Traumatisch Hersenletsel bij kinderen en jongeren
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 71

HEJ, Nationale Stuurgroep Hersenletsel en Jeugd PowerPoint PPT Presentation


  • 89 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Traumatisch Hersenletsel bij kinderen en jongeren Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht 18 Mei 2011 Eric Hermans.

Download Presentation

HEJ, Nationale Stuurgroep Hersenletsel en Jeugd

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Traumatisch Hersenletsel bij kinderen en jongeren HuisartsgeneeskundeUniversiteit Maastricht18 Mei 2011Eric Hermans


E. Hermans PhDSenior Onderzoeker / Zorgontwikkelaar bij Vilans, kennisinstituut langdurende zorg (Utrecht)Lid van- IPBIS / International Pediatric Brain Injury Society (director)- EBIS / European Brain Injury Society- AMN / Academy for Multidisciplinary Neurotraumatology

HEJ, Nationale Stuurgroep Hersenletsel en Jeugd


www.vilans.nl

OPBOUW PRESENTATIE

  • Cijfers en feiten

  • Situatie in Nederland

  • Noodzaak van signalering


www.vilans.nl

1. CIJFERS EN FEITEN


www.vilans.nl

  • Traumatisch hersenletsel:

  • Niet tijdens of vanwege de geboorte ontstaan

  • t.g.v. extern geweld tegen het hoofd

  • Kan leiden tot niet-aangeboren hersenletsel (NAH):

  • Breuk in de levenslijn: herinnering aan periode

  • voor het trauma

  • Blijvend aangewezen zijn op de hulpverlening

AFBAKENING


www.vilans.nl

Onderzoek AZM 1997:

Over heel 1997: 1933 pp met schedel/hersenletsel

Schedelletsel: 1440

Hersenletsel: 493 (26%)

Gem leeftijd: 30 (range: 0-97)

M 67% V33%

(Meerhoff et al. NTVG 2000;144 (40):1915-8)

INCIDENTIE TRAUMATISCH HL


www.vilans.nl

Resultaten onderzoek AZM (1997) geëxtrapoleerd

naar heel Nederland:

16.000 kinderen/ jongeren/ jong volwassenen

(0-24) alleen al in ziekenhuizen.

Op elk bekend HL staan 3 á 5 onbekende

(Gordon & Brown, 2008)

INCIDENTIE TRAUMATISCH HL


www.vilans.nl

VOORNAAMSTE OORZAKEN


www.vilans.nl

Op elk bekend HL staan 3 á 5 onbekende

(Gordon & Brown, 2008)

INCIDENTIE TRAUMATISCH HL


www.vilans.nl

Ook wel: E-M-V score

Meet de beste oogopenings- (Eye), bewegings- (Movement)

en verbale (Verbal) respons

Minimale score: 3

Maximale score: 15 (niet noodzakelijkerwijs normaal)

3-8: ernstig

9-12: matig

13-15: licht

AZM onderzoek nam score 15 mee indien ook bewustzijns-

of geheugenverlies (ongeacht de duur)

GLASGOW COMA SCALE


Glasgow Coma Scale (GCS-EMV)


Paediatric Coma Scale (pEMV)


www.vilans.nl

  • *Korte- en lange termijngevolgen op gebied

  • van cognitie, gedrag, sociaal-emotioneel

  • functioneren, taal en communicatie

  • Gevolgen vaak niet onderkend. Kunnen

  • leiden tot sociaal falen en ontwrichting van

  • gezinnen

  • * Vroegtijdige onderkenning leidt tot beter

  • resultaat dan passief afwachten, en beperkt

  • de gevolgen

WAAROM AANDACHT NODIG?


www.vilans.nl

Mild traumatic brain injury is a silent epidemic

and one of the most important public health

issues of our time.

CDC Report 2010

(Centers for Disease Controle and Injury Prevention)

www.cdc.gov.traumaticbraininjury/tbi_ed.html

WAAROM AANDACHT NODIG?


www.vilans.nl

WAAROM AANDACHT NODIG?

