Villes Africaines et SIDA

1. Villes Africaines et SIDA des épidémies très hétérogènes Semaine de la Ville Forum « Démographie des Villes du Sud » Tours – 11 mars 2005

2. Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations ONUSIDA à fin 2004 Europe occidentale et centrale 610 000 [480 000 – 760 000] Europe orientale & Asie centrale 1,4 million [920 000 – 2,1 millions] Amérique du Nord 1,0 million [540 000 – 1,6 million] Asie de l’Est 1,1 million [560 000 – 1,8 million] Afrique du Nord & Moyen-Orient 540 000 [230 000 – 1,5 million] Caraïbes 440 000 [270 000 – 780 000] Asie du Sud & du Sud-Est 7,1 millions [4,4 – 10,6 millions] Afrique subsaharienne 25,4 millions [23,4 – 28,4 millions] Amérique latine 1,7 million [1,3– 2,2 millions] Océanie 35 000 [25 000 – 48 000] Total 39,4 millions [35,9 – 44,3] Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

3. Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

4. Principale source de donnéespour ces estimations. • Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) • Surveillance sentinelle des femmes enceintes en cliniques prénatales (CPN). • Hypothèse sous-jacente : • Les femmes enceintes en CPN sont représentatives de la population générale. • Étendue du système sentinelle : • Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43 pays qui composent l’Afrique Sub-Saharienne. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

5. À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses estimations. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

6. Prévalence en Cliniques Prénatales (CPN) /Estimations ONUSIDA Estimations fin 2003 Prévalence en CPN dans les principales villes 2001-2002 Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003. Source : UNAIDS/WHO Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

7. Des différentiels à différents niveaux • International : • Les différences de niveaux entre pays se retrouvent dans les villes. • National : • Différentiel urbain / rural • Différentiel entre plusieurs villes d’un même pays • Intra-urbain : • Variations très importantes d’un quartier à un autre. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

8. Différentiel intra-urbain :l’exemple de Kigali • Gradient de prévalence croissante du centre vers la périphérie. • Les quartiers les plus pauvres sont les plus touchés. • Épidémie du VIH très liée au tissu urbain. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

9. Différentiel urbain / rural : • Déterminants spécifiques à la ville : • Opportunités sexuelles • Prostitution • Migrations • Toxicomanie (en particulier en Asie) • Pauvreté exacerbée en ville car nécessité monétaire plus importante • Diffusion de l’épidémie des villes vers la campagne. • Différentiels encore mal connus du fait des problèmes de mesures (cf. le cas du Burkina Faso) Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

10. ONUSIDA revoit ses estimations. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

11. Continuité du suivi sentinelle Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

12. Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totale Population générale adulte Femmes 15-49 ans Sexuellement actives Stériles Enceintes Utilisent une contraception suivies en CPN Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

13. Prévalence selon l’âge Sous-estimation Sur-estimation Sous-estimation Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

14. L’arrivée d’enquêtes nationales en population générale questionne les estimations. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

15. Localisation des sites sentinelles et représentativité Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

16. Déterminants des niveaux des épidémies • À l’échelle individuelle : • Transmission essentiellement sexuelle • Facteurs socio-comportementaux : • Nombre de partenaires sexuels • Utilisation des préservatif • Fréquentation des prostituées • Âge au 1er rapport sexuel • Différence d’âges avec le partenaire • Co-facteurs de la transmission du VIH : • Essentiellement autre IST préalable (HSV-2, Syphilis, Chlamydia, Gonorrhée…) • Circoncision masculine Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

17. Déterminants des niveaux des épidémies • En population générale : • De nombreux modèles épidémiques accordent une place prépondérante aux facteurs comportementaux : • Étude multi-sites : • Étude sur quatre villes : • Forte prévalence : Kisumu (Kenya) et Ndola (Zambie) • Faible prévalence : Cotonou (Bénin) et Yaoudé (Cameroun) • Seuls la prévalence de HSV-2 et de la circoncision sont significativement différents selon le niveau de l’épidémie (forte ou faible prévalence). • Les facteurs socio comportementaux ne peuvent expliquer les différences de prévalence. • Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants. • Les mécanismes induisant une hausse ou une baisse de l’épidémie sont encore mal connus. • Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

18. Des dynamiques différentesà différents stades • Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels. • Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourd’hui. • Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

19. Impact sur la mortalité Espérance de vie à la naissance avec et sans sida en 2002 Source : US Census Bureau Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

20. Impact sur les structures par âge et sexe Afrique du Sud 2002, 2010 et 2020 Source : US Census Bureau Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

21. Impact sur la croissance Populations Taux d’accroissement annuel Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

22. Impact sur la fécondité • Facteurs de décroissance : • Baisse de fécondité due au VIH lui-même • Augmentation de la stérilité due aux autres IST • Séropositivité des hommes et leur mortalité • Réduction de la fréquence des rapports sexuels des malades • Augmentation des avortements spontanés • Augmentation des désordres menstruels • Augmentation des divorces et des séparations • Réduction du nombre de partenaires • Utilisation du préservatif • Diminution du désir d’enfants (peur) • Facteurs de croissance : • Traitements des autres IST • Réduction de l’allaitement maternel • Réduction de l’abstinence post-partum • Augmentation de la mortalité infanto-juvénile • Augmentation du désir d’enfants (remplacement) Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

23. Un enjeu majeur actuellement :la diffusion en masse des Antirétroviraux (ARV) • OMS « projet 3 by 5 » : • Objectif de 3 millions de personnes sous traitement d’ici fin 2005 • Les villes sont en première ligne : • Accessibilité des infrastructures de santé • Projets préexistants • La prévention primaire, pour être efficace, doit être accompagnée des préventions secondaires et tertiares. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

24. Préventions primaire, secondaireet tertiaire • Prévention primaire : • Éviter les nouvelles contaminations. • Mesurée par l’incidence. • Prévention secondaire : • Éviter que la maladie n’évolue. • Mesurée par la mortalité liée au sida. • Prévention tertiaire : • Améliorer la qualité de vie (exemple : les discriminations). • Mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

25. Impact des ARV • Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte  baisse de l’incidence. • Baisse de la mortalité  Augmentation de la prévalence  Augmentation des nouvelles contaminations. • A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections. • À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de l’épidémie ? (50% ? 75% ?) Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

26. Des effets complexes • Pour mettre en place une distribution massive des ARV : • Développement des infrastructures de santé  bénéfice pour de nombreux autres pathologies. • Développement du dépistage anonyme et gratuit, lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs. • En retour, si soin disponible, intérêt pour les populations de se faire dépister. • En revanche, si on considère que l’on peut se faire soigner, risque de comportements non préventifs. • Soins  Sida plus visible  baisse des discriminations. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

27. Prévention de la TransmissionMère-Enfant (PTME) • La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : • Baisse de la contamination materno-infantile. • Intégration du dépistage dans les structures de soins prénataux. • Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur compagnon. • Counseling et prévention primaire. • Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. • Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants pour d’autres pathologies. • La PTME doit s’accompagner ensuite d’une prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins » Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005

28. Conclusion • L’Afrique Sub-saharienne présente une variété d’épidémies complexe. • On se rend compte aujourd’hui que la pandémie est moins bien connue qu’on ne le pensait. • Enjeux de recherche : • Amélioration de la mesure des niveaux et tendances de l’épidémie. • Analyser les déterminants en tenant compte des échelles (individus, groupes, pays) et de la dynamique (démarrage, expansion, maintien). • Estimer les impacts des programmes d’actions (dépistage, ARV, PTME, Counseling…) et déterminer les seuils d’efficacité. Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005