당일

(3) 담배와 알코올 섭취제한


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(3) 담배와 알코올 섭취제한

2) 에스트로겐 대체요법과 골 재흡수의 예방

약물(표 26-4, P613)

칼슘, 비타민D, 신체적 활동, 금연, 금주

골절 예방

3) 골절후 치유 증진

(1) 통증: ABR 5~7일, 5~7일 부터 활동 점차로 증가시킴, 1~2주정도 비마약성 진통제 투여, NASIDs 투여, 코르셋 적용, 만성요통은 ROM 운동, 사지의 가벼운 저항운동과 물리치료, 열이나 얼음, 초음파, TENS 사용

(2) 움직임과 강도회복: 스트레칭과 강화 운동, 수중에어로빅은은 체중부하운동하기전이나 치료초기에 시작

(3) 치유증진: 좋은 영양상태 유지, 적절한 칼슘과 비타민 D 섭취, 노인대상자 적절한 단백질 식이 제공

(4) 이후 골절의 예방: 골다공증의 에방을 위한 약물과 치료지속


Paget s disease

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페이젯병(Paget`s disease)

  • 비정상적이고 가속화된 뼈의 흡수와 형성이 특징인 특발성 골질환

  • 정상적인 뼈가 골절되기 쉬운 비정상적이고 구조적으로 약한 뼈로 대체된다.

  • 대퇴, 경골, 하부척추, 골반, 두개골의 통증성 변형을 유발

  • 바이러스가 원인: Measles Virus, Respiratory syncytial virus(RSV), canine distemper viruses 관련 있음

    검사>

  • X-선: 특징적 변화 뼈의 확장과 밀도가 증가됨

  • 10~20% 무증상

  • 골스캔: 요중 hydroxyprolin 과 혈청 alkaline phosphoatase 증가


Paget s disease1

P

페이젯병(Paget`s disease)

증상>

깊이 쑤시는듯한 뼈의 통증, 술통형 가슴, 경골 또는 대퇴골의 구부러짐, 척추후만증과 같은 골격의 변형, 피부온도의 변화, 뼈의 병리적 골절, 신경압박과 관련된 증상, 손상된 뼈가 뇌신경을 눌러서 현기증과 이명을 동반한 청력소실, 실명 중에서 하나 이상 나탄난다. 류마티성 관절염, 강직성 척추염, 통풍은 흔히 페이젯병과 관련 있다.

치료>

Ibuprofen 같은 NSAIDs, COX-2 억제제

열치료, 마사지, 보조기: 통증 완화

Aredia, fosamax, Actonil, potent bisophosphonates


Psteomalacia

P

골연화증(Psteomalacia)

비타민 D 결핍으로 인해 칼슘과 인의 균형이 깨짐으로써 뼈가 비정상적으로 연화되는 질환

광범위한 탈석회화와 특히 척추, 골반, 하지에서 발생

뼈가 연화됨에 따라 구부러지고 편평해진다.

체중부하를 받는 뼈의 변형이 뚜렷해지고 병리적 골절 발생

주로 여성에서 발생

원인>

  • 비타민 D 결핍

  • 만성적인 항응고제의 사용

  • 엄격한 체식주의

  • 과다한 지방식이

  • 신장의 골이영양증

  • 갑상선 과당항진 유도성 골감소증

  • 섬유성 이형성


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임상증상>

  • 심한 피로, 권태, 산발적이고 전신적인 압통으로 수반되는 뼈의 통증

  • 근육허약: 심각한 경우

    검사>

  • 혈청 칼슘과 인수치가 감소하고 alkaline phosphate 약간 상승

  • 방사선 검사: 골 소실, 전반적인 탈칼슘화 , 가성골절(Milkman 증후군)과 낭포 형성이 흔하다.

  • 골생검

    결과관리>

  • 매일 저용양의 비타민 D 투여

  • 단백질, 캴슘, 인 섭취


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통풍과 통풍성 관절염

통풍은 퓨린(단백질)의 대사기전이 변화되고 요산이 과잉축적되는 대사성 골질환

원발성: 유전에 의한 퓨린 대사기전의 결함으로 신장에서 분비가 증가 또는 감소된다. 85%, 그 중 95% 는 남자, 주로 30대와 40대에서 일어난다.

속발성: 조혈기관 장애(다발성 골수종, 다혈구혈증, 백혈병) 또는 신장 질환 후에 후천적으로 발생, 화학치료나 방산선치료로 대량의 세포 파괴시에 발생, 약물(아스피린, 티아지드, 수은성 이뇨제, 일부 항결핵약물), 알코올 중독과 기아는 유산산증과 케톤증을 일으켜 신장에서의 배설이 감소됨으로써 혈청 요산염 수치가 증가된다.이뇨제와 levodoapa, 니코틴산, 저용량의 salicylates 의 장기간 사용은 요산의 배설을 감소시켜 통풍을 촉진한다.


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결과 관리

1) 급성발생 관리

  • Colchicine, NSAIDs 투여(인도메타신): 통증, 염증 감소

  • Colchicine-활액으로의 백혈구 이동을 감소시킴

  • 초기용량 0.6~1.0mg, 통증이 경감되거나 독성이 발현될 때까지 시간당 0.5mg까지 투여

  • 중독징후: 오심, 구토, 설사

  • 염증: 얼음 적용, 통증 완화

  • Allopurino: 요산합성 차단

  • Probenecid:요산침전물의 재흡수

    와 요산배설 촉진

  • 다량의 수분섭취(2~3L/일): 배설촉진

  • 체중감소


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척추기형

1. 척추 측만증(Scoliosis)

  • 척추(경추, 흉추, 흉요추, 요추)가 측면으로 만곡되어 있는것

  • 특발성 측만증(Idiopathic scoliosis): 가장흔한 형태, 성장어린이에서 나타남, 1% 이하

  • 만곡이 40~45도 보다 크면 골격이 성숙한 후에도 만곡이 잔향될 수 있으며 과다한 만곡은 신속한 의학적 관리를 요하는 심폐 문제와 통증을 초래할 수 있다.

    20도 이하 만곡: 치료 필요 없음

    45도 이상 만곡: 골격적으로 미성숙한 대상자 외과적 중재

    20~40도 사이 만곡: 보조기 착용


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원인> 선천적, 신경근육

  • 척추의 일부가 형성되지 않거나, 척추간에 정상적으로 분리 되지 않은 것으로 인해 척주의 척추분절이 정상적으로 형성되지 않아 발생

  • 뇌성마비, 척수공동증, 소아마비, 척수수막류, 척주근육위축, 척수종양, 외상, 근이영양증 등의 신경근육 상태

    임상증상>

    등, 어깨, 팔꿈치, 장골능 높이 다르다

    직립자세에서 후전면과 측면 방사선 촬영: 10도이상의 만곡

    결과관리>

  • 비외과적으로 관찰, 보조기, 운동요법

  • 외과적치료: 보존적 치료가 실패했을 때

    수술 후 합병증: 신경학적 문제, 감염, 호흡기 문제, 척수액 누수, 정맥염, 과다한 혈액손실, 이식문제, 가성관절증, 마비와 사망(가장 심각함)

    수술 후 간호> P 620


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척추후만증

척추전만증

골수염

패혈성 관절염 (P622)

악성골종양

Morton 신경종

망치발가락


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