Traumatisch hersenletsel is de

voornaamste oorzaak van morbiditeit en

mortaliteit onder kinderen, jongeren en

jonge volwassenen

www.who.int


www.vilans.nl

  • Kinderen kunnen restloos hersteld lijken,

  • maar gevolgen kunnen zich nog jaren na

  • het letsel manifesteren, i.v.m. de

  • ontwikkeling van het brein (vooral gedrag,

  • cognitie, emotie)

  • O.m. Savage RC et al 2001, Ewing-Cobbs L. et al 2006,

VALKUIL


www.vilans.nl

ErnstAantalGevolgen

Ernstig5% (800)90% (700)

Matig5% (800) 30% (250)

Licht90% (14.400)10% (1400)

(Bron: Ontario Neurotrauma Foundation www.onf.org )

Totaal: 2.350 kinderen/jongeren p.j. met

“onzichtbare” gevolgen (tijdelijk/blijvend NAH)

GEVOLGEN NAAR ERNST


www.vilans.nl

  • Kennard principe is onjuist

  • Twee groepen die in het ziekenhuis werden opgenomen:

  • - 3-7 jaar

  • 8-12 jaar

  • Cognitieve uitkomsten na 2,5 jaar significant slechter voor

  • de eerste groep voor zover matig/ernstig letsel.

  • Geen verschil tussen leeftijdsgroepen mbt licht letsel

  • (Anderson et al 2005)

JONGE LEEFTIJD:SLECHTERE OUTCOME


www.vilans.nl

Twee groepen:

6-12 jaar

13-20 jaar

(gematcht naar ernst van het letsel)

Jongere groep had in jonge volwassenheid

significant slechtere uitkomsten, op

concentratie,informatieverwerking en sociale integratie

(Donders & Warschausky 2007)

JONGE LEEFTIJD: SLECHTERE OUTCOME


www.vilans.nl

  • Langdurige follow-up van kinderen uit een geboortecohort met

  • licht NAH opgelopen < 5e levensjaar

  • Twee groepen:

  • - ter observatie opgenomen in het ziekenhuis.

  • alleen gezien door huisarts of op SEH

  • (en controlegroep)

  • -Eerste groep had in leeftijdsfase van 7-13 jaar significant vaker

  • gedragsproblematiek (OR=6.2), aandachts- en

  • concentratieproblemen (OR= 4.2), stemmingsproblemen (OR=3.1) in

  • vergelijking met controlegroep

  • -Problemen namen toe met vorderen van de leeftijd

  • (McKinlay et al, 2009)

Licht en Licht niet hetzelfde


www.vilans.nl

Geen coma78%

<15 min71%

15-60 min25%

1-24 uur44%

1-7 dagen33%

1-4 weken0%

>4 weken0%

(Ruijs et al 1990; dissertatie)

Gedrag- / schoolproblemen absent na 2 jaar


www.vilans.nl

Ouders van kinderen met TBI:

Hogere stress bij ouder voorspelt meer gedrag-

problemen bij het kind. Meer gedragproblemen

voorspellen slechter functioneren van het gezin

(Taylor et al 2001)

Herstel vaardigheden het grootst onder kinderen

uit gezinnen met lagere stressniveau’s

(Taylor et al 2002)

OOK GEZINNEN ONDERVINDEN GEVOLGEN


www.vilans.nl

  • Behoefte aan informatie

  • Schuldgevoelens

  • Hoe moet dat in de toekomst?

  • Schoolproblemen

  • Strak houden of juist niet?

  • (Savage et al 2005)

OOK GEZINNEN ONDERVINDEN GEVOLGEN


www.vilans.nl

Meer negatieve relaties tussen broertjes en zusjes

van kind met hersenletsel dan in controlegroep van

kinderen met orthopedisch letsel

Gedragsproblemen van kinderen met hersenletsel

voorspellen gedragsproblemen en onderlinge

relatieproblemen van broertjes en zusjes

(Swift et al 2003)

BROERTJES/ ZUSJES


Traumatic brain injury without intervention

  • Bond Chapman, 2006

Normal Development

Performance

Brain Injury

Growing Up


www.vilans.nl

2. NEDERLANDSE

SITUATIE


www.vilans.nl

WERKMODEL


www.vilans.nl

  • Helft ziekenhuizen heeft geen assessment

  • protocol

  • Geen follow-up criteria

  • Specialisten missen checklist waar ze bij follow-up op

  • moeten letten

  • “Licht” hersenletsel wordt zelden opgevolgd

  • Slechte doorverwijzing: specialisten hebben geen “hoge

  • pet” op van lange termijnzorg

  • Hermans et al. “Kopzorg over de nazorg” Medisch Contact 2006

ONDERZOEK IN 18 ZIEKENHUIZEN


www.vilans.nl

In opdracht van ZonMw en Hersenstichting Nederland

Enquete onder alle leden van de Vereniging

Gehandicaptenzorg Nederland (N=120)

- We vonden 88 gezinnen die ondersteuning

ontvingen wegens een kind met NAH.

- Ondersteuningsaanbod niet NAH-specifiek

Hermans E. Eindrapportage Ondersteuning van gezinnen met een kind met NAH;

een inventarisatie van bestaande praktijken. Vilans 2009

ONDERZOEK GEZINSONDERSTEUNING


www.vilans.nl

In opdracht van ZonMw en Hersenstichting Nederland

Enquete onder mytyl- en tyltyscholen

We vonden 208 leerlingen met

geidentificeerd NAH

Slechts zeer beperkt aantal scholen had de juiste

expertise in huis

Hermans E. Eindrapportage onderwijs aan leerlingen met NAH; een

Inventarisatie van bestaande praktijken. Vilans, Utrecht 2010

ONDERZOEK ONDERWIJS


www.vilans.nl

Slechts 300 kinderen komen jaarlijks in de

revalidatie terecht wegens NAH

Vrijwel uitsluitend kinderen/jongeren met

ernstig hersenletsel en ernstige uiterlijk

zichtbare problemen

(Hermans et al. “Het moet beter, het kan beter”, NIZW 2004)

ONDERZOEK IN REVALIDATIE


www.vilans.nl

Problemen gerapporteerd door ouders:

Lichamelijke problemen49%

Cognitieve problemen76%

Gedragsproblemen52%

Participatieproblemen36%

68% had problemen op meer dan één gebied

(Hermans et al. “Lange termijnproblemen volgend op revalidatie onder

kinderen en jongeren met NAH en hun gezinnen” . Tijdschrift voor

Revalidatiegeneeskunde 2011)

ONDERZOEK KINDEREN 3 JAAR NA REVALIDATIE


ONVERVULDE BEHOEFTEN GEZINNEN 3 JAAR NA REVALIDATIE

www.vilans.nl

(Para)medisch17 (52%)

Informatie15 (45%)

Gezinsondersteuning9 (27%)

Ondersteuning bij

terugkeer naar school12 (36%)

Geen12 (36%)

45% had behoeften op meer dan één gebied

Hermans et al. “Lange termijnproblemen volgend op revalidatie onder

kinderen en jongeren met NAH en hun gezinnen”

(Geaccepteerd voor publicatie)


INFORMATIE

www.vilans.nl

  • Gebrek aan informatie waar we hulp konden vinden voor

  • specifieke problemen. We hebben dat helemaal zelf moeten

  • uitzoeken. “Gedurende de ziekenhuisopname waren we .

  • omringd door hulp. Toen hij een paar maanden thuis was,

  • was er niemand meer”

  • Gebrek aan informatie over wat we kunnen verwachten in de

  • toekomst of informatie die gegeven wordt op de verkeerde tijd.

  • “ Ze hebben ons wel verteld welke problemen we op de lange

  • termijn mogelijk zouden kunnen tegenkomen, maar je hoort

  • het niet echt. We waren blij dat we hem eindelijk mee naar

  • huis konden nemen”


GEZINSONDERSTEUNING

www.vilans.nl

- Woede uitbarstingen/ gedragsproblemen die leiden tot ruzies met

Broertjes, zusjes en ouders: behoefte aan ordelijk gezinsleven

- Alle aaandacht gaat nu naar het kind met NAH. Andere kinderen

voelen zich achtergesteld

- Behoefte aan iemand die educatie kan geven wat NAH is en hoe

ermee om te gaan: “Onze zoon was altijd een goede leerling,

maar nu niet meer. Toch verwacht mijn man dat nog steeds van hem.

Dat is zo zielig. Hij wil graag aan die verwachting voldoen, maar hij

kán het gewoon niet”

- Hulp bij het opbouwen van sociaal netwerk. Niet alleen vrienden

haken af, ook contact met broertjes en zusjes wordt minder.


TERUGKEER NAAR SCHOOL

www.vilans.nl

Gebrek aan informatie: ziekenhuizen informeren scholen niet over kinderen die

NAH hebben, vooral bij lichtere gevallen van NAH

Gebrek aan kennis bij scholen: “Ze loopt en praat weer zoals vroeger, dus ik zie

geen noodzaak voor speciale voorzieningen”

Hulp bij het treffen van speciale voorzieningen: dit kost teveel tijd en moeite

of wordt helemaal niet gedaan

Kennis wordt niet gedeeld op scholen: alles ging goed totdat hij naar een andere

klas ging. Zijn nieuwe leraar bleek niks te weten van zijn NAH en zijn

problemen! Dus konden we weer van voor af aan beginnen”


GEBRUIK VAN ZORG

www.vilans.nl

In Nederland niet onderzocht

Zorggebruik van kinderen en gezinnen is laag in eerste

jaar na het hersenletsel

(Petersen et al 2006)

“Unmet needs” grootst onder de kinderen met de

lichtste letsels

(Greenspan & MacKenzie 2000)


www.vilans.nl

-Nederland is er niet klaar voor

-We missen grote aantallen

-Hiaten bij alle ketenparticipanten

-Gezinszorg en onderwijs onvoldoende

Specifiek

-Belangrijke taak voor de huisarts in de

signalering

CONCLUSIES


www.vilans.nl

3. NOODZAAK VAN

SIGNALERING


www.vilans.nl

Gewoon op school

Random sample van 137 schoolkinderen (12-19) die zichzelf

Beschouwden als “normaal” / zonder beperkingen: 10% at risk

voor NAH op de Brain Injury Screening Questionnaire (Cantor

et al 2004)

Conservatieve schatting van 130.000 kinderen met Special

Education Needs (SPED) in de USA. Contrasteert met 23.500 die

SPED ontvingen (Glang et al 2004)

Maar ook bij: justitie, jeugdzorg, UWV, ed

WAAR ZIJN ZE DAN?


www.vilans.nl

Redenen:

-gebrek aan kennis dat trauma kan leiden tot NAH

-of dat gevolgen zich nog jaren later kunnen manifesteren

-er gaat geen informatie naar school

-medische beeldvorming maakt licht letsel vaak niet

zichtbaar

-symptomen worden verward met andere beperkingen

WAAR ZIJN ZE DAN?


www.vilans.nl

  • Verkeerd gediagnosticeerd/ gelabeld: bv.

  • ADHD of leerstoornis (buiten medische setting)

  • ADHD symptomen werden vroeger gerelateerd

  • aan hersentrauma

  • -Leerstoornis is jarenlang gedefinieerd als

  • “minimal brain dysfunction”

  • Batshaw ML 2002, Blosser JL & DePompei R 2003, Ylvisaker M et al 2005

WAAR ZIJN ZE DAN?


www.vilans.nl

Hersenletsel: groot aantal cognitieve beperkingen:

Geheugen, taalbegrip, probleemoplossing, organiseren, informatie

Integreren, informatie generaliseren, oordelen, mentale flexibiliteit

ADHD: niet aan de orde. Problemen ontstaan door

cumulatieve impact van impulsiviteit en aandachtsgebrek

Leerstoornis: Informatieverwerking en –generaliseren

Batshaw ML 2002, Blosser JL & DePompei R 2003

VERSCHILLEN: COGNITIEF


www.vilans.nl

Hersenletsel: veel agressieve uitbarstingen

Effect gedragstherapie is beperkt vanwege hersenletsel en geheugenprobleem

ADHD: relatief weinig agressie

Gedragstherapie succesvol

Leerstoornissen: kan dwars en vijandig zijn

Gedragstherapie succesvol

Batshaw ML 2002, Blosser JL & DePompei R 2003

VERSCHILLEN: GEDRAG


www.vilans.nl

Hersenletsel: valt terug op pre-injury status

Ontkent beperkingen; geen inzicht

ADHD: mogelijk niet van beperkingen bewust,

tenzij deze worden uitgelegd

Merkt verandering op, bv. tengevolge van medicatie

Leerstoornissen: herkent beperkingen

Probeert vaak bewust te verbergen

Batshaw ML 2002, Blosser JL & DePompei R 2003

VERSCHILLEN: PROBLEEMINZICHT


www.vilans.nl

Alle kinderen die in ziekenhuis zijn geweest

Partners:

-Ziekenhuis (kinderneurologen, kinder-

artsen, SEH)

-Revalidatiecentrum

-Onderwijsveld

-Gezinsondersteuning

(Gedifferentieerde follow-up, afhankelijk van ernst letsel)

FOLLOW-UP: 2 REGIONALE PROJECTEN


www.vilans.nl

  • In risico-gevallen:

  • Bespreking in kleinschalig multidisciplinair

  • follow-up team

  • Basissamenstelling:

  • Revalidatiearts

  • Expert op integratie in gezin en samenleving

  • Expert op onderwijsintegratie

  • Neuropsycholoog

  • (Kinderneurologische expertise op de achterhand)

FOLLOW-UP: VORM


www.vilans.nl

-19 items (10 cognitief; 9 emotie en gedrag) waarop gelet moet

Worden

-Expert gevalideerd

-Géén diagnostisch instrument

-Invullen bij verdenking NAH op grond van neurotrauma in

verleden of ziekte waarbij hersenen betrokken waren

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

  • Per item 4 antwoordcategorieën:

  • - Weet niet of symptoom aanwezig is

  • Symptoom niet aanwezig

  • Symptoom aanwezig, interfereert niet met ontwikkeling kind

  • Symptoom aanwezig, interfereert met ontwikkeling kind

  • Rasquin, Ritzen, Winkens en van Heugten. Vilans 2008

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

3 of meer items in antwoordcategorie 4: doorverwijzen

1 of 2 items in categorie 4: gerichte informatie en advies;

rekening houden met gesignaleerde problemen; doorverwijzen

als de problemen blijven voortbestaan

Er zijn wel problemen gesignaleerd, maar deze staan

de ontwikkeling (nog) niet in de weg: voorlichting en advies;

volgen en signaleren

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Bij ouders en leerkrachten van 42 kinderen met hersenletsel

Ouders in 15 min; range 5-60; 65% < 15 min

Leerkrachten in 13 min (range 5-20)

Ouders / leerkrachten: duidelijk, relevant, zinvol, herkenbaar

Interne consistentie redelijk tot goed. Cronbach’s Alpha:

0.68 (ouders) en 0.82 (leerkrachten)

Interrater reliability redelijk: r>0.66; geen significante verschillen

tussen ouders en leerkrachten

Hoge en significante correlaties met Child Behaviour Checklist

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om 2 dingen tegelijk te doen

Knutselen en luisteren

Luisteren en praten

Luisteren naar leraar en aantekeningen maken

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om aandacht ergens bij te houden

Kan aandacht niet bij spel houden; zit te “dromen”

Snel afgeleid door kinderen in de klas of door geluid van buiten

Moet steeds gestimuleerd worden om door te gaan met werken/ om

zich in te spannen

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite met flexibiliteit

Kan moeilijk draad weer oppakken wanneer hij / zij onderbroken wordt

Kan moeilijk switchen in taken; bv. plus- en min-sommen afwisselen

Blijven herhalen van activiteiten/ blijven “hangen” in een onderwerp /

steeds hetzelfde tekenen

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om informatie te verwerken

(in normaal tempo)

Veel tijd nodig om het aangebodene te begrijpen

Veel tijd tussen ontvangen v/d opdracht en de verwerking

Moeite met volgen ondertiteling film

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om nieuwe informatie te onthouden

Nieuwe info moet vaak herhaald worden om te beklijven

Kan direct na het verhaal de inhoud niet meer navertellen

Moeite met onthouden van meerdere opdrachten in één keer

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om informatie van langer geleden

te onthouden (vergeetachtig)

Kan na het weekend niet vertellen wat hij / zij gedaan heeft

Weet niet meer waar de vorige les over ging (biologie of geschiedenis)

Vergeet wekelijks terugkerende afspraken of activiteiten (pianoles, voetbal)

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite om zelf initiatief te nemen

Vraagt niet aan een ander kind om te spelen of samen een opdracht te maken

Stelt uit zichzelf nooit vragen

Begint uit zichzelf niet aan een activiteit (ook geen solo activiteit)

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite met plannen en organiseren

Kan moeilijk kiezen uit verschillende spellen

Moeite met plannen van taken (huiswerk)

Kan moeilijk de duur van een activiteit inschatten

Kan moeilijk kamer of bureau in orde houden; is vaak iets kwijt

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Moeite met begrijpen van gesproken of

geschreven taal

Gebruikt weinig taal; doet veel met gebaren

Kan moeilijk op juiste woorden komen; gebruikt woorden in verkeerde

betekenis

Moeite met onder woorden brengen van eigen gedachten

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Somber neerslachtig of depressief

Trekt zich terug in activiteit als duimzuigen; haar draaien

Toont weinig plezier

Vindt zichzelf waardeloos; negatief zelfbeeld

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Onverschillig, koel

Reageert niet op verdriet van ander kind

Reageert niet merkbaar op mee- of tegenvallers

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Angstgevoelens

Klampt zich vast aan volwassenen

Angst om nieuwe situaties uit te proberen; veel hulp vragend

Bang om alleen gelaten te worden

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Emotioneel, snel huilen

Huilt snel bij vallen of als iets niet lukt

Onvoorspelbare stemmingswisselingen: Jantje lacht en Jantje huilt

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Snel geirriteerd, prikkelbaar

Reageert snel en heftig met boze houding/ schelden/ slaan

Snel geirriteerd zonder bepaalde aanleiding

Niet met kritiek kunnen omgaan

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Verminderd inzicht in eigen functioneren

Over- of onderschat zichzelf

Kan eigen prestaties en gedrag niet goed beoordelen

Bang om te falen; geen nieuwe dingen proberen

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Snel vaak moe; hoofdpijn

Wordt moe in drukke omgeving of gaat dan hyperactief reageren; of trekt

Wit weg of rolt met de ogen

Wisselend presteren over de dag

Mentale inspanning, lezen PC gebruik leidt tot moeheid

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Op zichzelf gericht; weinig sociale kontakten

Trekt zich weinig aan van anderen, egocentrisch

Doet niet graag iets samen met anderen

Weinig vriendjes/ vriendinnetjes

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

Niet kunnen inschatten van sociale situaties

Kan gevolgen eigen handelen niet overzien

Onaangepast gedrag; grapjes maken op verkeerd moment, grappig bedoelde

opmerking verkeerd inschatten

Onvoldoende inzicht in sociale hiërarchie

Moeite met interpreteren emoties en gedrag van anderen

BRAIN INJURY ALERT


www.vilans.nl

  • Veronachtzaam hersenletsel bij kind nooit

  • Langdurige follow-up altijd nodig

  • Bij verdenking gevolgen: neuropsychologisch

  • onderzoek

  • Denk aan ondersteuning van de omgeving

  • Preventie is geen luxe

TAKE HOME MESSAGES


www.vilans.nl

No brain injury is too severe to despair of

nor to trivial to ignore

(Hippocrates)

[email protected]

www.vilans.nl


  • Login